葉遠(yuǎn)航　陳凱　張志雄　劉一貞　蘭炎根

【摘要】 目的：對(duì)比鼻內(nèi)鏡下改良三線減張法和改良中隔成形術(shù)在鼻中隔偏曲中的臨床療效。方法：選取2016年1月-2017年2月本科室收治的鼻中隔偏曲患者124例，按照就診的單雙號(hào)分為兩組，單數(shù)62例為減張法組（行改良三線減張法），雙數(shù)62例為成形術(shù)組（行改良中隔成形術(shù)）。對(duì)比兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及黏膜損傷情況；并比較兩組術(shù)后治療效果滿意度及發(fā)生中隔穿孔、鼻梁塌陷、拍擊樣中隔、中隔血腫等的并發(fā)癥總發(fā)生率。結(jié)果：減張法組手術(shù)時(shí)間、出血量均明顯少于成形術(shù)組（P<0.05），術(shù)后黏膜損傷率低于成形術(shù)組，但比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；減張法組的并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于成形術(shù)組（ 字2=3.916，P=0.048），臨床治療滿意度顯著高于成形術(shù)組，但比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=2.995，P=0.084）。結(jié)論：鼻內(nèi)鏡下改良三線減張法和改良中隔成形術(shù)對(duì)治療鼻中隔偏曲均表現(xiàn)出良好的臨床療效，但鼻內(nèi)鏡下改良三線減張法的治療效果更佳。

【關(guān)鍵詞】 改良三線減張法； 改良中隔成形術(shù)； 鼻中隔偏曲； 療效

Contrastive Analysis of Curative Effect of Modified Three-line Tension Reducing Method under Nasal Endoscope and Modified Septal-plasty in Deviation of Nasal Septum/YE Yuanhang，CHEN Kai，ZHANG Zhixiong，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（32）：130-133

【Abstract】 Objective：To compared the curative effect of modified three-line tension reducing method under nasal endoscope and modified septal-plasty in deviation of nasal septum.Method：124 cases of deviation of nasal septum were admitted in our hospital from January 2016 to February 2017 were selected，accordance to the single number，they were divided into two groups，62 cases of tension reducing group（modified three-line tension reducing method），and 62 cases of plasty group（modified septal-plasty）.The operation time，bleeding and mucosal injury during operation of two groups were compared，the postoperative satisfaction and the incidence of complications such as perforation of septum，collapse of nasal bridge，slap like septum and septal hematoma of two groups were compared.Result：The operation time and bleeding in tension reducing group were less than those of plasty group（P<0.05），the postoperative mucosal injury rate was lower than that of plasty group，the difference was not statistically significant（P>0.05）.The total incidence of complications in tension reducing group was significantly lower than that of plasty group（ 字2=3.916，P=0.048），the satisfaction was higher than that of plasty group，the difference was not statistically significant（ 字2=2.995，P=0.084）.Conclusion：Modified three-line tension reducing method under nasal endoscope and modified septal-plasty in treatment of deviation of nasal septum has favorable clinical effect，But modified three-line tension reducing method under nasal endoscope has a better therapeutic effect.

【Key words】 Modified three-line tension reducing method； Modified septal-plasty； Deviation of nasal septum； Curative effect

First-authors address：Meizhou Peoples Hospital，Meizhou 514031，Chinaendprint

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.32.033

鼻中隔偏曲疾病的臨床表現(xiàn)為鼻中隔向一側(cè)或兩側(cè)發(fā)生彎曲或局部突起，致使鼻竇及鼻腔生理功能障礙，且伴隨著鼻出血、鼻塞、頭痛等癥狀[1]。鼻中隔偏曲的病因主要有4個(gè)方面：（1）存在鼻外傷史。這種情況通常發(fā)生于幼童時(shí)期，由于年齡尚幼，鼻中隔的各部分組織還在生長(zhǎng)發(fā)育時(shí)期，因此鼻中隔偏曲疾病在幼童時(shí)期的癥狀并不突出。但隨著年齡的增長(zhǎng)，鼻中隔各部分組織發(fā)育完成，逐漸表現(xiàn)出鼻中隔偏曲癥狀。此外，若成人在遭受意外（如外物撞擊等）造成鼻外傷也有可能會(huì)發(fā)生鼻中隔偏曲，臨床上較為常見(jiàn)的就是鼻中隔軟骨段發(fā)生偏斜而形成歪鼻[2]。意外造成的鼻外傷，極易并發(fā)鼻中隔軟骨錯(cuò)位，更有甚者會(huì)造成鼻中隔軟骨發(fā)生骨折，此時(shí)若不及時(shí)到院治療，就會(huì)遺留鼻中隔偏曲，對(duì)患者生活造成嚴(yán)重影響[3-4]。（2）發(fā)育異常為主要病因。胚胎期的鼻中隔僅由幾塊軟骨構(gòu)成，鼻中隔在生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中，如果出現(xiàn)軟骨與骨之間、骨與骨之間發(fā)育不均衡，則極易發(fā)生鼻中隔偏曲；此外伴有腺樣體肥大患者會(huì)長(zhǎng)期用口呼吸，長(zhǎng)時(shí)間用嘴巴代替鼻子呼吸會(huì)出現(xiàn)鼻硬腭高拱，限制了鼻中隔的正常發(fā)育，從而發(fā)生鼻中隔偏曲；長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良或作息紊亂等因素也會(huì)影響鼻中隔的正常生長(zhǎng)與發(fā)育，存在發(fā)生鼻中隔偏曲的風(fēng)險(xiǎn)[5]。（3）患有骨化纖維瘤、鼻息肉、鼻竇囊腫等患者，在其腫瘤或囊腫生長(zhǎng)較大時(shí)，會(huì)對(duì)鼻中隔造成擠壓，致使鼻中隔發(fā)生變形。（4）遺傳因素的影響，如家中直系親屬也患有該種疾病，則其后代發(fā)生鼻中隔偏曲的概率也會(huì)相應(yīng)升高[6-7]。臨床上對(duì)鼻中隔偏曲的治療通常采用矯正手術(shù)，取得了良好的治療效果，本研究主要對(duì)比鼻內(nèi)鏡下改良三線減張法和改良中隔成形術(shù)在鼻中隔偏曲中的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月-2017年2月本科室收治的鼻中隔偏曲患者124例作為研究對(duì)象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)鼻竇CT確診為鼻中隔偏曲；②癥狀表現(xiàn)為鼻阻、鼻出血、頭痛、嗅覺(jué)減退、流涕或打噴嚏；③無(wú)手術(shù)禁忌證；④無(wú)鼻部手術(shù)史。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴隨慢性鼻竇炎或鼻息肉；②合并高血壓、糖尿病及冠心病等慢性疾??；③伴隨血液、免疫、神經(jīng)系統(tǒng)疾??；④不可耐受手術(shù)。按照就診時(shí)的單雙號(hào)數(shù)分為兩組，單數(shù)就診號(hào)62例為減張法組（行改良三線減張法），雙數(shù)就診號(hào)62例為成形術(shù)組（行改良中隔成形術(shù)）。術(shù)前患者均經(jīng)鼻內(nèi)鏡與鼻竇CT平掃，記錄患者鼻偏曲類型：高位偏曲32例，重度偏曲30例，后部偏曲32例，骨質(zhì)增厚偏骨曲30例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1?；颊呔鈪⑴c此項(xiàng)研究并簽署之情同意書(shū)。

1.2 方法 （1）減張法組：定位鼻腔黏膜交界處，并于交界處行弧形切口且開(kāi)口向后，常規(guī)行鼻中隔偏曲黏軟骨與骨膜的剝離，方向?yàn)樽郧跋蚝罂v行剝開(kāi)；找尋方形軟骨與篩骨垂直板交界處的軟骨，采用特制小圓刀自上而下垂直切開(kāi)，對(duì)方形軟骨施以壓力，暴露方形軟骨的切口，小圓刀沿著該切口進(jìn)入直達(dá)對(duì)側(cè)黏軟骨膜下部位，再行對(duì)側(cè)黏軟骨與骨膜的剝離；對(duì)第二張力線組織周圍的方形軟骨、篩骨垂直板前方軟骨與骨條進(jìn)行切除，暴露鼻中隔下方骨與軟骨交界部并行切斷[8]。應(yīng)用鼻內(nèi)鏡對(duì)患者雙側(cè)鼻腔鼻中隔的糾正幅度進(jìn)行檢查，需特別留意高位偏曲部位，定位于方形軟骨最高處下方2～3 mm處，保持小圓刀與鼻頂相平行，由后方橫行向前，將方形軟骨隔斷，以便于高位離斷后施行移位、塑形。采用可吸收線縫合鼻中隔方形軟骨與鼻底連接處、切口黏膜處。填塞鼻腔，填塞持續(xù)2～4 d。填塞物拔除后的30 d內(nèi)，若患者對(duì)鼻中隔高位偏曲糾正的效果不滿意，可到院進(jìn)行塑形微調(diào)。（2）成形術(shù)組均于術(shù)前行全身麻醉并給予氣管插管，由經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)生主導(dǎo)鼻內(nèi)鏡手術(shù)。于鼻腔一側(cè)皮膚和鼻腔黏膜連接處行切口，切口大致呈“L”型[9-10]。切口要貫穿黏膜、黏骨膜直達(dá)中隔軟骨，對(duì)同側(cè)中隔黏骨膜、中隔軟骨與篩骨垂直板交界處實(shí)施分離或阻斷，把偏曲的犁骨、篩骨垂直板及鼻底骨嵴完全剔除，術(shù)中將骨部黏骨膜剝?nèi)ィ瑑H保留切口對(duì)側(cè)的方形軟骨部的黏骨膜。若患者出現(xiàn)棘突偏曲，可在棘突偏曲部位前端行小切口，剝除偏曲部骨質(zhì)；如患者伴有鼻息肉、鼻竇炎等病癥，通常情況下需先完成鼻竇手術(shù)，再對(duì)鼻中隔偏曲進(jìn)行手術(shù)治療。術(shù)后予以患者雙側(cè)鼻腔止血護(hù)理，采用醫(yī)用海棉進(jìn)行填塞，持續(xù)填塞2～3 d，并給予患者服用抗生素，預(yù)防切口發(fā)生術(shù)后感染。

1.3 觀察指標(biāo)與療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及黏膜撕裂損傷情況。比較兩組術(shù)后治療效果滿意度，其中鼻中隔矯正滿意，不影響患者面容形態(tài)，創(chuàng)口愈合良好，癥狀消失評(píng)定為滿意；鼻中隔矯正不滿意，鼻腔通氣未改善，鼻阻、頭痛等癥狀仍存在評(píng)定為不滿意。統(tǒng)計(jì)發(fā)生中隔穿孔、鼻梁塌陷、拍擊樣中隔、中隔血腫等并發(fā)癥總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及黏膜損傷情況比較 減張法組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均明顯少于成形術(shù)組（P<0.05）；術(shù)后黏膜損傷率低于形術(shù)組，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）

2.2 兩組治療效果滿意度及并發(fā)癥率比較 減張法組中隔穿孔、拍擊樣中隔、鼻梁塌陷及中隔血腫等并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于成形術(shù)組（ 字2=3.916，P=0.048）；而臨床治療滿意度為96.77%，顯著高于成形術(shù)組的88.71%，但比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=2.995，P=0.084），見(jiàn)表3。

3 討論

鼻中隔偏曲在耳鼻喉科疾病中并不罕見(jiàn)，該病癥會(huì)致使患者經(jīng)常性流鼻血，其結(jié)果可引起失血性貧血、急性失血性休克等不良后果[11-12]。此外，鼻中隔偏曲還會(huì)導(dǎo)致患者鼻部變窄，出現(xiàn)呼吸不暢，極易引起鼻息肉、鼻竇炎、睡眠呼吸暫停綜合癥等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致大腦、血液嚴(yán)重缺氧，引發(fā)高血壓、心絞痛、冠心病、中風(fēng)、腦梗死等臟器系統(tǒng)疾病[13]。研究表明，鼻中隔偏曲的癥狀輕重主要取決于鼻中隔偏曲的類型與程度，根據(jù)其偏曲方向可分為偏向一側(cè)的“C”型與偏向兩側(cè)的“S”型鼻中隔偏曲，“C”型表現(xiàn)常為單側(cè)性鼻塞；而“S”型表現(xiàn)多為兩側(cè)性鼻塞[12]。鼻中隔出現(xiàn)高位偏曲，其偏曲部位通常會(huì)影響到中鼻甲組織，從而導(dǎo)致中鼻道狹窄[14]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。為提高鼻中隔偏曲的臨床治療效果，有效診斷患者病癥并選擇合適的治療方法至關(guān)重要。傳統(tǒng)上采用的治療方法為鼻中隔黏膜下切除術(shù)，雖然多年的臨床治療經(jīng)驗(yàn)顯示其臨床療效尚可，但隨著手術(shù)技術(shù)與醫(yī)療科技的不斷發(fā)展，傳統(tǒng)鼻中隔黏膜下切除術(shù)的缺點(diǎn)也逐漸暴露出來(lái)，其術(shù)中、術(shù)后發(fā)生鞍鼻、鼻中隔穿孔、鼻尖變形等并發(fā)癥率較高，臨床療效還有待提高，一旦傳統(tǒng)黏膜下切除術(shù)失敗，會(huì)對(duì)患者鼻及面部造成一定影響，并發(fā)癥嚴(yán)重者不得不再次接受矯正手術(shù)，加重了患者的治療痛苦[15]。目前對(duì)鼻中隔偏曲的矯正治療通常會(huì)在鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下進(jìn)行，與傳統(tǒng)的鼻中隔黏膜下切除術(shù)相比，改良鼻中隔成形術(shù)能夠最大限度地保留無(wú)偏曲的中隔軟骨及骨質(zhì)，手術(shù)切除范圍大大縮小，可確保患者一側(cè)鼻中隔黏軟骨膜的完整，降低鼻中隔穿孔發(fā)生率，其手術(shù)安全性也得到了一定程度的提高[16]。但改良鼻中隔成形術(shù)仍存在不足之處，主要體現(xiàn)在：手術(shù)分離雙側(cè)鼻腔黏骨膜時(shí)，極易對(duì)黏膜造成損傷，手術(shù)耗時(shí)較長(zhǎng)且會(huì)影響到軟骨正常血運(yùn)。endprint

基于上述情況，本研究采用了鼻內(nèi)鏡下三線減張法對(duì)62例鼻中隔偏曲患者進(jìn)行治療。鼻內(nèi)鏡下改良三線減張法在保留鼻中隔厚度及硬度方面，具有顯著優(yōu)勢(shì)，近年來(lái)已被廣泛應(yīng)用于臨床治療鼻中隔偏曲當(dāng)中[17]。三線減張法主要立足于鼻中隔偏曲的病學(xué)原理，注重平衡鼻中隔軟骨前、后及其下方三條線上的張力，術(shù)中把發(fā)生鼻中隔偏曲的軟骨黏膜貼附在血運(yùn)正常的一側(cè)軟骨膜上[18]。如果術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重的鼻中隔偏曲，能夠局部切除軟骨并于術(shù)后對(duì)雙側(cè)鼻腔進(jìn)行平衡栓塞，從而復(fù)位鼻中隔至正確位置。術(shù)中發(fā)現(xiàn)軟骨或骨段發(fā)生較大幅度的錯(cuò)位時(shí)，應(yīng)用鼻內(nèi)鏡下改良三線減張法，使用黏膜刀對(duì)軟骨或骨段進(jìn)行多次剔除，以達(dá)到松弛偏曲張力的效果，從而減少鼻中隔穿孔的發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)，鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下的鼻中隔偏曲矯正術(shù)中，鼻中隔偏曲處產(chǎn)生的黏膜張力會(huì)在很大程度上受到鼻中隔的偏曲程度影響，臨床發(fā)現(xiàn)部分鼻中隔偏曲患者的局部黏膜張力得到適當(dāng)松弛后，偏曲癥狀即可得到緩解及治愈[19]。應(yīng)用三線減張法治療鼻中隔偏曲最先是由韓德民提出，是較為標(biāo)準(zhǔn)的三線減張法，而近年來(lái)三線減張法在臨床實(shí)踐中得到不斷改良，形成了現(xiàn)如今鼻內(nèi)鏡下改良三線減張法。改良后的三線減張法彌補(bǔ)了傳統(tǒng)矯正術(shù)的不足。手術(shù)過(guò)程中無(wú)需將第一張力線的軟骨條進(jìn)行切除，由此可縮短手術(shù)耗時(shí)，最大限度保護(hù)鼻中隔組織[20]。僅于軟骨凸出側(cè)面下行切口，這樣就可以保護(hù)方形軟骨的骨膜不受破壞，可減少手術(shù)創(chuàng)傷。改良后的三線減張法可有效確保偏曲部位的血運(yùn)正常，同時(shí)能夠降低黏膜對(duì)穿孔的發(fā)生率。針對(duì)高位偏曲患者，手術(shù)中可在軟骨最高點(diǎn)位置將方形的軟骨切斷，以便術(shù)后進(jìn)行再次塑形。

本研究結(jié)果顯示，減張法組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均明顯少于成形術(shù)組（P<0.05）；術(shù)后黏膜損傷率低于形術(shù)組，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；減張法組中隔穿孔、拍擊樣中隔、鼻梁塌陷及中隔血腫等并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于成形術(shù)組（ 字2=3.916，P=0.048）；而臨床治療滿意度為96.77%，顯著高于成形術(shù)組的88.71%，但比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=2.995，P=0.084）。雖然改良中隔成形術(shù)術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)相較于傳統(tǒng)矯正術(shù)其臨床效果已有了較大的改善，但是總體的療效還有待提高。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡下改良三線減張法和改良中隔成形術(shù)對(duì)治療鼻中隔偏曲均表現(xiàn)出良好的臨床療效，但鼻內(nèi)鏡下改良三線減張法的手術(shù)損傷小，術(shù)后并發(fā)癥率低，其臨床治療效果更佳。

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（收稿日期：2017-08-16） （本文編輯：董悅）endprint