馬菲韓　杜曉亮　厲春林

【摘要】 目的：探討顱骨修補術(shù)后患者癲癇持續(xù)狀態(tài)（Status Epilepticus，SE）的藥物和優(yōu)質(zhì)護理干預(yù)。方法：回顧性分析2015年9月-2017年3月本院單側(cè)顱骨缺損患者110例顱骨修補術(shù)后SE發(fā)作患者7例的發(fā)病特點，給予有效藥物控制和優(yōu)質(zhì)護理干預(yù)，并分析癲癇發(fā)作可能原因。結(jié)果：7例患者經(jīng)抗癲癇藥物及優(yōu)質(zhì)護理治療后均康復(fù)出院，無因癲癇致死及致殘患者。術(shù)后SE發(fā)作的原因中，術(shù)中分離顳肌導(dǎo)致假硬膜破裂損傷腦組織4例，術(shù)后發(fā)生感染2例，術(shù)后硬膜外血腫再次手術(shù)清除血腫1例。結(jié)論：術(shù)中操作影響癲癇發(fā)作，術(shù)后藥物有效干預(yù)SE，積極開展優(yōu)質(zhì)護理觀察病情，對于控制顱骨修補術(shù)后SE至關(guān)重要。

【關(guān)鍵詞】 顱骨修補術(shù)； 抗癲癇治療； 護理

Drug Intervention and Quality Care for the Status Epilepticus following Cranioplasty/MA Feihan，DU Xiaoliang，LI Chunlin.//Medical Innovation of China，2017，14（32）：137-140

【Abstract】 Objective：To explore the drug intervention and quality care for the status epilepeticus following cranioplasty.Method：The clinical features of 7 cases of SE seizures after cranioplasty in 110 patients with unilateral skull defect in our hospital from September 2015 to March 2017 were retrospectively analyzed，the effective drug control and high quality nursing intervention were given，and the possible causes of epileptic seizure were analyzed.Result：7 patients were discharged after treatment with antiepileptic drugs and high quality nursing care，and no death or disability due to epilepsy.The reason of SE attack after operation，4 cases of temporal muscle separation during operation resulted in rupture of the brain tissue by false dura mater rupture，2 cases of postoperative infection，1 case of epidural hematoma after operation were removed again.Conclusion：Intraoperative operation has an effect on epileptic seizure，postoperative effective drug intervention in SE，and actively carry out high-quality care to observe the condition，for the control of skull repair after SE is very important.

【Key words】 Cranioplasty； Antiepileptic therapy； Nursing

First-authors address：Tongji Hospital，Tongji Medical College，Huazhong University of Science and Technology，Wuhan 430030，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.32.035

顱骨修補術(shù)是治療因各種原因行去骨瓣減壓術(shù)后所引起的顱骨缺失的常見手術(shù)，可以部分改善患者心理狀況、社會表現(xiàn)、認(rèn)知功能和外在美觀[1]。但顱骨修補術(shù)后的常見并發(fā)癥之一的癲癇發(fā)生率達3.4%～14.8%[2]。而癲癇持續(xù)狀態(tài)（Status Epilepticus，SE）是癲癇發(fā)作時間持續(xù)30 min以上，或經(jīng)過一系列癲癇發(fā)作，而發(fā)作間期意識狀態(tài)仍無法恢復(fù)正常狀態(tài)[3]。SE不僅增加患者家庭及社會醫(yī)療負(fù)擔(dān)，而且給患者神經(jīng)功能恢復(fù)造成嚴(yán)重影響。因此積極分析癲癇原因，術(shù)后積極給予藥物治療和優(yōu)質(zhì)護理干預(yù)，對顱骨修補術(shù)后SE的控制至關(guān)重要。本文回顧性分析2015年9月-2017年3月本院110例顱骨修補術(shù)后SE發(fā)作7例患者的發(fā)病特點及綜合干預(yù)措施，以期待對SE的有效治療提供新的思路，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年9月-2017年3月本院110例單側(cè)顱骨缺損患者顱骨修補術(shù)后SE發(fā)作患者7例。納入標(biāo)準(zhǔn)：顱骨修補年齡>18歲，去骨瓣減壓術(shù)至顱骨修補術(shù)兩者時間間隔>3個月，顱骨缺損修補范圍>3 cm×3 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：顱骨修補術(shù)前有癲癇發(fā)作病史者。其中男4例，女3例，年齡27～68歲，術(shù)前導(dǎo)致去骨瓣減壓顱骨缺損的原因分別為：硬膜下血腫并腦挫裂傷3例，動脈瘤破裂蛛網(wǎng)膜下腔出血2例，高血壓腦出血1例，大面積腦梗死1例。上述研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 方法endprint

1.2.1 藥物干預(yù) 首先迅速建立兩路靜脈通道。采取各種方式保持氣道通暢，必要氣管切開呼吸機輔助呼吸。依據(jù)術(shù)后SE強度、持續(xù)時間、抽搐頻次和抽搐發(fā)作肢體部位等綜合考量用藥種類、劑量、速度和持續(xù)時間。推薦給予地西泮和德巴金配合使用，先給予地西泮10～20 mg緩慢靜脈靜脈注射（2 mg/min），如發(fā)作不能有效控制，可以重復(fù)給予地西泮靜脈推注；必要時可考慮50 mg地西泮靜脈滴注（5～10 mg/h）。同樣以15 mg/kg德巴金5 min緩慢靜脈注射，并以德巴金維持靜脈泵入。結(jié)合病情給予鼻飼德巴金等抗癲癇藥物。密切監(jiān)測患者生命體征和德巴金血藥濃度。待癲癇發(fā)作有效控制后，逐步停止靜脈控制癲癇，轉(zhuǎn)變?yōu)榈掳徒稹㈤_浦蘭等口服控制方式。常規(guī)給予甘露醇脫水、控制感染、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、調(diào)整酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂，保持留置導(dǎo)尿小便通暢等。

1.2.2 優(yōu)質(zhì)護理干預(yù)

1.2.2.1 急救護理 根據(jù)患者術(shù)后癲癇可能存在先兆癥狀的特點，與手術(shù)醫(yī)師積極溝通，盡可能預(yù)判，有效開展術(shù)后SE發(fā)作時急救護理：（1）保持氣道通暢。密切監(jiān)測生命體征，SE開始時，頭偏于一側(cè)，解開患者上衣領(lǐng)口，將預(yù)備的纏繞紗布壓舌板置于一側(cè)口角上下牙齒間，迅速輕柔吸引清除患者口鼻內(nèi)分泌物及嘔吐的消化道內(nèi)容物；積極糾正可能存在的腦缺血，給予面罩或鼻導(dǎo)管高流量氧氣（5 L/min）吸入；必要時氣管插管或氣管切開，解除氣道痙攣導(dǎo)致的呼吸道梗阻，同時密切監(jiān)測血氣分析和血氧飽和度，及時調(diào)整呼吸支持參數(shù)；排除因地西泮等藥物對心肺功能的中樞性抑制[4]。（2）解除腦水腫。在保證高流量吸氧前提下，床頭抬高30°，可常規(guī)給予脫水劑甘露醇、呋塞米等，加強巡視，觀察患者生命體征，積極防治可能危及生命的腦疝。（3）加強并發(fā)癥干預(yù)。預(yù)先干預(yù)可能存在的高熱、墜床、呼吸系統(tǒng)感染、泌尿系感染、應(yīng)激性潰瘍、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂等，重視呼吸機相關(guān)肺炎、氣道痰栓梗阻、胃腸動力不足、深靜脈血栓形成等防治。（4）密切監(jiān)測患者德巴金等抗癲癇藥物血藥濃度、血常規(guī)及血生化檢驗指標(biāo)，及時匯報醫(yī)師盡早處理可能的藥物不良反應(yīng)[5]。（5）有效干預(yù)患者高熱癥狀。依據(jù)不同發(fā)熱程度，采取藥物降溫、溫水擦浴、冰帽等，同時密切關(guān)注患者可能的寒顫癥狀。（6）置管處理。鼻飼留置胃管，便于給藥和營養(yǎng)支持；同時留置導(dǎo)尿預(yù)防尿潴留，靜脈通道積極建立和維護。

1.2.2.2 康復(fù)護理 患者癥狀解除后，推進院內(nèi)康復(fù)護理：（1）保持診室安靜。減少探視人數(shù)和次數(shù)，保持病室內(nèi)安靜、寬敞，降低聲光刺激誘發(fā)患者癲癇再次發(fā)作。（2）準(zhǔn)確指導(dǎo)用藥。堅持抗癲癇藥物治療的長期性，尤其是與家屬積極溝通，告知服藥劑量及藥物常見不良反應(yīng)，定期復(fù)查肝功能及血常規(guī)，不隨意停藥及更換藥物，在醫(yī)師及藥師指導(dǎo)下用藥，同時建議門診定期復(fù)查，動態(tài)隨訪藥物作用。（3）合理化飲食及作息。禁止暴飲暴食、煙酒不良嗜好和情緒激動，避免劇烈運動，充足睡眠，不從事高強度及危險的高空作業(yè)及駕駛等。（4）心理干預(yù)。顱骨修補術(shù)后SE發(fā)作，影響患者預(yù)后和家屬心理預(yù)期，尤其是可能存在再次復(fù)發(fā)可能，引起患者性格、精神及思維等多方面心理問題[6]。盡早對患者及家屬進行心理干預(yù)，樹立治愈癲癇的信心，可改善用藥效果，減少患者癲癇復(fù)發(fā)，提升患者適應(yīng)社會生活的能力，增強患者及家屬對診療的依從性和理解力。

2 結(jié)果

顱骨修補術(shù)后SE發(fā)作的7例患者，經(jīng)抗癲癇藥物及優(yōu)質(zhì)護理治療后均康復(fù)出院，無因癲癇致死及致殘患者。引起術(shù)后SE發(fā)作的原因中，術(shù)中分離顳肌導(dǎo)致假硬膜破裂損傷腦組織4例，術(shù)后發(fā)生感染2例，術(shù)后硬膜外血腫再次手術(shù)清除血腫1例。

3 討論

SE是神經(jīng)外科的一種急重癥，通常分為驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)（Convulsive status epilepiticus，CSE）及非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)（Nonconvulsive status epilepiticus，NCSE），可導(dǎo)致患者神經(jīng)元或者網(wǎng)絡(luò)損傷，甚至壞死，給患者造成近期及遠(yuǎn)期嚴(yán)重不良后果。而及時規(guī)范藥物治療，同時給予包括呼吸循環(huán)等等系統(tǒng)化支持，可防治持續(xù)抽搐發(fā)作引起腦和其他重要臟器功能得不可逆性損傷，有效改善患者預(yù)后[7]。顱骨修補術(shù)后SE發(fā)作是影響手術(shù)效果和患者預(yù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，因此積極有效控制顯得尤為重要。本研究顱骨修補術(shù)后SE發(fā)作患者7例經(jīng)有效藥物干預(yù)，急救護理和康復(fù)護理，均獲得治愈。

影響顱骨修補術(shù)后SE發(fā)作表現(xiàn)為多方面因素。本研究中顱骨修補術(shù)中分離顳肌導(dǎo)致假硬膜破裂損傷腦組織4例，術(shù)后發(fā)生感染2例，顱骨修補術(shù)后硬膜外血腫再次手術(shù)清除血腫1例。Mario等[1]研究發(fā)現(xiàn)顱骨修補手術(shù)可能促進腦組織自由基產(chǎn)生，破壞了離子平衡，影響皮質(zhì)功能，而顱骨修補術(shù)后感染，容易誘發(fā)誘發(fā)癲癇發(fā)作；中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、先兆性卒中、腦腫瘤術(shù)后、高鉀血癥和呼吸衰竭等為SE的不利因素[8]；修補術(shù)后再次因硬膜外血腫手術(shù)清除血腫，增加了癲癇發(fā)作的可能性[9]；而術(shù)中操作分離顳肌時引發(fā)假硬膜破壞，牽拉皮瓣時用力過度、臨近腦組織熱傳導(dǎo)受損和腦脊液漏，均可引起術(shù)后SE發(fā)作[10-12]。顱骨修補材料、去骨瓣減壓和顱骨修補術(shù)間隔時間對顱骨缺損修補術(shù)后SE發(fā)作沒有明顯影響[9，13]。同時研究發(fā)現(xiàn)，大面積顱骨缺損后，缺損本身也易誘發(fā)癲癇[14]。顱骨修補術(shù)前，重型顱腦損傷癲癇發(fā)生率成人為10%～15%，兒童可達30%～35%[15]。難治性SE誘因常見的為抗癲癇藥物濃度低，撤藥或不規(guī)則用藥導(dǎo)致的藥物毒性反應(yīng)，電解質(zhì)紊亂、全身感染或進展性潛在疾病等[16-18]。SE發(fā)作嚴(yán)重影響患者預(yù)后，尤其是發(fā)病年齡>65歲，常導(dǎo)致患者長期預(yù)后較差[16]。Malcolm等[17]認(rèn)為去骨瓣減壓術(shù)后早期（<90 d）與晚期（>90 d）患者行顱骨修補術(shù)后癲癇發(fā)病率并無統(tǒng)計學(xué)差異。本研究中4例患者顱骨修補術(shù)中分離顳肌，進而導(dǎo)致假硬膜破裂損傷其下腦組織，術(shù)后SE發(fā)作，推斷由于皮質(zhì)受損影響異常放電引發(fā)。endprint

目前存在多種SE的治療方案，但基本治療思路如下：（1）經(jīng)臨床癥狀和腦電圖診斷的持續(xù)發(fā)作要盡快控制；（2）推薦地西泮和咪達唑侖為一線控制藥物；（3）推薦左乙拉西坦、丙戊酸鈉為二線藥物；（4）抑制腦電圖爆發(fā)，建議氣管插管后靜脈滴注麻醉類丙泊酚類控制難治性SE為三線用藥；（5）有效控制后不發(fā)作不少于24～48 h再考慮停用麻醉類干預(yù)手段，并繼續(xù)其他類型藥物治療；（6）重視ICU內(nèi)監(jiān)護，加強呼吸循環(huán)及并發(fā)至防治[18]。一線及二線抗癲癇藥物使用需要及時足量，但也要結(jié)合發(fā)作特點選擇不同藥物聯(lián)合使用，防治可能的苯二氮卓類耐藥性呈現(xiàn)時間依賴性。

而優(yōu)質(zhì)護理從急救護理和康復(fù)護理兩個方面促進了SE的有效治療。急救康復(fù)不僅要注意SE的積極控制，更要從用藥安全、并發(fā)癥防治和生命支持多層次出發(fā)，全面干預(yù)影響急救期轉(zhuǎn)歸的不利因素[19]。尤其對于NCSE，表現(xiàn)為不明顯的情感、運動、記憶、認(rèn)知或意識障礙，護理干預(yù)同樣值得關(guān)注[20-21]。研究發(fā)現(xiàn)，成人SE控制中，丙戊酸鈉與地西泮治療療效和安全性無明顯差異，但減少癲癇復(fù)發(fā)方面，前者效果較之后者更有優(yōu)勢，給予抗癲癇藥物組和對照組肝功能和血細(xì)胞分析無明顯統(tǒng)計學(xué)差異[22]。在建立有效氣道的情況下，積極給予苯二氮卓類等藥物控制SE，因為與藥物引起的呼吸及循環(huán)功能障礙相比，不控制住這一持續(xù)狀態(tài)易導(dǎo)致致命性窒息。而院內(nèi)康復(fù)期，指導(dǎo)患者合理用藥，積極干預(yù)患者及家屬心理狀況，提高依從性，樹立治愈癲癇的信心，提升患者適應(yīng)社會生活的能力，減少SE復(fù)發(fā)[4，6]。大腦中動脈血栓誘發(fā)的重癥腦疝行去骨瓣減壓術(shù)術(shù)后顱骨修補患者，癲癇中位發(fā)作時間222 d，其性別為男性是重要危險因素，導(dǎo)致康復(fù)護理隨訪時間要更長[23]。

綜上所述，術(shù)中盡量減少誘發(fā)癲癇發(fā)作操作，術(shù)后藥物有效干預(yù)SE，積極開展優(yōu)質(zhì)護理觀察病情，對于控制顱骨修補術(shù)后SE至關(guān)重要。

參考文獻

[1] Mario Z，Nohra C，Starke R M，et al.Complications following cranioplasty：incidence and predictors in 348 cases[J].J Neurosurg，2015，123（1）：182-188.

[2] Piazza M，Grady M S.Cranioplasty[J].Neurosurg Clin N Am，2017，28（2）：257-265.

[3] Zaccara G，Giannasi G，Oggioni R，et al.Challenges in the treatment of convulsive status epilepticus[J].Seizure，2017，47：17-24.

[4]戴月琴.頑固性癲癇持續(xù)狀態(tài)的臨床用藥觀察與護理[J].護士進修雜志，2013，28（1）：48-49.

[5] Chen F，Duan Y，Li Y，et al.Use of an antiepileptic drug to control epileptic seizures associated with cranioplasty：A randomized controlled trial[J].Int J Surg，2017，40：113-116.

[6]馬菲韓，胡娜，厲春林.16例顱內(nèi)外血管重建術(shù)治療煙霧病術(shù)后并發(fā)癲癇發(fā)作的圍手術(shù)期護理[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2015，13（25）：92-94.

[7]中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會神經(jīng)重癥協(xié)作組.驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)監(jiān)護與治療（成人）中國專家共識[J].中華神經(jīng)科雜志，2014，47（9）：661-666.

[8] Tiamkao S，Pranboon S，Thepsuthammarat K，et al.Status epilepticus in the elderly patients：A national data study in Thailand[J].J Neurol Sci，2017，372：501-505.

[9] Krause-Titz U R，Warneke N，F(xiàn)reitag-Wolf S，et al.Factors influencing the outcome（GOS） in reconstructive cranioplasty[J].Neurosurg Rev，2016，39（1）：133-139.

[10]江耿思，修俊剛，王振寧，等.顳肌外與顳肌下顱骨修補方法早期并發(fā)癥的比較[J].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志，2015，1（4）：12-15.

[11]王建軍，孫煒，周劍云，等.顱骨修補術(shù)后常見并發(fā)癥分析[J].中國康復(fù)理論與實踐，2016，22（6）：729-733.

[12]盧佩林，姜緒濤，辛濤，等.顱骨修補術(shù)后癲癇發(fā)作原因分析[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2015，14（2）：177-178.

[13]曹軻，李宗正，劉玉飛，等.自體骨與鈦網(wǎng)兩種顱骨修補方案的療效分析[J].中華神經(jīng)外科雜志，2015，31（9）：918-922.

[14]宋健，杜浩，劉敏，等.早期顱骨修補術(shù)對顱骨缺損患者腦灌注及生存質(zhì)量的影響[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2013，18（5）：274-275.

[15] Honeybul S，Ho K M.Cranioplasty：morbidity and failure[J].Br J Neurosurg，2016，30（5）：523-528.

[16] Atmaca M M，Bebek N，Baykan B，et al.Predictors of outcomes and refractoriness in status epilepticus：A prospective study[J].Epilepsy Behav，2017，75：158-164.

[17] Malcolm J G，Rindler R S，Chu J K，et al.Complications following cranioplasty and relationship to timing：A systematic review and meta-analysis[J].J Clin Neurosci，2016，33：39-51.

[18]呂夢娜，張洪.難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)研究進展[J].中華實用診斷與治療雜志，2015，29（3）：212-214.

[19]韓紅霞，張芙蓉，賀竹梅.癲癇持續(xù)狀態(tài)病人的綜合護理[J].護理研究，2013，27（7C）：2269-2270.

[20] Lawson T，Yeager S.Status Epilepticus in Adults：A Review of Diagnosis and Treatment[J].Crit Care Nurse，2016，36（2）：62-73.

[21]張菊嫦，周細(xì)中.非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的研究進展[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2014，13（4）：422-424.

[22]劉琛，閆素英，唐靜.丙戊酸鈉對比地西泮治療成人癲癇持續(xù)狀態(tài)有效性和安全性的Meta分析[J].中國藥房，2015，26（24）：3368-3370.

[23] Creutzfeldt C J，Tirschwell D L，Kim L J，et al.Seizures after decompressive hemicraniectomy for ischaemic stroke[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry，2014，85（7）：721-725.

（收稿日期：2017-09-22） （本文編輯：董悅）endprint