林耀斌+錢太升+陳正煌

[摘要] 目的 探討改良鉆孔置T型管引流術治療慢性硬膜下血腫患者的清除效果及并發(fā)癥發(fā)生情況的臨床研究。方法 回顧性方便選取2010年1月—2015年12月于該院神經外科診治的慢性硬膜下血腫患者52例，隨機分為兩組，其中對照組28例患者采用鉆孔傳統(tǒng)硅膠導管引流，研究組24例患者采用改良鉆孔T型管引流術，術后統(tǒng)計兩組患者的術中出血量、血腫清除率及并發(fā)癥發(fā)生情況。結果 ①在術后隨訪的20個月，兩組患者均痊愈出院，而其中研究組患者的血腫清除率為（91.35±6.72）%，明顯高于對照組患者的（68.24±5.91）% （P<0.05）；②研究組患者中有1例出現顱低壓綜合征，2例硬膜下積液，對照組患者中2例并發(fā)急性硬膜外血腫，1例切口哆裂，5例硬膜下少量積液，1例出現局灶性癲癇發(fā)作，2例術后出現顱低壓綜合征，并發(fā)癥發(fā)生率分別為12.50%和39.29%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 改良鉆孔置T型管引流術對治療慢性硬膜下血腫患者的血腫清除效果明顯，可有效預防術后并發(fā)癥的發(fā)生，提高臨床手術效果和預后。

[關鍵詞] 慢性硬膜下血腫；改良鉆孔；T型管；并發(fā)癥

[中圖分類號] R619 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）11（c）-0007-03

[Abstract] Objective This paper tries to investigate the effect of scavenging effect and complication of modified drilling t-tube drainage in patients with chronic subdural hematoma. Methods 52 patients with chronic subdural hematoma in the department of neurosurgery at the hospital from January 2010 to December 2015 were retrospectively chosen. They were randomly divided into two groups， 28 patients in the control group were treated with conventional silicone catheter drainage， and the study group of 24 patients was treated with modified drilling t-tube drainage. The intraoperative blood loss， hematoma clearance and complications of the two groups after surgery were statistically analyzed. Results ① At the 20 months of follow-up， the two groups of patients were discharged， and the hematopoietic clearance rate of the study group was （91.35 ± 6.72）% ， significantly higher than that of the control group of （68.24 ± 5.91）% （P<0.05）. ② One case with cranial hypotension syndrome， 2cases of subdural effusion in the study group. 2 patients were with acute epidural hematoma， 1 case was of incision rupture， 5 cases were of subdural effusion， 1 case was of focal epilepsy， 2 cases were of postoperative cranial hypotension syndrome in the control group， the incidence of complications was 12.50% and 39.29%， and there was significant difference （P<0.05）. Conclusion Modified drilling t-tube drainage has obvious effect on hematoma evacuation in patients with chronic subdural hematoma， which can effectively prevent the occurrence of postoperative complications and improve the clinical operation and prognosis.

[Key words] Chronic subdural hematoma； Modified drilling； T-tube； Complications

硬膜下血腫是由于顱內出血后，血液淤積在硬腦膜下腔，是顱內血腫發(fā)生率最高的疾病，在腦部創(chuàng)傷3周后出現的頭疼、視物模糊等顱內血腫癥狀屬于慢性硬膜下血腫[1]。近年來，老年患者發(fā)生慢性硬膜下血腫的比例逐漸上升，這與老年人易發(fā)生顱腦外傷有直接關聯(lián)，調查顯示[2-3]，慢性硬膜下血腫占顱內血腫的10%，為硬膜下血腫的25%，一般難以通過保守治療痊愈或患者自愈，臨床對于慢性硬膜下血腫的治療基本達到共識，患者顱內壓升高時需立即進行手術治療。目前，鉆孔置管引流術已成為治療慢性硬膜下血腫的主要方式。然而硬膜下血腫的特殊病理過程，患者在術后復發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生較頻繁，研究顯示[4]，患者術后復發(fā)率為3.7%～40%，并發(fā)癥的發(fā)生率為4.2%～45%，嚴重影響患者的治療效果和生活質量。鉆孔置管引流術手術安全性高，治療效果顯著，已經具有重要的手術治療地位，臨床中新的置管技術層出不窮，研究發(fā)現引流管的類型、放置對患者的病情轉歸有重要的意義[5]。因此，該研究嘗試采用改良鉆孔T型管引流術治療在2010年1月—2015年12月于該院神經外科就診的52例慢性硬膜下血腫患者，以達到提高血腫清除率及減少并發(fā)癥發(fā)生的目的，現報道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性方便選出該院神經外科診治的52例慢性硬膜下血腫患者，患者均符合慢性硬膜下血腫診斷，納入標準[6]：①患者出現頭暈、頭疼、記憶力減退等癥狀；②患者影像學檢查可見硬膜下血腫密度影像；③患者均有顱腦外傷史，距受傷時間超過21 d；④患者具有顱內壓升高的癥狀或體征；⑤患者血腫厚度超過10 mm；⑥患者均接受手術治療，并簽署知情同意書，經過醫(yī)院倫理委員會批準。排除標準[7]：①血腫有分腔或隔膜的患者；②影像可見血腫包膜肥厚或鈣化者；③術中或術后隨訪期內死亡的患者。隨機分為兩組，分別施予不同的鉆孔置管引流術，其中對照組28例患者中，男性19例、女性9例，年齡37～88歲，平均年齡（68.25±3.07）歲，頭痛頭暈13例，精神異常及反應遲鈍7例，肢體不同程度偏癱3例，并發(fā)癲癇2例，意識障礙2例，一側瞳孔散大1例；Bender臨床分級：1級14例，2級12例，3級2例；單側血腫25例、雙側血腫3例；研究組24例患者中，男性19例、女性5例，年齡36～85歲，平均年齡（68.02±2.84）歲，頭痛頭暈12例，精神異常及反應遲鈍6例，肢體不同程度偏癱3例，并發(fā)癲癇1例，意識障礙2例；Bender臨床分級：1級13例，2級10例，3級1例；單側血腫22例、雙側血腫2例。兩組患者的臨床基礎資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 手術方法

兩組患者在局麻或全身麻醉下進行單孔鉆顱，對照組置12號硅膠管引流；研究組應用14～16號T型置管管引流術，修剪兩短臂便于置入血腫腔；切開硬腦膜后需盡快置入引流管，管腔內注滿無菌生理鹽水，以減少氣體進入顱內，同時需適當提拉T管，使兩短臂緊壓硬腦膜于顱骨內板，有效預防硬膜外血腫及損傷腦皮層及蛛網膜；確認引流通暢后全層縫合頭皮，固定引流管，再用無菌生理鹽水沖洗血腫腔，直至引流液轉清，接引流袋持續(xù)床上引流；依引流及CT復查情況適當調整引流袋高度，并決定拔管時間；術后常規(guī)補液治療，所有患者均于術后2～5 d拔管。

1.3 觀察指標

在術后隨訪的20個月，比較兩組患者的血腫清除率、是否發(fā)生死亡病例，統(tǒng)計患者出現急性硬膜外血腫，切口哆裂，硬膜下少量積液，局灶性癲癇發(fā)作及顱低壓綜合征等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件對慢性硬膜下血腫患者的數據進行分析，其中計量資料采用（x±s）表達，組間t檢驗；計數資料采用[n（%）]表達，組間χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者的血腫清除情況比較

兩組患者經過不同的鉆孔置管引流術后，均痊愈出院，在術中及術后無死亡病例，研究組的血腫清除率明顯高于對照組（P<0.05），見表1。

2.2 患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

術后研究組患者僅有1例出現并發(fā)癥，而對照組有8例患者出現并發(fā)癥，發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

鉆孔沖洗引流術作為治療慢性硬膜下血腫的首選方法，療效滿意；具有安全、易操作、無嚴重并發(fā)癥或意外、療效滿意等特點，然而仍存在腦損傷、繼發(fā)顱內血腫、血腫復發(fā)、張力性氣顱、腦脊液漏、癲癇及感染等并發(fā)癥[8]。研究報道[9]，根據慢性血腫的發(fā)病機理，采用單孔鉆孔置T管沖洗引流，能明顯減少術后并發(fā)癥。然而鉆孔引流術依然存在術后高復發(fā)率和并發(fā)生發(fā)生率的問題，老年患者是主要的高發(fā)群體，文獻報道中[10]，老年患者術后的復發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率均可超過30%，這是由于老年患者本身存在不同程度的腦萎縮，術后腦膨起困難，若血腫包膜堅厚，硬膜下腔不能閉合，血腫腔沖洗不徹底，血腫包膜極易再出血。同時術后患者也易發(fā)生張力性氣顱、硬膜下積液、術后癲癇等并發(fā)癥。這些并發(fā)癥的產生原因較復雜，部分患者術后發(fā)生不同程度顱內積氣[11]，主要是由于切開硬腦膜時血腫腔內血性液外溢，顱內壓下降，致空氣進入硬膜下；在所有并發(fā)癥中以硬膜下積液的發(fā)生率最高，硬膜下積液與患者腦萎縮、腦膨脹欠佳、蛛網膜受損致腦脊液外滲等因素有關，通常無需進一步處理，若有相應神經系統(tǒng)癥狀或體征，則需行局部穿刺抽吸或引流術；術后癲癇考慮是腦膨脹后引流管壓迫功能區(qū)大腦皮層所致，與引流管刺激皮層或沖洗血腫腔時繼發(fā)腦損傷等情況有關。這些影響并發(fā)癥發(fā)生的因素一般很難克服，醫(yī)學專家認為從改良引流管方面應該能所有突破。該研究針對慢性硬膜下血腫患者，分別施予不同的引流術，采用改良鉆孔置T性管引流術的研究組患者的血腫清除率超過90%以上，明顯高于采用傳統(tǒng)硅膠管引流術的對照組患者，這種高效的清除率明顯高于以往報道中的60%～70%[12]，并且術中出血量少，術后并發(fā)癥發(fā)生率為12.50%，也明顯低于對照組的39.29%，研究組患者的并發(fā)癥發(fā)生率也明顯少于臨床臨床報道的慢性血腫患者術后并發(fā)生的發(fā)生率，這是由于采用改良T型管引流，能夠使兩短臂緊壓硬腦膜于顱骨內板，起到懸吊硬腦膜的作用，可有效預防硬膜外血腫，而采取傳統(tǒng)硅膠管引流術治療的對照組患者的血腫清除率與并發(fā)癥發(fā)生率與文獻研究中同類方法的術后結果基本一致[13]。應該與普通硅膠引流管的質地較硬有關，因此側孔置入硬膜下需2～3 cm以上，置管操作及腦膨脹后易損傷腦表面，成為繼發(fā)硬膜下血腫及癲癇的重要因素，置入T型管可有效避免此類缺陷，同時T型管引流效果較好、可較早排出顱內積氣和積液，有效預防血腫復發(fā)，與傳統(tǒng)引流管相比，可減少損傷機會，預防癲癇發(fā)生。

[參考文獻]

[1] 朱蔚駿，黃慶鋒. 改良T型引流管在慢性硬膜下血腫手術中的應用療效觀察[J].吉林醫(yī)學，2017，38（4）：636-637.

[2] G Gandhokc，M Kaif， L Choi，ct al. Histopathological features of the outer membrane of chronic subdural he matoma and correlation with clinical and radiological features[J].Clinical Neuroscience， 2013，20（10）：1398-1401.

[3] 黎明，任祖東，李明. 癥狀性慢性硬膜下血腫鉆孔置管骨膜下引流的臨床療效觀察[J].立體定向和功能性神經外科雜志，2016，29（3）：181-182.

[4] 張愛軍，陳鑫. 改良引流途徑提高慢性硬膜下血腫鉆孔引流術的治療效果[J]. 實用醫(yī)學雜志，2015，31（19）：3176-3177.

[5] 王漢東.神經外科手術彩色圖解[M].北京：江蘇科學技術

出版社，2013：28.

[6] 馮偉堅，夏俊標，陳漢明，等.急診床邊局麻下錐顱免沖洗單純引流術與傳統(tǒng)鉆孔引流術治療慢性硬膜下血腫的療效分析[J].中國醫(yī)藥導報，2013， 10（33）： 57-59.

[7] 周良輔.現代神經外科學[M].2版：上海：復旦大學出版社，2015：359-360.

[8] 蘇少波，張建寧.慢性硬膜下血腫外膜的超微結構觀察[J].中華神經醫(yī)學雜志，2012，11（2）：145-149.

[9] 何多奇，張西強，樊萬鵬，等.2種不同方法治療慢性硬膜下血腫的效果分析[J].中國傷殘醫(yī)學，2015，23（4）：52-53.

[10] 劉樂萬，夏德懷，郎沛靈，等.鉆孔引流術治療慢性硬膜下血腫術后并發(fā)癥臨床分析[J].昆明醫(yī)科大學學報，2014 ，35（10） ：164-165.

[11] 李寬正，徐建軍，徐書源，等.外傷性硬膜下積液在向慢性硬膜下血腫轉化過程中的相關因素配對回歸分析[J].臨床神經外科雜志，2012，9（6）：324-326.

[12] 孫彥明.慢性硬膜下血腫鉆孔引流術治療30例患者的臨床效果[J].中國實用醫(yī)藥，2013，8（33）：115.

[13] 徐偉光，殷利明，鐘德泉，等.改良鉆孔引流術治療老年慢性硬膜下血腫38例[J].中國老年學雜志，2014（17）：4974-4975.

（收稿日期：2017-09-23）endprint