王錦洲+鄭煒+許碧雙+王志緯

[摘要] 目的 探討胃混合性腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌（MANEC）的臨床病理特征及其診治方法。方法 回顧性分析該院在2015年9月—2016年9月診治的11例胃混合性腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌患者的臨床病理資料，分析其診治及預(yù)后。結(jié)果 11例患者中，男性5例，女性6例，平均年齡67.18歲；腫瘤位于賁門胃體6例，胃體2例，胃竇3例；免疫組化結(jié)果CgA（+）1例，Syn（+）6例，CgA及Syn均（+）4例；11例患者的Ki67指數(shù)均>20%；11例患者均接受手術(shù)治療，其中全胃切除5例，近端胃切除2例，遠端胃切除4例。結(jié)論 胃混合性腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌是一種較罕見的特殊類型胃惡性腫瘤，預(yù)后差，其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，病理免疫組化是主要確診手段，手術(shù)切除是主要治療手段。

[關(guān)鍵詞] 胃惡性腫瘤；混合性腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌；臨床病理特征；免疫組化

[中圖分類號] R5 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）10（b）-0040-03

[Abstract] Objective This paper tries to investigate the clinicopathologic features and diagnosis and treatment of the gastric mixed adenoneuroendocrine carcinoma （MANEC）. Methods The clinical pathological data of 11 cases of gastric cancer patients with mixed adenoneuroendocrine in this hospital from September 2015 to September 2016 were retrospectively analyzed， the diagnosis and prognosis were analyzed as well. Results Among the 11 cases of patients， 5 cases were male， 6 were female， mean age was 67.18 years old； 6 cases of cardiac tumors located in the gastric body， 2 cases of gastric body， 3 cases of gastric antrum； 1 case of immunohistochemical results of CgA （+），6 cases of Syn （+），4 cases of CgA （+） and Syn （+） respectively； 11 cases of Ki 67 index >20%； 11 patients underwent surgical treatment， 5 patients underwent total gastrectomy， 2 cases of proximal gastrectomy， 4 cases of distal gastrectomy. Conclusion Gastric mixed adenoneuroendocrine carcinoma is a rare special type of gastric cancer， whose prognosis is poor and lack of specific clinical manifestations， pathology immunohistochemistry is the main means of diagnosis， and surgical resection is the main treatment method.

[Key words] Malignant tumor of stomach； Mixed gonadal neuroendocrine carcinoma； Clinic opathological features； Immunohistochemistry

胃混合性腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌（MANEC）是一種特殊類型的胃惡性腫瘤，其形態(tài)學(xué)上包括腺癌及神經(jīng)內(nèi)分泌癌兩種成分，并且兩種成分各自所占的比例均大于30%[1]。MANEC的發(fā)病率較低，其臨床及影像學(xué)表現(xiàn)等缺乏特異性，給診斷帶來了一定的困難。該研究通過回顧分析自該院2015年9月—2016年9月診治的11例MANEC患者的臨床及病理特征，為臨床的診治提供一定的參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究中的11例患者均于福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院接受手術(shù)治療，男性5例，女性6例，年齡分布49～82歲，平均年齡67.18歲。

1.2 診斷方法

所有患者均接受術(shù)前常規(guī)檢查，包括胃鏡、腹部CT、血常規(guī)、生化常規(guī)、腫瘤標(biāo)志物等。手術(shù)切除標(biāo)本通過病理切片診斷，切片經(jīng)HE染色及免疫組化染色。

1.3 病理診斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床分期

病理診斷標(biāo)準(zhǔn)參考WHO 2010版胃腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)和2016版中國胃腸胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專家共識[2-3]。臨床分期參考2017版NCNN胃癌指南的第八版TNM分級系統(tǒng)。

1.4 隨訪

通過門診、電話與信件結(jié)合的方法進行隨訪，隨訪終點為死亡或至隨訪截止時間，隨訪截止時間為2017年7月，11例患者均獲得隨訪。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

11例胃MANEC患者的臨床表現(xiàn)包括：上腹部不適、腹脹5例，噯氣4例，黑便3例，消瘦3例。同一名患者可同時存在以上不同癥狀，11例患者均無類癌綜合征。endprint

2.2 診治方法

11例患者均接受根治手術(shù)治療，手術(shù)方式包括開腹及腹腔鏡手術(shù)，切除范圍如下：全胃切除5例，近端胃切除2例，遠端胃切除4例。

2.3 病理特征

腫瘤原發(fā)部位包括：賁門胃底6例，胃體2例，胃竇3例。免疫組化結(jié)果：CgA（+）1例，Syn（+）6例，CgA及Syn均（+）4例；11例患者的Ki67指數(shù)均≥20%，9例患者的Ki67指數(shù)≥50%。腫瘤浸潤深度：粘膜及粘膜下層3例，肌層1例，胃壁全層7例。7例病理提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，4例無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。TNM分期：I期2例，II期2例，III期7例，IV期0例。見表1。

2.4 隨訪結(jié)果

11例患者通過門診、電話與信件結(jié)合的方式進行隨訪，隨訪時間12～52個月。其中，2例I期患者均存活；2例II期患者中，1例患者于3年內(nèi)死于腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，其余1例存活；7例III期患者中，5例于術(shù)后3年內(nèi)死亡，剩余2例至隨訪截止時間，隨訪時間不足3年（分別為12個月和19個月）。

3 討論

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（neuroendocrine neoplasms ，NEN）指的是一類起源于神經(jīng)內(nèi)分泌細胞的腫瘤，可以發(fā)生于不同的器官，最常見的是胃、腸、胰腺等器官，約占所有神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的2/3[4]。2016版中國胃腸胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專家共識將胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（g-NENs）分為I～IV型，其中I～III型分化較好，而同屬IV型的胃混合性腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌（MANEC）及胃神經(jīng)內(nèi)分泌癌（NEC）分化較差[3]。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的多發(fā)位置通常在消化道，不過，臨床上消化道MANEC卻較為少見，在命名、定義方面，時常出現(xiàn)混亂的情況，同時并沒有明確的關(guān)于其發(fā)病率、生存率的相關(guān)報道。近年來，此類疾病的發(fā)病幾率正在上升，可能是由于人們對此類疾病更加深入的了解，以及診斷技術(shù)不斷提高。相比之下，胃內(nèi)發(fā)生MANEC相對較少，不過，其與常見胃腺癌可能擁有共同的復(fù)雜的發(fā)展背景，能夠出現(xiàn)在胃內(nèi)的任何位置。胃MANEC患者的常見的臨床癥狀包括上腹部不適、腹脹、噯氣、黑便、消瘦等。且該研究中的11例患者均無類癌綜合征，可見大多數(shù)胃MANEC屬于無功能的g-NENs，因此其臨床癥狀缺乏特異性。胃MANEC常用的術(shù)前檢查包括胃鏡、上消化道造影、CT和MRI等，但胃MANEC在影像學(xué)上也缺乏特異性，且限于活檢取材的原因，術(shù)前胃鏡病理的診斷率也不高。

胃MANEC的確診主要通過術(shù)后病理的形態(tài)學(xué)檢查結(jié)合免疫組化的檢測。在形態(tài)學(xué)檢查上，胃MANEC必須同時具有腺管形成的經(jīng)典型腺癌和神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤形態(tài)特點，每種成分至少各占腫瘤的30%，均為惡性，并且需分別進行組織學(xué)分級[5]。CgA和Syn是常用的免疫組化檢測指標(biāo)，也是特異性較高的指標(biāo)。目前，很多專家認(rèn)為MANEC組織主要來自于內(nèi)胚層多潛能干細胞，基因穩(wěn)定性、微環(huán)境、激素等都會對其產(chǎn)生影響。該組11例患者中CgA陽性1例，Syn陽性6例，CgA及Syn均陽性4例，CgA陽性率45.45%，Syn陽性率90.91%，與國內(nèi)其他學(xué)者的研究結(jié)果相近[6]。2011版的中國胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病理學(xué)診斷共識也認(rèn)為，同時檢測Syn 和CgA有助于提高神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤診斷的準(zhǔn)確率，并將其列為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的必需檢測項目[7]。Ki67是g-NENs常用的增值活性指標(biāo)，其數(shù)值與腫瘤的增值活性呈正相關(guān)，該組11例患者的Ki67指數(shù)均大于20%，其中Ki67指數(shù)大于50%的患者占比超過80%，提示胃MANEC惡性程度較高。

胃MANEC的治療方法與胃癌相同，根治手術(shù)是最主要的治療手段。該組11例患者均接受根治手術(shù)，全胃切除5例，近端胃切除2例，遠端胃切除4例。手術(shù)切除范圍取決于腫瘤的位置，胃竇及胃體下段的腫瘤可做遠端胃切除，賁門胃底及胃體上段的腫瘤可根據(jù)具體情況選擇近端胃切除或全胃切除，淋巴結(jié)清掃范圍也參考胃癌的處理。胃MANEC的惡性度較高，多伴有遠處轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差。王俟偉等[8]曾報道，胃MANEC患者術(shù)后3年生存率約為11.76%。該研究限于病例數(shù)量較少，隨訪時間不足，尚不能明確胃MANEC預(yù)后相關(guān)的因素，有待后續(xù)收集更多病例進一步研究。胃MANEC在臨床上相對罕見，且臨床表現(xiàn)缺乏特異性，術(shù)前診斷率不高；臨床醫(yī)師應(yīng)引起重視，加強與病理醫(yī)師的合作，通過病理及免疫組化的手段做出準(zhǔn)確診斷，從而更好的為患者制定合理的治療方案。由于臨床上胃MANEC較為少見，同時不具有明顯特異性的臨床癥狀，同時胃鏡活檢組織具有一定局限性，因而患者在首次就診中，確診率并不高。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，在中晚期胃腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的治療中，已經(jīng)開始對奧曲肽等生長抑素類似物進行應(yīng)用，能夠?qū)︻惏┚C合征進行有效控制，同時對腫瘤發(fā)展產(chǎn)生抑制作用。所以，病理醫(yī)師在臨床檢驗中，對于疑似病例，應(yīng)給予充分的重視，充分進行標(biāo)本的取材，并與免疫組化結(jié)果結(jié)合分析，進而得到更為準(zhǔn)確的診斷結(jié)果，為后續(xù)治療方案提供充足的依據(jù)，使患者的臨床療效及預(yù)后效果更為理想。

綜上所述，胃混合性腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌是一種較罕見的特殊類型胃惡性腫瘤，預(yù)后差，其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，病理免疫組化是主要確診手段，手術(shù)切除是主要治療手段。

[參考文獻]

[1] 仇瑋，王璇，張新華，等.胃混合性腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌22例臨床病理分析[J]. 診斷病理學(xué)雜志，2015，22（1）：1-3.

[2] 李芳，王心然，鄧會巖，等.胃混合性腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌61例臨床病理特征及其預(yù)后分析[J].臨床與實驗病理學(xué)雜志， 2017，33（1）：81-83.

[3] 郭躍楠，張汝鵬，王維佳，等.胃混合性腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌25例報告[J].天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2015：21（6）：518-520.

[4] 梁文全，高云鶴，李佶陽，等.104例胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的臨床病理特征及預(yù)后分析[J].中華胃腸外科雜志， 2016，19（4）：427-431.

[5] 張夢，石曉丹，趙萍，等.胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤405例的臨床病理特征及其診治分析[J].中華消化雜志，2016，36（12）：816-821.

[6] 高欣，許春舫，郭凌川，等.蘇州地區(qū)146例消化系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤流行病學(xué)和臨床病理特征分析[J].山東醫(yī)藥，2015， 56（44）：45-47.

[7] 鄧會巖，劉月平，王心然，等.467例胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的臨床病理特征及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險因素分析[J].中華消化外科雜志，2017，16（3）：287-292.

[8] 王俊偉，金心富，張發(fā)強，等.胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤56例的臨床病理及預(yù)后[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2015，31（22）：3759-3762.

（收稿日期：2017-08-25）endprint