劉春雷+白志軍

[摘要] 目的 探討胸段局部晚期食管鱗癌術(shù)后擴(kuò)大野淋巴引流區(qū)預(yù)防照射的劑量學(xué)可行性。方法 回顧性分析該院2013年5月—2016年4月收治的23例胸段局部晚期食管鱗癌患者臨床資料。放療處方劑量為95% PTV 50/50.4 Gy，1.8～2.0 Gy/次，5次/周。結(jié)果 分析入組患者資料，胸部放療常規(guī)危及器官劑量學(xué)參數(shù)：雙肺V20為19.44%（12.12%～25.88%）、V30為7.18%（3.64%～11.87%）；胸胃V40為5.01%（0.63%～27.53%）；心臟V30為37.35%（7.4%～61.88%）、V40為13.02%（1.44%～37.53%）。全組患者中位PFS為30個(gè)月；1、3年OS分別為87.00%、49.00%。 結(jié)論 胸段局部晚期食管癌術(shù)后淋巴引流區(qū)預(yù)防照射是安全可行的。

[關(guān)鍵詞] 食管腫瘤；放射療法；調(diào)強(qiáng)；術(shù)后預(yù)防性照射；預(yù)后

[中圖分類(lèi)號(hào)] R73 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）10（b）-0088-03

[Abstract] Objective This paper tries to explore the dose feasibility of preventing radiation in the postoperative dilatation of the esophageal squamous cell carcinoma of the thoracic region. Methods The clinical data of 23 patients with local advanced esophageal squamous carcinoma treated in this hospital from May 2013 to April 2016 were retrospectively analyzed. The prescribed dose was 95% PTV 50/50. 4 Gy， 1.8 to 2.0 Gy/time， 5 times/week. Results Analyzed the data of patients enrolled in the group， and the dosimetry parameters of organs at risk for thoracic radiotherapy were as follows： the median bilateral lung V20 was 19.44%（12.12% to 25.88%）， V30 was 7.18% （3.64% to 11.87%）. The median stomach V40 was 5.01% （0.63% to 27.53%）. The median heart V30 was 37.35% （7.4% to 61.88%） and V40 was and 13.02% （1.44% to 37.53%） respectively. The median PFS was 30 months， and the OS in one year and three years were 87.00% and 49.00% respectively. Conclusion Postoperative prophylactic radiotherapy for thoracic local advanced esophageal cancer were safe and feasible.

[Key words] Esophageal neoplasms； Radiotherapy； Intensity-modulated； Postoperative prophylactic radiotherapy； Prognosis

目前，胸段局部晚期食管癌主要的手術(shù)方式為食管腫瘤切除加兩野淋巴結(jié)清掃。然而單純手術(shù)切除后5年OS率僅20%～25%，術(shù)后區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移是主要的失敗因素之一。食管腫瘤切除加三野淋巴結(jié)清掃可提高部分胸段食管癌患者總體預(yù)后。因此，回顧性分析該院自2013年5月—2016年4月收治的23例胸段局部晚期食管癌患者資料，均接受預(yù)防性三野淋巴引流區(qū)照射，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取符合入組患者共23例，KPS評(píng)分均≥70分。男20例（占87%），中位年齡60歲（48～72歲）。術(shù)后化療者14例（占61%），手術(shù)至放療中位間隔時(shí)間4個(gè)月（1.1～6.7個(gè)月）。見(jiàn)表1。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)

①胸段食管癌開(kāi)胸或胸腔鏡兩野淋巴結(jié)清掃R0根治術(shù)；②術(shù)后病理診斷為鱗癌且分期為局部晚期；③ KPS評(píng)分≥70；④無(wú)肝腎功能、血液學(xué)異常；⑤無(wú)心、肝、腎等重要器官病變。

1.3 放射治療

患者取仰臥位熱塑體罩固定后行增強(qiáng)CT掃描。圖像上傳至RayStation計(jì)劃系統(tǒng)行靶區(qū)勾畫(huà)。臨床靶區(qū)（clinical target volume， CTV）勾畫(huà)原則為：①胸上段：環(huán)狀軟骨下緣開(kāi)始，鎖骨上下區(qū)、瘤床、縱膈1～5區(qū)、7區(qū)及胃左淋巴引流區(qū)；②胸中段及下段：鎖骨上下區(qū)、瘤床、縱膈1～5區(qū)、7區(qū)、胃左及 腹腔干淋巴引流區(qū)。計(jì)劃靶區(qū)（planning target volume， PTV）在CTV的基礎(chǔ)上外擴(kuò)0.5 cm，根據(jù)解剖調(diào)整其邊界。危及器官（OAR）包括咽喉、雙肺、胸胃、食管、脊髓、心臟。采用6MV-X線三位適形調(diào)強(qiáng)放射治療（IMRT）。處方劑量為95%PTV 50/50.4 Gy，1.8～2.0 Gy/次，5次/周。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

該研究入組患者均為R0術(shù)后。放療后1～2年內(nèi)每3～6個(gè)月隨訪，3年后每6個(gè)月隨訪。該研究主要終點(diǎn)為安全性。次要終點(diǎn)為總生存期（OS）和無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）。各危及器官不良反應(yīng)評(píng)價(jià)根據(jù)NCI 3.0標(biāo)準(zhǔn)。endprint

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示。總體PFS及OS采用Kaplan-Meier法計(jì)算。

2 結(jié)果

2.1 放療計(jì)劃劑量學(xué)參數(shù)結(jié)果

總體OAR劑量學(xué)參數(shù)結(jié)果：雙肺V10中位47.36%（40.43%～59.76%）、V20中位19.44%（12.12%～25.88%）、V30中位7.18%（3.64%～11.87%）；胃V40中位5.01%（0.63%～27.53%）、Dmax中位50.57Gy（42.63Gy～54.97Gy），無(wú)劑量熱點(diǎn)落在胃壁；心臟V30中位37.35%（7.4%～61.88%）、V40中位13.02%（1.44%～37.53%）。無(wú)嚴(yán)重放療相關(guān)不良反應(yīng)，詳見(jiàn)表2。

2.2 隨訪及療效

全組患者隨訪率訪為96.00%，1例失訪。全組患者中位PFS為30個(gè)月；1、3年OS分別為87.00%、49.00%。

3 討論

我國(guó)食管癌局部晚期患者比例較高。由于食管淋巴引流錯(cuò)綜復(fù)雜，胸段食管癌術(shù)后病理診斷為pN0者經(jīng)免疫組化及分子生物學(xué)進(jìn)一步檢測(cè)，約40%存在淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移[1]。因此，術(shù)后放療應(yīng)對(duì)鎖骨上及縱膈等高危區(qū)行預(yù)防照射[2]。既往研究認(rèn)為選擇性淋巴引流區(qū)預(yù)防照射副反應(yīng)較重[3]。該研究入組患者放療靶區(qū)范圍較大，但全組均順利完成放療。放療后III度放射性肺炎1例，分析其原因?yàn)榛颊叻暖熀蟾忻皩?dǎo)致上呼吸道感染，繼而又發(fā)放射性肺炎加重；III度吻合口狹窄1例，其原因?yàn)樵摶夹g(shù)后曾出現(xiàn)吻合口狹窄，放療再次致狹窄復(fù)發(fā)。該研究結(jié)果與既往文獻(xiàn)報(bào)道相比，放療相關(guān)副反應(yīng)發(fā)生率并不高，原因在重要危機(jī)器官的受照劑量降低，如肺V20中位19.44%、V30中位7.18%，胃V40中位5.01%與文獻(xiàn)報(bào)道相似[4]。因此，胸段局部晚期食管癌患者術(shù)后放療，嚴(yán)格控制OAR受照劑量的同時(shí)可行預(yù)防性淋巴引流區(qū)照射。

局部區(qū)域復(fù)發(fā)是胸段食管癌治療后的主要失敗模式，該研究結(jié)果顯示靶區(qū)內(nèi)總復(fù)發(fā)率為39.1%，主要復(fù)發(fā)部位為鎖骨區(qū)及上縱膈。據(jù)章文成等[5]回顧性研究結(jié)果顯示胸上、中、下段食管癌患者的鎖骨區(qū)復(fù)發(fā)率分別為37.5%、36.0%、30.6%，縱膈淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率分比為84.0%、68.0%、43.0%。而腹腔淋巴結(jié)復(fù)發(fā)主要發(fā)生在胸下段食管癌或胸中段食管癌淋巴結(jié)陽(yáng)性者，其推薦的靶區(qū)范圍與該研究相同[6]。該研究結(jié)果優(yōu)于文獻(xiàn)報(bào)道，分析原因可能為靶區(qū)范圍較大，常規(guī)包括鎖骨及上腹部淋巴引流區(qū)，但仍需更多病例及更長(zhǎng)隨訪期進(jìn)行驗(yàn)證。

研究顯示胸段食管癌術(shù)后放療可提高患者的局控率和生存率[7]。該研究結(jié)果顯示術(shù)后輔助放療中位PFS為30個(gè)月，1年和3年OS分比為87.00%、49.00%。Xu等[8]回顧分析725例食管鱗癌患者臨床資料，結(jié)果顯示III期患者術(shù)后輔助放療較單純手術(shù)明顯提高了3年生存率（47.9%：41.1%，n=0.043）。該研究入組患者III期占82.6%，由于總體隨訪時(shí)間短未得出5年生存率，而中位PFS及3年OS與文獻(xiàn)報(bào)道相似。

綜上所述，胸段局部晚期食管癌術(shù)后局部區(qū)域復(fù)發(fā)是主要的失敗模式，術(shù)后輔助放療可提高局控率及生存率。選擇性淋巴引流區(qū)照射在嚴(yán)格控制危機(jī)器官受照劑量的情況下是安全可行的。但仍需更進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)及更長(zhǎng)期的隨訪結(jié)果。

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2017-07-16）endprint