賈璞 陳浩 包利 馮飛 李錦軍 唐海

骨骼為惡性腫瘤常見的轉(zhuǎn)移部位之一，約70%～80% 的惡性腫瘤患者最終會(huì)發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，椎體是轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生率最高的部位[1-2]，其中胸椎約70%，腰椎約 20%。隨著影像技術(shù)的進(jìn)步，椎體轉(zhuǎn)移瘤的診斷率也越來越高。椎體轉(zhuǎn)移瘤會(huì)引起劇烈疼痛、椎體病理性骨折、神經(jīng)壓迫等癥狀，治療需依據(jù)患者具體情況個(gè)性化選擇方案，包括手術(shù)治療、姑息治療 ( 放、化療或介入治療 )[3]。以經(jīng)皮椎體強(qiáng)化技術(shù) ( precutaneous vertebral augmentation，PVA ) 為代表的微創(chuàng)介入手術(shù)近年已經(jīng)廣泛應(yīng)用于治療椎體轉(zhuǎn)移瘤，主要包括經(jīng)皮椎體成形術(shù) ( percutaneous vertebroplasty，PVP ) 和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)( percutaneous kyphoplasty，PKP ) 并且取得令人滿意的療效[4]。而 PVA 手術(shù)的主要并發(fā)癥是骨水泥滲漏[4]，Calmels 等[5]和 Trumm 等[6]報(bào)道的 PVP 治療椎體轉(zhuǎn)移瘤的滲漏率都超過 50%，Cotten 等[7]發(fā)現(xiàn)在溶骨性轉(zhuǎn)移瘤和多發(fā)性骨髓瘤患者中骨水泥滲漏率高達(dá) 72%。所幸雖然骨水泥滲漏率如此之高，但大部分不會(huì)引起明顯的臨床癥狀。Chew 等[4]報(bào)道骨水泥滲漏患者中只有約 2.0%～11.5% 會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。轉(zhuǎn)移性腫瘤會(huì)侵蝕椎體皮質(zhì)造成椎體后壁破損，以及轉(zhuǎn)移瘤局部血供豐富，導(dǎo)致骨水泥在灌注時(shí)發(fā)生椎管內(nèi)和血管滲漏風(fēng)險(xiǎn)增高，因此早期有學(xué)者提出椎體后壁破損是 PVP 手術(shù)的相對禁忌證[8-9]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和骨水泥材料的不斷更新，先前的手術(shù)禁忌證也不斷被突破，并取得很好的臨床療效[10]。但是對于椎體后壁破損的椎體轉(zhuǎn)移瘤，仍存在較高的骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)及一旦滲漏可能帶來災(zāi)難性的后果，因此如何能進(jìn)一步降低骨水泥滲漏仍然是學(xué)者們面臨的挑戰(zhàn)。一種新型骨填充網(wǎng)可以更大程度控制骨水泥的彌散，顯著降低骨水泥滲漏，目前已經(jīng)逐步使用在治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折和轉(zhuǎn)移瘤中[11-12]。本研究目的通過采用國產(chǎn)骨填充網(wǎng)袋技術(shù)治療后壁破損椎體轉(zhuǎn)移瘤，來觀察此技術(shù)的安全性和有效性，評估其近期臨床療效。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 通過核磁或骨掃描確診惡性腫瘤發(fā)生椎體轉(zhuǎn)移 ( T5～12或腰椎 ) 者；( 2 ) CT 或核磁提示椎體后壁破損者；( 3 ) 無嚴(yán)重的合并癥可耐受手術(shù)者，如嚴(yán)重的心腦血管疾病等者；( 4 ) 神智清楚可配合查體或問答者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 惡性腫瘤終末期不能完成手術(shù)者，如心、肺功能衰竭者；( 2 ) 椎體病理性骨折骨塊壓迫脊髓或神經(jīng)根出現(xiàn)顯著下肢神經(jīng)癥狀，接受開放減壓手術(shù)者；( 3 ) 瘤體侵襲椎管內(nèi)壓迫脊髓或神經(jīng)根出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，接受開放減壓手術(shù)者；( 4 )存在嚴(yán)重凝血障礙及嚴(yán)重感染者。

通過術(shù)前相關(guān)化驗(yàn)及檢查排除手術(shù)禁忌證，并且依據(jù) MRI 或骨掃描等影像學(xué)結(jié)果明確椎體轉(zhuǎn)移部位，并通過 CT 掃描明確后壁破損節(jié)段和程度。本研究收納了自 2014 年 1 月至 2017 年 3 月北京友誼醫(yī)院骨科收治存在椎體后壁破損的惡性腫瘤椎體轉(zhuǎn)移患者共 23 例，男 12 例，女 11 例，年齡 40～90 歲，平均 ( 65.00±11.23 ) 歲。

二、手術(shù)操作

患者俯臥于脊柱床，腹部懸空，均行局部麻醉( 2% 利多卡因和羅哌卡因 1∶1 混合 )。國產(chǎn)骨填充網(wǎng)袋器械包括 4.0 mm 穿刺針、精細(xì)鉆、金屬擴(kuò)張器、螺旋推進(jìn)器和骨填充網(wǎng)袋 ( 中國山東冠龍醫(yī)療用品有限公司 )。根據(jù)術(shù)前影像提示病變部位選擇進(jìn)針入路，多采用單側(cè)椎弓根入路、單網(wǎng)袋。在 C 型臂 X 線機(jī)透視引導(dǎo)下，通過椎弓根將穿刺針打入椎體過椎體后緣。拔出針芯，精細(xì)鉆鉆出骨性隧道，置入金屬撐開器多角度撐開后，放入網(wǎng)袋并在 C 型臂 X 線機(jī)監(jiān)視下緩慢填充聚甲基丙烯酸甲酯( polymethyl methacrylate，PMMA ) 骨水泥 ( Osteopal V，Heraeus Medical，德國 )。當(dāng) PMMA 骨水泥填充滿意后，反向旋轉(zhuǎn)網(wǎng)袋后套管，留置網(wǎng)袋及 PMMA骨水泥在椎體內(nèi)，撤出網(wǎng)袋套管及穿刺針。若病變廣泛，可在對側(cè)同法穿刺并置入網(wǎng)袋填充骨水泥。其余椎體后壁完整椎體同時(shí)進(jìn)行手術(shù)，均采用單純PVP 操作。

三、臨床評價(jià)

記錄所有患者術(shù)前、術(shù)后 72 h 視覺模擬評分( visual analog scale，VAS )，Oswestry 功能障礙指數(shù)( oswestry disability index，ODI ) 評分及下肢肌力和感覺查體。術(shù)后 72 h 復(fù)查 X 線片及 CT 評估骨水泥滲漏情況及并記錄并發(fā)癥情況。

1. VAS 評分：VAS：0 分代表無疼痛，10 分代表劇烈疼痛，分?jǐn)?shù)越高，疼痛越劇烈。

2. ODI 評分：ODI：實(shí)際得分 / 最高可能得分×100%。0 為正常，越接近 100% 說明患者功能障礙越嚴(yán)重。

3. 骨水泥滲漏評估：基于術(shù)前 CT 平掃為基線，通過術(shù)后 CT 斷層來觀察骨水泥滲漏情況，包括骨水泥滲漏入椎管、椎間孔和椎靜脈叢，同時(shí)記錄是否出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。

4. 并發(fā)癥：仔細(xì)監(jiān)測每位患者病情，觀察并記錄是否出現(xiàn)并發(fā)癥，如術(shù)后感染、神經(jīng)麻痹或疼痛、骨水泥植入綜合征等。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

23 例均完成手術(shù)，傷口愈合良好，均無術(shù)后感染。沒有患者在術(shù)中及住院期間死亡。其中肺癌8 例、乳腺癌 5 例、消化系統(tǒng)和泌尿系惡性腫瘤各4 例 ( 圖 1 )。4 例有 2 個(gè)節(jié)段后壁破損椎體，其余19 例后壁破損椎體均為 1 個(gè)。23 例共 27 個(gè)后壁破損椎體，24 個(gè)椎體采用單側(cè)穿刺、單骨填充網(wǎng)袋，3 個(gè)椎體采用雙側(cè)穿刺、雙網(wǎng)袋。詳見表 1。椎體分布見圖 2，椎體胸椎 12 個(gè)、腰椎 14 個(gè)。腰椎術(shù)后患者腰背痛均明顯緩解，VAS 評分由術(shù)前平均 ( 8.04±0.69 ) 分降至術(shù)后 72 h 的平均 ( 2.92±0.58 ) 分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05 )；患者 ODI評分由術(shù)前平均 ( 83.33±5.52 ) 分降至術(shù)后 ( 52.86±7.16 ) 分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05 )，表 2。

術(shù)后 X 線片及 CT 發(fā)現(xiàn) 2 例 2 個(gè)椎體發(fā)生椎管內(nèi)少量骨水泥滲漏，但無任何不適主訴及神經(jīng)癥狀。

圖1 原發(fā)性腫瘤情況Fig.1 General information of primary tumors

表1 患者一般資料Tab.1 General information of patients

圖2 椎體后壁破損椎體分布情況Fig.2 Distribution of vertebral bodies with posterior wall breakage

表2 術(shù)前、術(shù)后 72 h VAS 和 ODI 評分比較 ( ±s )Tab.2 Comparison of VAS and ODI before and 72 hours after the operation ( ±s )

表2 術(shù)前、術(shù)后 72 h VAS 和 ODI 評分比較 ( ±s )Tab.2 Comparison of VAS and ODI before and 72 hours after the operation ( ±s )

注：VAS 和 ODI 評分術(shù)前、術(shù)后 72 h 相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義Notice: There were significant differences in VAS and ODI pre-operation and 72 hours post-operation

評分 VAS 評分 ODI 評分術(shù)前 8.04±0.69 83.33±5.52術(shù)后 2.92±0.58 39.35±7.16 t 值 41.00 20.59 P 值 ＜0.01 ＜0.01

討 論

隨著腫瘤綜合治療水平的提高，腫瘤患者的生存期逐步延長，轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的發(fā)病率呈增長趨勢。椎體轉(zhuǎn)移瘤最常見來源于肺癌、乳腺癌、胃腸道惡性腫瘤、前列腺癌、淋巴瘤和腎癌[13]。23 例中最多見的是肺、乳腺、胃腸道和泌尿系腫瘤。脊柱轉(zhuǎn)移瘤常會(huì)引起椎體病理性骨折、脊柱不穩(wěn)、脊髓及神經(jīng)根壓迫等并發(fā)癥。雖然脊柱轉(zhuǎn)移瘤屬腫瘤晚期表現(xiàn)，預(yù)期生命短暫，但轉(zhuǎn)移瘤的頑固性疼痛以及由此而導(dǎo)致的睡眠、食欲、情緒、體力等不良影響使患者生存質(zhì)量嚴(yán)重低下?？焖倬徑饣颊咛弁础⒏纳苹颊呱尜|(zhì)量是脊柱轉(zhuǎn)移瘤治療的主要目的。椎體轉(zhuǎn)移瘤的外科治療主要是盡可能的切除腫瘤組織，緩解疼痛，重建脊柱穩(wěn)定性，提高患者的生活質(zhì)量和延長生命。然而目前的開放手術(shù)具有許多局限性，且對腫瘤患者的身體而言具有極大的挑戰(zhàn)和考驗(yàn)，為手術(shù)治療決策帶來困難。對于多發(fā)椎體轉(zhuǎn)移瘤可以進(jìn)行姑息手術(shù)，目前更多的采用 PVA ( 包括 PVP 和 PKP ) 來治療。PVP是 1985 年法國放射學(xué)家 Deramond 和 Galibert 等[14]在治療頸椎椎體血管瘤患者時(shí)首次采用的，1989 年Kaemmerlen 等[15]報(bào)道 PVP 應(yīng)用于脊柱轉(zhuǎn)移瘤的患者取得良好效果。此后有眾多研究報(bào)道 PVP 治療椎體轉(zhuǎn)移瘤可獲得滿意的臨床療效，此微創(chuàng)技術(shù)具有止痛效果顯著、手術(shù)時(shí)間短、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[4,6-7,16]。

曾經(jīng)有學(xué)者認(rèn)為腫瘤累及椎體后壁、腫瘤侵及硬膜、脊髓或神經(jīng)根受壓，是 PVP 的禁忌。但是隨著 PVP 技術(shù)發(fā)展，有學(xué)者將 PVP 應(yīng)用于此類患者也取得很好的臨床療效。Shimony 等[17]評估了 PVP對脊柱轉(zhuǎn)移瘤累及不同范圍患者的治療效果，發(fā)現(xiàn)腫瘤累及硬膜、脊髓、神經(jīng)根的患者與未累及者疼痛緩解無明顯差異。Sun 等[18]研究認(rèn)為，脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者即使發(fā)生腫瘤硬膜外侵犯，PVP 也不是禁忌證，仍是安全有效的。Appel 等[19]對有脊髓受壓的 21 例椎體轉(zhuǎn)移瘤患者行 PVP 治療，疼痛緩解率為 87%，沒有患者出現(xiàn)神經(jīng)癥狀加重。對于椎體后壁存在破損的椎體轉(zhuǎn)移瘤，也有學(xué)者嘗試行 PVP 治療。Sun 等[10]使用 PVP 治療椎體后壁破損的脊柱轉(zhuǎn)移瘤取得滿意的效果，但是由于缺少椎體后壁的保護(hù)，隨著后壁破損程度的增加，骨水泥滲漏率也相應(yīng)增加。筆者認(rèn)為對于無法耐受全麻和開放椎管減壓內(nèi)固定的患者，可采用 PVA 治療，達(dá)到減輕疼痛，避免長期臥床，提高生存質(zhì)量的作用。只是手術(shù)操作的難度和危險(xiǎn)性較高，需要通過手術(shù)技術(shù)及器械的改進(jìn)，來降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、避免并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中患者存在不同程度的椎體后壁缺損，采用國產(chǎn)骨填充網(wǎng)袋治療，術(shù)后疼痛均明顯緩解，無新發(fā)神經(jīng)癥狀。患者術(shù)后平均 ODI 評分較術(shù)前顯著下降，生活質(zhì)量明顯改善。

PVA 最常見的并發(fā)癥就是骨水泥滲漏，尤其是骨水泥椎管內(nèi)滲漏引起的脊髓和神經(jīng)根受壓和椎旁血管滲漏引起的致死性肺栓塞最為嚴(yán)重。脊柱轉(zhuǎn)移瘤的滲漏率往往高于單純的骨質(zhì)疏松性椎體骨折，其原因可能來源于腫瘤造成椎體的骨皮質(zhì)破壞或腫瘤豐富血管及血運(yùn)[20]。如何降低骨水泥的滲漏成為學(xué)者研究的重點(diǎn)。如 PKP 采用球囊擴(kuò)張，椎體內(nèi)形成空腔，來降低骨水泥灌注壓力從而降低骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)，Pflugmache 等[21]報(bào)道 PKP 術(shù)中骨水泥滲漏率為 12.5% 低于 PVP 報(bào)道的滲漏率。在 Sun 等[10]采用 PVP 治療后壁破損的椎體轉(zhuǎn)移瘤的研究中，雖然通過嚴(yán)密術(shù)中的監(jiān)測和熟練的手術(shù)技巧，骨水泥滲漏率已經(jīng)明顯降低，但是后壁破損和嚴(yán)重破損的骨水泥滲漏率均明顯高于后壁完整組的滲漏率( 2.5% )。為了盡量降低骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)，學(xué)者們不斷改進(jìn)手術(shù)器械和填充材料，一些新型材料的內(nèi)植物的技術(shù)陸續(xù)報(bào)道。A-Spine 公司發(fā)明了新型 Vessel-X經(jīng)皮椎體強(qiáng)化系統(tǒng)，通過將骨水泥注射至特殊材質(zhì)的網(wǎng)袋內(nèi)來降低骨水泥滲漏率，從而提高手術(shù)安全性。Klingler 等[12]報(bào)道了 9 椎體后壁破損的椎體轉(zhuǎn)移患者使用 Vessel-X 治療，取得良好的止痛效果及明顯的生活質(zhì)量改善，同時(shí)未發(fā)生有癥狀的骨水泥滲漏。在本組研究中，筆者使用的是國產(chǎn)骨填充網(wǎng)袋，椎管內(nèi)骨水泥滲漏率 7.7%，普遍低于文獻(xiàn)報(bào)道的滲漏率。國產(chǎn)網(wǎng)袋由高分子材料 ( PET ) 相互交錯(cuò)成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，網(wǎng)孔大小約為 0.1～0.2 mm。骨水泥在注入過程中，由內(nèi)向外逐層滲透彌散，網(wǎng)袋能夠有效控制骨水泥的流向及流速，從而減少骨水泥的滲漏風(fēng)險(xiǎn)。網(wǎng)袋的高分子網(wǎng)層結(jié)構(gòu)能包裹絕大部分的骨水泥，并且PMMA 骨水泥可以通過網(wǎng)孔滲透到網(wǎng)層外，與椎體內(nèi)組織充分接觸并嵌合 ( 圖 3、4 )。

本組研究中所有患者多數(shù)采用單側(cè)椎弓根入路、單一網(wǎng)袋治療。單側(cè)入路可以大大縮短手術(shù)時(shí)間、減少出血量、降低放射暴露并降低手術(shù)成本。術(shù)前根據(jù) CT 或 MRI 橫斷面影像選擇病變側(cè)椎弓根入路，使 PMMA 骨水泥分布于病變部位；若病變部位廣泛，可采用雙側(cè)穿刺、雙網(wǎng)袋治療，使病變部位骨水泥填充滿意。

圖3 患者，男，63 歲，肺癌 a：術(shù)前 CT 顯示 T5 椎體轉(zhuǎn)移且椎體后壁破損；b：使用國產(chǎn)骨填充網(wǎng)袋術(shù)后骨水泥分布滿意，無骨水泥椎管內(nèi)滲漏Fig.3 Male, 63 years old with lung cancer a: Preoperative CT scan showed vertebral metastases and posterior vertebral wall breakage( T5 ); b: Postoperative CT scan showed the distribution of bone cement with the use of bone fi lling mesh, no bone cement leakage in the vertebral canal

對于椎體后壁破損的椎體轉(zhuǎn)移瘤，即便使用網(wǎng)袋技術(shù)仍需要十分謹(jǐn)慎。骨填充網(wǎng)袋只是延緩了骨水泥分布，降低了骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)，并不能消除骨水泥滲漏的可能。因?yàn)?PMMA 骨水泥可以通過網(wǎng)孔彌散至網(wǎng)袋外，當(dāng)骨水泥過稀、過快的注入時(shí)，可能出現(xiàn)骨水泥過早地滲出網(wǎng)袋從而滲漏至椎管內(nèi)或血管內(nèi)，引起災(zāi)難性的后果。在本研究中有 2 例出現(xiàn)骨水泥少量椎管內(nèi)滲漏，但未出現(xiàn)神經(jīng)壓迫癥狀。因此仍需要在 C 型臂 X 線機(jī)監(jiān)視下將拉絲期骨水泥緩慢注入。

圖4 患者，女，66 歲，乳腺癌 L2、L3 轉(zhuǎn)移 a：術(shù)前 CT 顯示L2 椎體溶骨性改變，后壁嚴(yán)重破損；b：術(shù)后 CT 顯示骨水泥分布理想，未見骨水泥滲漏發(fā)生；c：L2、L3 骨水泥分布滿意 ( L3 椎體病變在椎體前方，單純使用 PVP )Fig.4 Female, 66 years old with breast cancer, vertebral metastasis( L2, L3 ) a: Preoperative CT scan of L2 showed osteolytic change with serious posterior wall damage; b:In the postoperative CT scan, the distribution of bone cement was satisfactory with no bone cement leakage; c: Distribution of bone cement was satisfactory in L2, L3. The lesion in front of the vertebral body ( L3 ) was operated by PVP alone

綜上所述，骨填充網(wǎng)袋技術(shù)止痛效果顯著、骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)較低，是治療椎體轉(zhuǎn)移瘤，尤其是椎體后壁破損的轉(zhuǎn)移瘤的新的選擇。

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