宋建民 李晶

保肢治療已是骨肉瘤手術(shù)的主要方式[1]。按照惡性腫瘤的切除原則，行腫瘤廣泛切除后，造成骨骼缺損需要重建。常用的重建方式有人工假體置換、生物學重建以及假體與生物組合重建三種形式[2]。生物重建更適合于長期生存的患者。瘤骨滅活再植是廉價而有效的生物重建方法，大多采用離體滅活，需要離斷關(guān)節(jié)，術(shù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)定性不好。原位滅活是理想的瘤骨滅活方法，術(shù)中放療能夠達到這一目的[3]。在手術(shù)游離瘤段，保護好周圍正常組織后，用大劑量的照射，直接殺滅腫瘤，不需離斷關(guān)節(jié)，不需廣泛切除，骨骼初始強度不改變，簡化腫瘤手術(shù)，減少并發(fā)癥。選自 2003 年 5 月至 2006 年4 月對 3 例肢體骨肉瘤均行術(shù)前影像及病理學檢查( 圖 1 )。術(shù)中行 X 線片，腫瘤切刮內(nèi)固定保肢手術(shù)。首例患者術(shù)后 8 個月死亡，其余 2 例隨訪 11 年和12 年，無瘤生存?，F(xiàn)報告如下。

臨床資料

一、方法

1. 手術(shù)方法：全身麻醉下在加速器機房手術(shù)。按骨肉瘤手術(shù)原則廣泛游離腫瘤周圍組織，達腫瘤遠近段 10 cm ( 圖 2 )。用 5 mm 厚的鉛板塑型保護擬放療區(qū)域的正常組織，選用適合腫瘤區(qū)形狀的限光筒，分次組合照射腫瘤區(qū)及其遠近端 5 cm 的范圍，各射野重疊 0.5～1.0 cm ( 圖 3 )，然后清除軟性腫瘤組織 ( 圖 4 )，接骨板、骨水泥加固腫瘤骨 ( 圖 5 )。重建瘤段骨軟組織覆蓋，關(guān)閉切口。術(shù)后行肢體功能鍛煉并影像學復查確定手術(shù)療效 ( 圖 6 )。術(shù)后常規(guī)隨訪并及時復查相關(guān)檢查 ( 圖 7 )，術(shù)后肢體功能良好 ( 圖 8 )。

圖1 術(shù)前影像Fig.1 Preoperative images

2. 術(shù)中放療劑量強度：例 1 用 2 個射野，放射能量各 12 Mev，計量 1500 cGy 和 800 cGy，深度 3 cm；例 2 用 3 個射野，放射能量各 15 Mev，計量 1500 cGy / 1000 cGy 和 800 cGy，深度 3.5 cm；例 3 用 2 個射野，放射能量各 18 Mev，計量各3000 cGy，深度 6 cm。

例 1 術(shù)后 8 個月，死于肺轉(zhuǎn)移。

例 2 術(shù)后 5 個月，股骨接骨板斷裂，再次手術(shù)，去除骨水泥植入異體骨接骨板內(nèi)固定，避免負重行走 18 個月后，骨折愈合。隨訪 12 年，無瘤生存，肢體功能正常。

例 3 術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能正常，扶拐 3 個月后正常行走，定期復查。術(shù)后 3 年逐漸出現(xiàn)脛骨上端塌陷，骨骼壞死。術(shù)后 5 年再次手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)脛骨上段術(shù)中放療區(qū)域骨骼正常結(jié)構(gòu)消失，呈石灰泥樣壞死。清除死骨自體腓骨上端加異體骨植骨，雙接骨板加固重建脛骨上段。術(shù)后避免負重行走，2 年后骨骼愈合，膝關(guān)節(jié)屈曲 70°，伸 180°。隨訪至今12 年，無瘤生存。

患者一般資料如下 ( 表 1 )。

表1 患者一般資料Tab.1 General in formatian of patients

圖2 游離瘤骨 Fig.2 Separation of bone tumors圖 3 保護周圍組織，術(shù)中放療 Fig.3 Intraoperative radiotherapy, protecting surrounding tissues圖 4 切刮放射滅活的腫瘤組織 Fig.4 Inactivated tumor tissues by radiotherapy圖 5 加固脛骨上段 Fig.5 Consolidation of the upper tibia with plate圖 6 術(shù)后 X 線片 Fig.6 Postoperative X-ray fi lm.

圖7 術(shù)后復查及再次手術(shù)后 X 線片F(xiàn)ig.7 Postoperative reexamination. X-ray fi lms after the second surgery

圖8 膝關(guān)節(jié)功能Fig.8 Knee functions

討 論

骨肉瘤的保肢治療首先要求局部腫瘤的控制。進一步肢體功能的康復[4]。由于骨肉瘤多發(fā)生在關(guān)節(jié)部位，應(yīng)特別重視關(guān)節(jié)功能的最大恢復。假體置換可以達到上述目的，但由于并發(fā)癥高，使用壽命短，不適合長期生存的患者[5]。瘤骨滅活再植花費低，大多需要離體滅活，勢必破壞關(guān)節(jié)連接，影響到關(guān)節(jié)功能。而且，滅活骨的即刻生物性能差，容易塌陷。術(shù)中放療可以在原位滅活腫瘤組織，又不即刻降低瘤骨的生物學性能，使術(shù)后肢體與關(guān)節(jié)功能不受大的影響[6]。因此，術(shù)中放療適合于骨肉瘤的生物保肢治療。本組例 1 由于分期晚，術(shù)中放療劑量小，術(shù)后腫瘤復發(fā)。例 2 為骨肉瘤病理性骨折，于術(shù)后 5 個月時接骨板斷裂，二次手術(shù)時病檢局部無腫瘤組織，去除骨水泥植入異體骨，術(shù)后18 個月骨骼愈合。由于關(guān)節(jié)活動過晚，功能受限明顯。例 3 手術(shù)后早期功能鍛煉，關(guān)節(jié)活動、行走正常。術(shù)后 3 年出現(xiàn)后期放射性骨壞死。再次生物重建骨骼，術(shù)后 2 年骨骼愈合，膝關(guān)節(jié)功能仍然滿意。從例 2、例 3 可以看出，術(shù)中放療對骨骼的早期強度影響小，但會延緩骨骼的愈合，甚至造成骨壞死。由于顧忌腫瘤滅活不完全，放療劑量偏大。但是，術(shù)中放射可以原位滅活腫瘤組織，保存正常的關(guān)節(jié)連接，早期骨骼強度影響小，利于肢體功能的康復，又可以簡化手術(shù)方法是其優(yōu)點。術(shù)中放療由于屬瘤內(nèi)手術(shù)，因此，術(shù)前化療、區(qū)域熱灌注化療可使腫瘤大部分壞死，減少術(shù)中污染。術(shù)后補充放療可以殺滅可能殘留的腫瘤組織。術(shù)中放療要求到加速器機房手術(shù)，對設(shè)備的要求高，手術(shù)時間長是其缺點。同時，多大的腫瘤體積與不同的內(nèi)部結(jié)構(gòu)需要多少的放射劑量，可以恰當?shù)臏缁钅[瘤，又能不發(fā)生骨壞死，需要進一步研究。

[1] Renard AJ, Veth RP, Schreuder HW, et al. Function and complications after ablative and limb-salvage therapy in lower extremity sarcoma of bone[J]. J Surg Oncol, 2000, 73(4):198-205.[2] Ly TV, Travison TG, Castillo RC, et al. Ability of lower-extremity injury severity scores to predict functional outcome after limb salvage[J]. J Bone Joint Surg Am, 2008, 90(8):1738-1743.

[3] Zeidan YH, Yeh A, Weed D, et al. Intraoperative radiation therapy for advanced cervical metastasis: a single institution experience[J]. Radiat Oncol, 2011, 6:72.

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