宋　楊　王田蔚　李帥紅　李晨思　方　樂　

(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院神經內一科，吉林　長春　130033)

1吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院放射線科

內囊預警綜合征(CWS)是短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)的一種特殊亞型，特指24 h內反復發(fā)作(3次及以上)單側TIA，以感覺和(或)運動癥狀為主，癥狀具有刻板性，累及面部、上肢或下肢(或其中2/3以上部位)，但不伴有腦皮質受累(如失語、視覺忽視等)表現(xiàn)的一組臨床綜合征。近期有報道提出CWS發(fā)病1 w內進展為腦梗死風險高達60%，癥狀多表現(xiàn)為運動障礙，致殘率較高〔1，2〕。由于CWS行磁共振血管成像(MRA)、CT血管造影(CTA)、數(shù)字減影血管造影(DSA)等檢查均未見明確的顱內大動脈狹窄，多數(shù)研究者認為可能由于顱內深穿支動脈病變導致〔1～3〕，也有部分研究人員認為與局部血流動力學障礙及灌注壓有關〔4〕，但多數(shù)學者認為由大腦中動脈粥樣硬化性病變?yōu)槠浒l(fā)病機制的可能性不大〔1，3〕，高分辨率磁共振血管成像(HR-MRI)是觀察大腦中動脈血管內壁及動脈粥樣硬化斑塊結構和成分的有效手段〔5〕。本文探討CWS發(fā)病機制及HR-MRI指導CWS診治方面的應用價值。

1　資料與方法

1.1對象收集2015年10月至2017年12月吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院神經內科治療的TIA患者735例，選擇其中符合CWS診斷標準且行HR-MRI檢查的住院患者15例，選入標準均符合Donnan等〔1〕提出的診斷標準:(1)24 h 內 3次及以上TIA發(fā)作，癥狀累及面部、上肢或下肢(或其中2/3以上部位)，表現(xiàn)為運動和(或)感覺障礙；(2)頭部MRI檢查排除大血管狹窄；(3)以 CWS起病，最后一次發(fā)作進展為腦梗死者，頭顱磁共振擴散加權成像(DWI)影像結果證實梗死灶位于基底節(jié)區(qū)、丘腦或腦干〔2〕。15例患者年齡29～82〔平均(57.3±11.6)〕歲，男11例，女4例；腦梗死組9例，非腦梗死組6例。每例患者具有一個以上腦血管病危險因素。根據(jù)患者發(fā)作時的癥狀、體征分類:純運動障礙9例(60.0%)，純感覺障礙2例(13.3%)，感覺合并運動障礙3例(20.0%)，僅構音障礙者1例(6.7%)。本研究著重于分析影像學檢查結果，由于患者數(shù)量局限性，未行相關腦血管病危險因素分析。本實驗為回顧性研究，未涉及倫理學問題。

1.2影像學方法使用3.0T 超導磁共振掃描儀，首先進行頭顱常規(guī)MRA檢查，然后根據(jù)3D TOF MRA 定位，行垂直于大腦中動脈長軸的HR-MRI。HR-MRI包括T2WI、T1WI、T1對比增強掃描。采集HR-MRI圖像由該院專業(yè)影像學技師進行。參數(shù):層厚2 mm，矩陣384×256，TR 3 000 ms，TE 38 ms，F(xiàn)OV 13 cm。

1.3圖像分析方法閱片醫(yī)生進行雙盲法單獨閱片，評價3D TOF MRA 和 HR-MRI 血管壁及斑塊情況。意見不一致時，經商討之后做出最終診斷。評價標準包括斑塊存在與否，斑塊分布區(qū)域，斑塊負荷以及血管狹窄率的測量與計算，斑塊信號特點，強化程度。

1.3.1斑塊位置通過HR-MRI血管成像觀察斑塊分布區(qū)域，大腦中動脈可分為四個區(qū)，分別為前壁(腹側壁)、后壁(背側壁)、上壁、下壁〔6〕。

1.3.2斑塊成分根據(jù)HR-MRI各序列圖像信號差異，分析斑塊內成分及斑塊穩(wěn)定性。斑塊內各成分包括富含脂質的壞死核(LRNC)、斑塊鈣化(CA)、斑塊內出血(IPH)，采用T1WI 加壓脂成像技術，成分不同的斑塊在HR-MRI 各序列圖像上信號特點不同。

1.3.3斑塊負荷及血管狹窄率利用HR-MRI手段及Osirix MD 軟件測量出血管面積(VA)及管腔面積(LA)。計算斑塊負荷、血管狹窄率：管壁面積(WA)=VA-LA，斑塊面積(PA)=最窄層面 WA-參考層面WA，斑塊負荷(%)=(最窄層面PA/最窄層面 VA)×100%，血管狹窄率(%)=(1-最窄層面LA/參考層面VA)×100%。

1.4統(tǒng)計學分析應用SPSS21.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗或 Fisher精確檢驗統(tǒng)計分析。

2　結　果

腦梗死組中6例病灶位于基底節(jié)區(qū)，1例位于丘腦，2例位于放射冠區(qū)。HR-MRI檢查，15例患者中有12例可見到明確的大腦中動脈粥樣硬化斑塊，斑塊檢出率梗死組〔9例(100.0)〕大于非梗死組〔3例(50.0%)，P=0.044〕，斑塊負荷梗死組〔(32.1±2.9)%〕大于非梗死組〔(20.9±0.4)%，t=3.536，P=0.021〕，斑塊強化率梗死組〔6例(66.7%)〕明顯高于非梗死組(0例，P<0.001)，血管狹窄率梗死組〔(78.5±8.7)%〕大于非梗死組〔(63.4±5.2)%，t=2.970，P=0.035〕。斑塊分布于前下壁者梗死組〔6例(66.7)%〕多于非梗死組〔1例(33.1%)，P<0.05〕。具體分布情況:(1)前壁:2例(16.7%)，其中1例 1 w 內進展為腦梗死，且斑塊發(fā)現(xiàn)強化;(2)后壁:1例(8.3%)，1 w內進展為腦梗死，無斑塊強化;(3)上壁:4例(33.3%)，2例 1 w 內進展為腦梗死，其中有1例斑塊強化;(4)下壁:共5例( 41.7%)，5例均進展為腦梗死，其中4例為強化斑塊。

3　討　論

CWS于1993年由Donnan等〔1〕提出，根據(jù)癥狀、體征分為純感覺型，純運動型，感覺合并運動型，僅構音障礙型。目前CWS機制不明，Donnan等〔1〕提出CWS不可能為心源性，或者動脈-動脈源性栓塞，可能與深穿支原位血流動力學變化相關。但是，其理論無法充分解釋CWS病程中反復波動的病程。關于病因機制，目前大多數(shù)報道仍處于爭議中。

本文提示CWS的發(fā)病與大動脈粥樣硬化有關，且患者均具有一項以上大動脈硬化相關危險因素，也間接說明CWS發(fā)病可能為大血管病變所致〔7〕。常規(guī)腦血管檢查手段未見大動脈狹窄，推測其原因可能與動脈硬化早期發(fā)生正性重構有關。正性重構，指在動脈硬化早期，受累段動脈管壁向外擴張，抵消了斑塊形成引起的管腔狹窄，故動脈硬化早期階段，常規(guī)的腦血管檢查手段，如MRA、CTA，包括DSA檢查均看不到血管狹窄〔8〕。

CWS患者缺血或梗死部位于內囊區(qū)等顱內深在部位，由深穿支動脈供血。局部解剖結構顯示，多數(shù)深穿支動脈發(fā)自大腦中動脈近端，由載體動脈主干的上壁或后壁發(fā)出，供應區(qū)有基底節(jié)區(qū)、放射冠、丘腦等位置〔9〕，所以此區(qū)域腦梗死與大腦中動脈主干及其發(fā)出的深穿支動脈供血不足相關。結合深穿支血管局部解剖學特點，考慮CWS發(fā)病機制及腦卒中風險與斑塊分布及穩(wěn)定性相關。進展為腦卒中的CWS發(fā)病機制可能：(1)穿支動脈發(fā)自大腦中動脈上壁、后壁，后上壁斑塊易堵塞穿支動脈開口或近端造成穿支動脈管腔狹窄或閉塞。(2)因穿支動脈側支吻合較少，易發(fā)生缺血，故載體動脈斑塊阻塞管腔血流，可造成穿支動脈供血區(qū)灌注壓降低，誘發(fā)穿支動脈反復缺血，導致CWS發(fā)生。且有報道證實，通過避免血壓下降方式或擴容升壓治療手段可使少數(shù)CWS患者發(fā)作次數(shù)減少甚至避免腦卒中發(fā)生〔4〕。斑塊位于前下壁，進展為腦卒中的發(fā)病機制可能：(1)前下壁斑塊負荷較大，堵塞大腦中動脈導致管腔狹窄，局部血流動力學下降，造成穿支動脈供血不足進而誘發(fā)缺血事件發(fā)生。(2)前下壁斑塊強化程度高于后上壁，斑塊穩(wěn)定性較差，易脫落堵塞穿支動脈導致梗死。大腦中動脈斑塊可增加CWS進展為腦梗死的風險；CWS患者腦卒中進展風險與大腦中動脈斑塊負荷及強化程度正相關，斑塊分布于前下壁者更易發(fā)生腦梗死。

目前尚缺乏公認的CWS 治療方案〔10，11〕。本研究發(fā)現(xiàn)，HR-MRI在觀察顱內血管內壁及斑塊結構、成分方面可體現(xiàn)其獨特優(yōu)勢。

1Donnan GA，O′Malley RN，Quang L，etal.The capsular warning syndrome：pathogenesis and clinical features〔J〕.Neurology，1993;43(5)：957-62.

2Paul NL，Simoni M，Chandratheva A，etal.Population-based study of capsular warning syndrome and prognosis after early recurrent TIA〔J〕.Neurology，2012;79(13)：1356-62.

3陳智才，胡笑月，周佳君，等.內囊警示綜合征 11 例臨床分析〔J〕.中華神經科雜志，2010;43(12)：824-7.

4Lalive PH，Mayor I，Sztajzel R.The role of blood pressure in lacunar strokes preceded by TIAs〔J〕.Cerebrovasc Dis，2003;16(1)：88-90.

5Klein IF，Lavallee PC，Touboul PJ，etal.In vivo middle cerebral artery plaque imaging by high-resolution MRI〔J〕.Neurology，2006;67(2)：327-9.

6Xu WH，Li ML，Gao S，etal.Plaque distribution of stenotic middle cerebral artery and its clinical relevance〔J〕.Stroke，2011；42(10):2957-9.

7Bang OY，Heo JH，Kim JY，etal.Middle cerebral artery stenosis is a major clinical determinant in striatocapsular small，deep infarction〔J〕.Arch Neurol，2002；59(2)：259-63.

8Ma N，Jiang WJ，Lou X，etal.Arterial remodeling of advanced basilar atherosclerosis：a 3-tesla MRI study〔J〕.Neurology，2010；75(3)：253-8.

9Umansky F，Gomes FB，Dujovny M，etal.The perforating branches of the middle cerebral artery.A microanatomical study〔J〕.J Neurosurg，1985;62(2)：261-8.

10Nadarajan V,Adesina T.Capsular warning syndrome〔J〕.BMJ Case Rep,2013;2013:2013010503.

11Camps-Renom P,Delgado-Mederos R,Martínez-Domeo A,etal.Clinical characteristics and outcome of the capsular warning syndrome:a multicenter study〔J〕.Int J Stroke,2015;10(4):571-5.