李　智　胡秀英

(四川大學(xué)華西醫(yī)院胰腺外科，四川　成都　610041)

1四川大學(xué)華西醫(yī)院護理部華西護理學(xué)院

老年腫瘤患者健康狀況存在異質(zhì)性和復(fù)雜性，為了給該人群提供最佳的治療，針對影響其預(yù)期壽命和治療耐受性因素的評估非常重要〔1〕。衰弱作為近年來老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究熱點之一，在老年腫瘤人群中發(fā)生率為6%～86%，并導(dǎo)致治療相關(guān)并發(fā)癥增加、死亡率增加〔2〕，開始成為老年腫瘤患者治療前評估的重要組成部分〔3〕。目前衰弱的評估方法主要包括衰弱表型〔4〕、衰弱指數(shù)〔5〕和老年人綜合評估〔6〕，但耗時較長，應(yīng)用于實踐較為復(fù)雜，因此簡便易行的衰弱篩查工具得到研究開發(fā)和檢驗，并開始應(yīng)用于老年腫瘤患者〔7～9〕。本文就衰弱篩查工具的內(nèi)容、開發(fā)過程、敏感性和特異性等指標進行綜述。

1　衰弱篩查概述

目前對衰弱的定義尚無統(tǒng)一標準，應(yīng)用較為廣泛的是Fried等〔4，10〕提出的衰弱表現(xiàn)定義，即生理儲備降低和多系統(tǒng)功能失調(diào)，從而限制了機體對內(nèi)外的應(yīng)激和保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的能力，增加了其對應(yīng)激事件的易感性。而腫瘤及相應(yīng)治療本身即是導(dǎo)致生理儲備降低的重要應(yīng)激，該概念特別適用于老年腫瘤患者，且衰弱被認為是導(dǎo)致老年腫瘤患者健康狀況存在異質(zhì)性的重要原因〔11〕。老年綜合評估(CGA)是老年腫瘤患者評估的核心，能識別衰弱患者，并指導(dǎo)及時干預(yù)。2015年的一項系統(tǒng)評價結(jié)果〔2〕顯示，CGA是老年腫瘤患者衰弱評估最常用的方法(17/22)，且目前大部分衰弱篩查工具以CGA為參考開發(fā)。篩查工具應(yīng)具有以下特征〔12，13〕：①簡單、易操作，數(shù)分鐘內(nèi)完成快速篩查；②高敏感性和高陰性預(yù)測值是最重要的特征，同時保證一定特異性；③對預(yù)后有一定預(yù)測能力。

2　老年腫瘤患者常用衰弱篩查工具

2.1脆弱老年人問卷(VES)-13問卷VES-13問卷是由Saliba 等〔14〕于2001年開發(fā)的簡易自評篩查工具，用于識別社區(qū)中存在健康惡化風(fēng)險的“脆弱”老年人，是目前使用最為廣泛的衰弱篩查工具之一。其將年齡在65歲以上、且2年內(nèi)功能下降和死亡風(fēng)險增加的老年人定義為脆弱老年人。VES-13包括年齡、自評健康狀況、活動情況及功能狀態(tài)等4個方面，共13個條目。其中，年齡75～84歲計1分，≥85歲計3分；自評健康為差或一般計1分；活動情況包括6個條目，關(guān)注老年人進行：①彎腰、蹲下或跪下；②舉重或提10英鎊(約4.5 kg)的重物；③將雙臂舉至肩部水平；④寫字或抓取小物品；⑤行走1/4英里(約400 m);⑥擦地板或窗戶等重體力家務(wù)等活動的困難情況，“很困難”或“不能做”計1分，最多不超過2分；功能狀態(tài)包括日常生活活動能力(ADL)和工具性ADL(IADL)共5個條目，詢問老年人在進行購物、管理財務(wù)、平地行走(一個房間的距離)、打掃衛(wèi)生及洗澡等活動的困難情況，若有一項活動或多項活動存在困難或不能做，計4分?？偡?～10分，得分≥3分者為脆弱老年患者，其2年后出現(xiàn)功能下降或死亡的風(fēng)險比得分<3分者高4.2倍。且VES-13簡便、易操作，評估平均用時約5 min〔15〕。Mohile等〔16〕首次將VES-13用于老年腫瘤患者的衰弱篩查，其同時使用VES-13和CGA對50例老年前列腺癌患者進行評估，以CGA的結(jié)果作為參考，VES-13與CGA的相關(guān)系數(shù)為0.92；以3分作為臨界值，VES-13敏感性為73%，特異性為86%，陽性預(yù)測值為89%，陰性預(yù)測值為67%，受試者工作特征(ROC)曲線下面積(AUC)為0.90，表明VES-13能較好地用于老年腫瘤患者的衰弱篩查。Molina-Garrido等〔8〕的研究也證實，VES-13在老年乳腺癌患者衰弱篩查中具有較好的特異性和診斷價值，但敏感性稍差。Okuyama等〔17〕研究發(fā)現(xiàn)，在VES-13的基礎(chǔ)上加上來自患者健康問卷(PHQ)-9問卷中的“快感缺乏”條目后，VES-13在老年腫瘤患者衰弱篩查中的敏感性從73%增加至90%。Ugolini等〔18〕將VES-13用于結(jié)直腸癌患者術(shù)前評估，結(jié)果顯示VES-13得分與術(shù)后長期死亡率增高有關(guān)(HR=3.664，95%CI=1.29～10.42)；Kenig等〔19〕也證實，VES-13對術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率的預(yù)測AUC分別為0.68和0.64；且Luciani等〔20〕研究結(jié)果顯示，VES-13對老年腫瘤患者失能的預(yù)測AUC=0.9，上述研究均提示，VES-13具有較好的預(yù)測效度。

2.2老年篩查工具-8(G-8)問卷G-8問卷是Soubeyran等〔21，22〕在一項多中心、前瞻性研究項目中開發(fā)的、用于快速識別能從CGA獲益的衰弱老年腫瘤患者。根據(jù)前期研究結(jié)果〔23〕，Soubeyran等〔21〕研究團隊發(fā)現(xiàn)疾病晚期、男性、微型營養(yǎng)評定(MNA)低得分、計時起立-走測試(GUG)異常是老年腫瘤患者早期死亡風(fēng)險的獨立影響因素。因此，G-8問卷的8個條目中，有7個條目來自MNA，包括近3個月來食物攝入、體重減輕、活動能力、精神心理學(xué)問題、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、是否每天服用3種及以上藥物及自評健康狀況；另一個條目關(guān)于年齡?？偡?～17分，得分≤14分為衰弱，敏感性為85%，特異性為65%。Baitar等〔24〕使用G-8對170例老年腫瘤患者進行衰弱篩查，結(jié)果顯示G-8敏感性較好(92%)，特異性稍差(52%)，AUC為0.87。2016年P(guān)etit-Monéger等〔25〕通過948例老年腫瘤患者的衰弱篩查對G-8進行修正，刪除精神心理問題條目，增加了4個IADL的條目，包括能否使用電話、乘坐交通工具、自行服用藥物及管理財務(wù)，并證實，改良版G-8較原版G-8在保證較高敏感性(77% vs 76%，r=0.99，P=0.53)的同時具有更好的特異性(67% vs 64%，r=1.05，P<0.05)，并指出新增的4個IADL條目較原精神心理問題條目更便于測量和操作。G-8的預(yù)測效度在Kenis等〔26〕對937例老年腫瘤患者的研究得到驗證，其結(jié)果顯示，G-8得分≤14分者較>14分死亡率增加(HR=0.38，95%CI=0.27～0.52)。

2.3簡版老綜合評估(aCGA)aCGA是CGA的縮略版〔27〕，專門為老年腫瘤患者進行CGA篩查而開發(fā)的工具，涵蓋認知、抑郁、功能狀態(tài)3個維度，共15個條目；其中4個條目來自老年抑郁量表(GDS)，4個來自簡明精神狀態(tài)量表(MMSE)，3個來自ADL，其余4個來自IADL。計分方式〔28〕：對于抑郁維度，≥2分為衰弱；認知維度，≤6分為衰弱；功能狀態(tài)維度，≥1分即為衰弱。經(jīng)驗證，aCGA與CGA顯著相關(guān)(r=0.84～0.96)，內(nèi)部一致性信度為0.70～0.93，具有良好的信效度。Kellen等〔7〕對113例老年腫瘤患者的調(diào)查結(jié)果顯示，以CGA為參考，aCGA的ADL和IADL維度敏感性高達97%和92%，抑郁維度為69%，但認知維度僅為23%；特異性認知維度為100%，抑郁維度為92%，ADL和IADL則分別為47%和69%。Smets等〔9〕研究結(jié)果則顯示，aCGA用于老年腫瘤患者衰弱篩查總的敏感性為79%，特異性為59%，陽性預(yù)測值為64%，陰性預(yù)測值為75%。

2.4格羅寧根衰弱指標(GFI)GFI最初由Peters等〔29〕研發(fā)，用于評估老年人衰弱狀況，包括軀體、認知、社會和心理4個維度，共15個條目；大部分條目可用“是”或“否”回答，回答“是”者計1分，總分0～15分，≥4分即為衰弱；經(jīng)驗證，GFI內(nèi)部一致性信度為0.68，聚合效度為0.45～0.61，區(qū)分效度為0.08～0.50。Baitar等〔24〕研究結(jié)果顯示，以CGA為參考，GFI應(yīng)用于老年腫瘤患者衰弱篩查時，以4分為臨界值，敏感性為66%，特異性為87%；以3分為臨界值，敏感性為87%，特異性為70%，并建議對老年腫瘤患者的衰弱篩查標準可采用GFI≥3分。Aaldriks等〔30〕對202例接受化療的老年腫瘤患者的調(diào)查結(jié)果提示，GFI≥4分的患者較<4分者死亡率增加(HR=1.80，95%CI=1.17～2.78)；在另一項對老年乳腺癌患者的研究中，GFI≥4分者較<4分者長期死亡率(平均隨訪時間為16個月)增加(HR=3.4，95%CI=1.62～7.10)，驗證了該工具的預(yù)測效度。

2.5骨質(zhì)疏松性骨折研究指數(shù)(SOF)SOF由骨質(zhì)疏松性骨折研究團隊開發(fā)〔31〕，是一個簡單的衰弱評估工具。包括3個指標，即自然體重下降、無法完成5次從座椅起立動作(不使用胳膊輔助)、精力下降(“你是否感覺精力充沛？”，回答“否”)，如果存在2個及以上指標，即為衰弱。Luciani等〔32〕將SOF用于400例老年腫瘤患者的調(diào)查結(jié)果顯示，以CGA為參考，SOF的敏感性(89%)和特異性(81%)均較好，AUC為0.86，適用于老年腫瘤患者的日常衰弱篩查。

2.6分診風(fēng)險篩查工具(TRST)TRST是為預(yù)測老年急診患者急診再就診率、入院率及護理之家入院率的風(fēng)險篩查工具〔33〕，Kenis等〔34〕對TRST修正后用于老年腫瘤患者的評估。修正后的TRST包括5個條目，每個條目即為一個危險因素，具體為存在認知功能下降、獨居或無法獲得同伴/家人的幫助、最近6個月內(nèi)活動能力下降或跌倒、最近3個月內(nèi)曾住院及服用5種及以上藥物，存在認知功能下降計2分，存在其他危險因素各計1分，總分0～6分，≥1分為衰弱；敏感性高達92.9%，陰性預(yù)測值為87.5%。但Kenig等〔35〕將TRST用于擬行腹部手術(shù)的老年腫瘤患者的術(shù)前衰弱篩查，結(jié)果顯示TRST的敏感性僅為59%，陰性預(yù)測率僅為43%。

2.7Barber問卷(BQ)BQ是20世紀80年代Barber等〔36〕開發(fā)，最初用于識別存在依賴風(fēng)險的老年人。包括9個簡單問題，如是否獨居、是否沒有可求助的親屬、是否需依賴他人幫助、能否做飯、是否因健康狀況不佳而限制在家、是否因健康問題導(dǎo)致?lián)鷳n或存在困難、是否存在視力障礙和聽力障礙及過去1年是否住院，若回答有至少一個“是”，則表明存在風(fēng)險；問卷敏感性高達95%，特異性為68%。Molina-Garrido等〔8〕將BQ用于老年乳腺癌患者衰弱篩查，結(jié)果顯示敏感性僅為59.1%，特異性為78.9%，陽性預(yù)測值為76.5%，陰性預(yù)測值為62.5%，其考慮可能是由于BQ內(nèi)容效度存在缺陷，因此BQ用于老年腫瘤患者衰弱篩查的有效性尚值得商榷。

2.8其他工具此外，目前一些應(yīng)用較為廣泛的衰弱篩查工具，如國際營養(yǎng)與老齡協(xié)會提出的5個簡單問題構(gòu)成的衰弱問卷(FRAIL)〔37〕、加拿大Rolfson等〔38〕研發(fā)的愛特蒙特衰弱量表(EFS)及Gobbens等〔39〕開發(fā)的Tilburg衰弱指數(shù)(TFI)等，已證實其在社區(qū)、病房及門診等對老年人進行快速衰弱篩查和評價具有較好的信效度〔40～42〕。但尚鮮見用于老年腫瘤患者的報道，需更多的研究探討這些簡易篩查工具對老年腫瘤患者衰弱狀況快速評價的準確性和有效性。

綜上，首先，不同研究中衰弱篩查工具的敏感性、特異性等指標波動較大，在實際應(yīng)用中需慎重考慮其對于臨床判斷的價值，未來研究可開發(fā)具有良好、穩(wěn)定診斷價值的篩查工具，以更有效地區(qū)分健康患者和衰弱患者，為治療決策提供參考。其次，Deckx等〔43〕研究結(jié)果顯示，aCGA、G-8、GFI、VES-13等4種篩查工具對老年腫瘤患者1年后功能下降和生活質(zhì)量下降的預(yù)測能力有限，AUC分別為0.50～0.61和0.42～0.53，建議擴大樣本、進行前瞻性的研究予以驗證。最后，以上篩查工具在我國老年腫瘤患者中應(yīng)用的準確性和有效性不可得知，可引用國外衰弱篩查工具，進行信效度驗證，構(gòu)建適用于我國的老年腫瘤患者衰弱篩查工具。

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