羅瀟，黃青霞，徐勁松*

心房顫動(dòng)是以快速無序的心房電活動(dòng)為特征的具有高致殘性和高卒中風(fēng)險(xiǎn)的室上性心律失常，心房的無效收縮會(huì)影響心臟的泵血功能，從而對(duì)血壓造成影響［1］；血壓過高會(huì)增加心房顫動(dòng)患者腦卒中和血栓事件的發(fā)生率，同時(shí)會(huì)惡化心房顫動(dòng)甚至降低復(fù)律的成功率［2］；許多用于心房顫動(dòng)治療的藥物又存在誘發(fā)低血壓的風(fēng)險(xiǎn)，這與心房顫動(dòng)的全因死亡率以及各種不良事件相關(guān)［3］。因此血壓的測(cè)量及管理對(duì)心房顫動(dòng)患者尤其重要，探索和選擇一種操作簡便、過程穩(wěn)定、結(jié)果準(zhǔn)確的血壓測(cè)量方法具有重大意義。本文對(duì)國內(nèi)外現(xiàn)有的各種用于心房顫動(dòng)患者血壓測(cè)量的方法進(jìn)行討論，為準(zhǔn)確測(cè)量心房顫動(dòng)患者血壓提供參考。

1 心房顫動(dòng)患者血壓測(cè)量的現(xiàn)狀

發(fā)生心房顫動(dòng)時(shí)，心房的收縮功能下降甚至喪失，有研究提出心房顫動(dòng)的存在可以導(dǎo)致心臟的有效射血率降低20%以上［4］，KANE等［5］則指出當(dāng)心房顫動(dòng)合并快速心室率時(shí)，心房和心室同時(shí)無效收縮會(huì)產(chǎn)生“1+1＞2”的效應(yīng)；心動(dòng)周期的長短差異會(huì)引起舒張期的不同，進(jìn)而影響心搏量，對(duì)血壓產(chǎn)生影響，因此心房顫動(dòng)患者的血壓測(cè)量存在較大誤差。國外有學(xué)者提出針對(duì)心房顫動(dòng)患者，不存在所謂的準(zhǔn)確血壓，心房顫動(dòng)患者的血壓管理應(yīng)當(dāng)以“相對(duì)穩(wěn)定心室率狀態(tài)下的穩(wěn)定血壓”為目標(biāo)［6］。目前用于心房顫動(dòng)患者血壓測(cè)量的方法主要包括直接血壓測(cè)量法、水銀血壓計(jì)測(cè)量法、電子血壓計(jì)測(cè)量法以及動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)法，直接血壓測(cè)量法因?yàn)槠溆袆?chuàng)性在人群中的使用受到明顯限制［7］，而無創(chuàng)血壓測(cè)量法的準(zhǔn)確性一直以來受到較大爭(zhēng)議，水銀血壓計(jì)柯氏音測(cè)量法所得血壓較主動(dòng)脈腔內(nèi)血壓明顯偏低，其不同改良法所得血壓更為接近主動(dòng)脈腔內(nèi)血壓。

2 影響心房顫動(dòng)患者血壓測(cè)量的常見因素

2.1 測(cè)量因素 血壓的測(cè)量受多種因素的影響，當(dāng)心臟節(jié)律為非竇性時(shí)，各類電子血壓計(jì)的使用及結(jié)果被影響［8］，提高測(cè)量操作的穩(wěn)定性以及對(duì)相關(guān)方法進(jìn)行改良可以在某種程度上提高心房顫動(dòng)患者血壓測(cè)量的穩(wěn)定性。因此筆者建議，采用“5個(gè)固定”模式對(duì)心房顫動(dòng)患者進(jìn)行血壓管理，即固定的測(cè)量人員使用固定的測(cè)量儀器，在固定的時(shí)間測(cè)量固定體位下固定部位的血壓，這種管理模式能夠進(jìn)一步減小由于測(cè)量過程中的各種不穩(wěn)定因素導(dǎo)致的測(cè)量誤差，同樣可以提高測(cè)量結(jié)果的準(zhǔn)確性。

2.2 基礎(chǔ)心室率 有研究表明，心房顫動(dòng)患者的血壓主要取決于心室率，當(dāng)心室率＜100次/min時(shí)，心房顫動(dòng)急性發(fā)作的患者血壓與竇性心律時(shí)差異較小，但當(dāng)心室率≥100次/min時(shí)，血壓常呈下降趨勢(shì)［9］；也有研究提出，與節(jié)律控制組比較，心率控制組需要更多種類的藥物進(jìn)行血壓控制，提示心房顫動(dòng)患者的血壓升高可能與心室率密切相關(guān)［10］。相關(guān)研究認(rèn)為，心室率越快，每次心搏形成的血壓間的差異就越大，但過快的心室率反而由于心室舒張期的長短差異變小、心室在舒張期的充盈量差異變小，每次心搏形成的血壓間的差異也隨之變小［11-12］。

2.3 心臟功能及藥物 臨床上心房顫動(dòng)患者常合并其他疾病，其中冠心病、嚴(yán)重心律失常等可影響心臟泵血功能，甚至誘發(fā)胸悶、乏力、呼吸困難等癥狀［13-14］；若患者存在右心衰竭、下壁心肌梗死等，更加大了發(fā)生低血容量的風(fēng)險(xiǎn)；這些情況下心房顫動(dòng)患者常需服用多種藥物對(duì)血壓以及病情進(jìn)行干預(yù)。因此，心房顫動(dòng)患者可能不存在準(zhǔn)確的血壓測(cè)量方法，如何選擇一種相對(duì)穩(wěn)定的血壓測(cè)量方法顯得更為重要。

3 現(xiàn)有用于心房顫動(dòng)患者血壓測(cè)量的方法

3.1 水銀血壓計(jì)聽診法

3.1.1 傳統(tǒng)柯氏音法 傳統(tǒng)柯氏音法是目前臨床上應(yīng)用技術(shù)較為成熟的血壓測(cè)量方法之一，有研究提示傳統(tǒng)柯氏音法測(cè)量心房顫動(dòng)患者所得血壓低于主動(dòng)脈腔內(nèi)血壓，脈搏短促越明顯血壓值越低［15］；而KOLLIAS等［16］指出，在竇性心律患者中，傳統(tǒng)柯氏音法所測(cè)血壓與主動(dòng)脈腔內(nèi)血壓無明顯差異；陳樣新等［13］也提出水銀臺(tái)式血壓計(jì)測(cè)量與橈動(dòng)脈有創(chuàng)血壓測(cè)量的收縮壓、舒張壓、脈壓、平均動(dòng)脈壓均有較好的一致性。以上各研究之間的部分結(jié)果存在矛盾，其根本原因可能在于心房顫動(dòng)患者與竇性心律患者產(chǎn)生心臟搏動(dòng)的機(jī)制不同，但多數(shù)研究結(jié)果均提示水銀血壓計(jì)柯氏音法測(cè)量所得的血壓較直接血壓測(cè)量法偏低，這對(duì)臨床指導(dǎo)血壓管理具有重要意義。

3.1.2 改良柯氏音法 我國部分學(xué)者在心房顫動(dòng)患者的護(hù)理過程中提出了傳統(tǒng)柯氏音法的局限性，并對(duì)其進(jìn)行了方法上的改良，具體操作過程為：首先測(cè)量雙側(cè)橈動(dòng)脈脈搏短絀次數(shù)，結(jié)果無差異時(shí)用水銀血壓計(jì)測(cè)量患者左上臂肱動(dòng)脈血壓，緩慢降低水銀柱高度，聞及第一聲柯氏音時(shí)，停止放氣并維持水銀柱高度，計(jì)數(shù)1 min柯氏音及右側(cè)脈搏、心率，繼而降低水銀柱2 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），重復(fù)上述過程；當(dāng)聞及的柯氏音大于右側(cè)脈搏數(shù)90%時(shí)，記錄為校正的收縮壓；當(dāng)柯氏音小于右側(cè)脈搏10%時(shí)的血壓記錄為校正的舒張壓。研究結(jié)果顯示，當(dāng)心室率＜70次/min時(shí)，改良柯氏音法所得收縮壓高于傳統(tǒng)柯氏音法；當(dāng)心室率≥70次/min時(shí)，改良柯氏音法所得血壓則更低［17-18］。改良柯氏音法的創(chuàng)造無疑為心房顫動(dòng)患者的血壓測(cè)量開辟了新的方向，且其結(jié)果也與直接血壓測(cè)量法的真實(shí)情況部分吻合；其局限性在于停止放氣時(shí)間過長，有可能造成上肢缺血性損傷，同時(shí)操作過程中的計(jì)數(shù)方法略顯繁瑣。

3.1.3 二次改良柯氏音法 筆者及其團(tuán)隊(duì)基于現(xiàn)有的改良柯氏音法提出了二次改良柯氏音法，即在確定患者雙上肢橈動(dòng)脈脈搏短絀次數(shù)無明顯差異后，分別用改良柯氏音法進(jìn)行收縮壓和舒張壓的校正測(cè)量。相比于現(xiàn)有改良柯氏音法，二次改良柯氏音法將停止袖帶放氣、固定水銀柱高度的時(shí)間設(shè)定為15 s。當(dāng)連續(xù)2次聞及柯氏音與對(duì)側(cè)脈搏數(shù)相差次數(shù)在5次以內(nèi)時(shí)，將兩次的收縮壓平均值記為心房顫動(dòng)患者的二次改良校正收縮壓；以同樣方法測(cè)量心房顫動(dòng)患者的舒張壓，并以舒張壓+5 mm Hg為初值，用上述方法，當(dāng)連續(xù)2次聞及柯氏音小于對(duì)側(cè)脈搏次數(shù)2次時(shí)，平均值記為心房顫動(dòng)患者的二次改良校正舒張壓。二次改良柯氏音法的理論基礎(chǔ)在于，心房顫動(dòng)管理指南［19］指出患者靜息狀態(tài)心室率應(yīng)控制＜110次/min，當(dāng)心房顫動(dòng)患者心室率＞150次/min時(shí)，會(huì)出現(xiàn)心悸、氣促等癥狀；而根據(jù)現(xiàn)有的改良柯氏音法原理，當(dāng)所聞及的柯氏音超過對(duì)側(cè)肢體脈搏搏動(dòng)90%時(shí)，可以視為相對(duì)平穩(wěn)狀態(tài)下的心臟有效泵血，即當(dāng)有效心搏產(chǎn)生的柯氏音為200次/min時(shí)，允許對(duì)側(cè)肢體脈搏短絀發(fā)生的上限為20次/min，即5次/15 s，因而本研究選擇該數(shù)據(jù)作為二次改良與創(chuàng)新的收縮壓節(jié)點(diǎn)；當(dāng)聞及柯氏音連續(xù)2次小于對(duì)側(cè)肢體脈搏2次時(shí)，心臟已處于相對(duì)無效收縮狀態(tài)。二次改良柯氏音法的測(cè)量時(shí)程相對(duì)傳統(tǒng)柯氏音法可以更好地反映患者的基礎(chǔ)水平狀態(tài)，相對(duì)改良柯氏音法可以減少長時(shí)間袖帶綁扎對(duì)患者造成的傷害以及對(duì)血壓測(cè)量本身的影響，操作過程相對(duì)更為簡便。

3.2 電子血壓計(jì)示波法

3.2.1 上臂式電子血壓計(jì)測(cè)量法 國際最新文獻(xiàn)及指南［14-17］提出，為減少水銀對(duì)生態(tài)環(huán)境的破壞，倡議使用電子血壓計(jì)；目前的自動(dòng)電子血壓計(jì)種類繁多，以上臂式應(yīng)用最為普遍，其采用示波法原理，根據(jù)袖帶記錄的血管脈沖波，通過經(jīng)驗(yàn)公式來確定收縮壓和舒張壓，但準(zhǔn)確性仍有待商榷。美國心臟協(xié)會(huì)建議的多次測(cè)量（至少3次）取平均值的方法在心房顫動(dòng)患者的血壓測(cè)量中可被接受；該方法廣泛用于臨床血壓的測(cè)量，其優(yōu)點(diǎn)在于具有強(qiáng)大的知曉率和接受率，但其設(shè)計(jì)原理及經(jīng)驗(yàn)計(jì)算公式主要依據(jù)竇性心律人群，因此該方法在心房顫動(dòng)患者血壓測(cè)量中的使用是否合適以及結(jié)果是否準(zhǔn)確仍有待大規(guī)模臨床研究加以證實(shí)。

3.2.2 腕式電子血壓計(jì)測(cè)量法 腕式電子血壓計(jì)與上臂式電子血壓計(jì)的設(shè)計(jì)原理相似，但其測(cè)量部位不同。筆者既往研究結(jié)果顯示，腕式電子血壓計(jì)在心房顫動(dòng)患者舒張壓的測(cè)量上具有更好的穩(wěn)定性和準(zhǔn)確性［18］；MAIRESSE等［19］指出，當(dāng)以主動(dòng)脈直接血壓作為血壓測(cè)量的金標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，腕式電子血壓計(jì)在心房顫動(dòng)患者中測(cè)量所得的舒張壓比上臂式電子血壓計(jì)高5.2 mm Hg，更接近金標(biāo)準(zhǔn)，但其收縮壓的測(cè)量結(jié)果則比上臂式電子血壓計(jì)更低，更偏移了直接血壓測(cè)量法所測(cè)血壓。國外有研究指出，對(duì)于直接測(cè)量的血壓為＜120/80 mm Hg或＞160/100 mm Hg時(shí)，袖帶法相對(duì)準(zhǔn)確性高，但對(duì)于120～160/80～100 mm Hg，袖帶法只有 50%～57% 的準(zhǔn)確性，該研究同樣指出在各類電子血壓計(jì)中，腕式電子血壓計(jì)的準(zhǔn)確性值得重視和推薦［11］。

3.2.3 指環(huán)式血壓計(jì)測(cè)量法 隨著生物醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展以及人文醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，指環(huán)式電子血壓計(jì)逐漸受到關(guān)注。便攜和時(shí)尚成為此類電子血壓計(jì)的突出特點(diǎn)，但對(duì)其準(zhǔn)確性的研究目前仍較少見，大規(guī)模的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)更是缺乏。MISZKOWSKA-NAGóRNA等［15］基于竇性心律的研究提出，指環(huán)式電子血壓計(jì)的測(cè)量部位在末梢動(dòng)脈，其測(cè)量結(jié)果更能代表有效的心臟搏動(dòng)，但QUINN等［20］則提出主動(dòng)脈相對(duì)于其他部位的動(dòng)脈具有更好的臟器血液灌注代表性。因此，指環(huán)式電子血壓計(jì)作為一種新興的集醫(yī)療與時(shí)尚為一體的健康管理工具，具有廣闊的應(yīng)用和推廣前景，但其在心房顫動(dòng)患者血壓測(cè)量中的準(zhǔn)確性仍需進(jìn)一步探索。

3.3 動(dòng)態(tài)血壓及心電監(jiān)護(hù)儀血壓監(jiān)測(cè)法 當(dāng)前，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的應(yīng)用受到限制，國內(nèi)許多基層醫(yī)院甚至不具備相關(guān)診療條件，其在心房顫動(dòng)患者血壓測(cè)量結(jié)果準(zhǔn)確性方面也一直受到質(zhì)疑。國內(nèi)研究提示，心房顫動(dòng)的存在影響心電監(jiān)護(hù)儀測(cè)量血壓的準(zhǔn)確性，表現(xiàn)在收縮壓偏低和舒張壓偏高［18］；MUKHERJEE等［11］提出，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的血壓值在穩(wěn)定的心房顫動(dòng)時(shí)（心室率60～100次/min）與竇性心律相近，但心室率＞100次/min時(shí)血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果不穩(wěn)定；GEORGIANOS等［9］指出，患者合并心房顫動(dòng)時(shí)，24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)護(hù)儀與臺(tái)式水銀血壓計(jì)所測(cè)結(jié)果無差異。因此，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)和心電監(jiān)護(hù)儀在心房顫動(dòng)患者的血壓管理中一般不推薦使用。

3.4 主動(dòng)脈腔內(nèi)（血管內(nèi)）血壓測(cè)量法 血管內(nèi)血壓一直被視為血壓測(cè)量的金標(biāo)準(zhǔn)，其測(cè)量方法為經(jīng)皮穿刺體表動(dòng)脈并送入導(dǎo)管，按要求連接好導(dǎo)管、傳感器和壓力放大器，通過血壓波形進(jìn)行腔內(nèi)血壓監(jiān)測(cè)與讀數(shù)。有研究提示，肱動(dòng)脈腔內(nèi)收縮壓比主動(dòng)脈腔內(nèi)高8.0 mm Hg，舒張壓比主動(dòng)脈腔內(nèi)低1.0 mm Hg；肱動(dòng)脈袖帶血壓則與主動(dòng)脈腔內(nèi)血壓差異較?。?2］。HOSHIDE等［21］研究指出，袖帶測(cè)量的收縮壓被嚴(yán)重低估，與直接測(cè)量的肱動(dòng)脈收縮壓差值可達(dá)5.7 mm Hg，但又明顯高估舒張壓達(dá)5.5 mm Hg。直接動(dòng)脈血壓連續(xù)監(jiān)測(cè)能提高心房顫動(dòng)患者血壓測(cè)量的準(zhǔn)確性和可靠性，但因有創(chuàng)性，其使用和推廣受到限制。

4 結(jié)語及展望

心房顫動(dòng)患者的血壓測(cè)量一直被醫(yī)學(xué)界重視，但針對(duì)如何準(zhǔn)確進(jìn)行血壓測(cè)量的相關(guān)研究仍然止步不前。近年德國開發(fā)的同時(shí)采用示波法和聽診法雙感血壓計(jì)已投入使用［15］，而具有檢測(cè)心房顫動(dòng)功能的邁克夫BP3MS1-4V電子血壓計(jì)可在檢測(cè)心房顫動(dòng)的同時(shí)進(jìn)行多次血壓測(cè)量并取平均值。這些探索無疑是心房顫動(dòng)患者血壓管理和測(cè)量方面的進(jìn)步，但尋找一種測(cè)量過程簡便、測(cè)量結(jié)果準(zhǔn)確，同時(shí)具有廣泛應(yīng)用可能性的方法和設(shè)備依然需要更多的研究。

本文文獻(xiàn)檢索策略：

本綜述在確定心房顫動(dòng)患者的血壓測(cè)量為主要檢索內(nèi)容后，以“心房顫動(dòng)、血壓測(cè)量、方法、研究進(jìn)展、柯氏音法、改良”等為關(guān)鍵詞，充分檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普網(wǎng)、PubMed等國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫；不設(shè)置時(shí)間限制，以盡量完整搜集到血壓測(cè)量發(fā)展歷史中各種用于心房顫動(dòng)患者血壓測(cè)量的方法，繼而針對(duì)其可行性、各自的優(yōu)勢(shì)和缺點(diǎn)將檢索時(shí)間限制在近3～5年，以便獲得國內(nèi)外較為前沿的進(jìn)展和創(chuàng)新內(nèi)容。

作者貢獻(xiàn)：羅瀟、黃青霞、徐勁松進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；徐勁松進(jìn)行文章的可行性分析、論文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；羅瀟、黃青霞進(jìn)行文獻(xiàn)/資料收集、整理；羅瀟撰寫論文；羅瀟、徐勁松對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。