郭杰新，王婧宇，丁靜*

2017年北京實施醫(yī)藥分開綜合醫(yī)改后，引導(dǎo)患者分級診療，首診到社區(qū)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)用藥與三級醫(yī)院對接，藥品種類增多，較以前用藥方式更復(fù)雜［1］，這對家庭醫(yī)生如何更合理地用藥提出了新的挑戰(zhàn)，只有掌握更多的用藥知識才能適應(yīng)綜合醫(yī)改對家庭醫(yī)生提出的新要求，并為患者提供正確的用藥指導(dǎo)［2］。緩控釋口服藥物作為一種新劑型，已被廣泛應(yīng)用到臨床中［3］。據(jù)文獻報道目前患者在緩控釋口服藥物的使用過程中普遍存在服藥次數(shù)過多或過少、服用劑量過大、服用方式不當?shù)戎T多問題［4］，作為社區(qū)居民健康的“守門人”，家庭醫(yī)生主要管理著4種慢性病：高血壓、糖尿病、冠心病和腦卒中，其對藥品的知曉率和正確使用情況直接影響到疾病的診療效果［1］。本研究著力于家庭醫(yī)生對緩控釋口服藥物認知度和正確使用情況進行調(diào)查分析，旨在為患者正確使用緩控釋口服藥物尋求有效的途徑和幫助。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 2017年6—12月選取北京市西城區(qū)月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全部家庭醫(yī)生35名和通州區(qū)新華社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全部家庭醫(yī)生27名。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 采用自行設(shè)計的《家庭醫(yī)生對緩控釋口服藥物認知度和正確使用情況現(xiàn)狀調(diào)查問卷》，采用專家論證的方式對調(diào)查問卷進行效度評估，問卷設(shè)計完成后請多位專家對問卷進行了論證和修改，保證調(diào)查問卷的科學(xué)性。調(diào)查問卷在兩個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心分別進行預(yù)試驗10份，對發(fā)現(xiàn)的問題及時進行修訂和調(diào)整。此問卷共分4個部分：（1）家庭醫(yī)生基本情況，包括工作單位、性別、年齡、職稱、學(xué)歷和從事全科工作年限。（2）對緩控釋口服藥物認知度，為1～4號題共4個問題，均為選擇題，包括：“您認為緩控釋口服藥物的優(yōu)點有哪些？”“您認為緩控釋口服藥物的缺點有哪些？”“下列哪種類型藥物適于制備緩釋、控釋制劑？”“您一般會在什么情況下給患者服用緩控釋口服藥物？”。由家庭醫(yī)生根據(jù)自身的知識儲備以及從事全科工作的經(jīng)驗進行回答，答對記為正確，答錯記為錯誤。（3）對緩控釋口服藥物的正確使用情況，為5～11號題共7個問題，均為是非題，答案選項為“是”“否”。其中5號題又分為5個小問題，包括：“泵式控釋劑型是不能掰開服用的（對）”“有掰痕的緩控釋口服藥物可以掰開服用（對）”“無掰痕的緩控釋口服藥物可以掰開服用（錯）”“有掰痕的緩控釋口服藥物可以鼻飼給藥（錯）”“骨架式緩釋制劑的空殼可隨糞便排出體外（對）”，答對記為正確，答錯記為錯誤；6～11號題分別為：“您在給患者開具緩控釋口服藥物時是否有意識地告知患者？”“開具緩控釋口服藥物后您是否對患者進行相關(guān)的用藥指導(dǎo)？”“您的患者是否向您咨詢過服用緩控釋口服藥物的相關(guān)事宜？”“您遇到過不能正確服用緩控釋口服藥物的患者嗎？”“您認為需要對服用緩控釋口服藥物的患者進行用藥指導(dǎo)嗎？”“您是否知曉在您簽約的患者中服用緩控釋口服藥物的比例？”，由家庭醫(yī)生根據(jù)自身從事全科工作的實際情況進行回答。（4）提升患者正確使用緩控釋口服藥物的方法及建議，為12～14號題共3個問題，為選擇與是非題相結(jié)合，包括：“您認為服用緩控釋口服藥物患者的用藥指導(dǎo)由誰來做比較合適？”“您認為目前藥師是否能很好地指導(dǎo)患者正確服用緩控釋口服藥物？”“您認為社區(qū)藥師加入家庭醫(yī)生團隊對提升患者對緩控釋口服藥物的正確服用情況有幫助嗎？”。

1.2.2 調(diào)查方法 采取1對1的方式進行問卷調(diào)查，要求被調(diào)查者當場填寫并及時回收問卷。

1.2.3 質(zhì)量控制 （1）設(shè)計階段。查閱大量文獻，充分做好前期的準備工作；對調(diào)查問卷進行了3輪專家論證，并在兩個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心分別進行了預(yù)試驗，對發(fā)現(xiàn)的問題進行了及時完善和修訂，確保調(diào)查問卷的科學(xué)性。（2）實施階段。調(diào)查人員由有科研經(jīng)驗、責任心強的全科醫(yī)師擔任，保證調(diào)查質(zhì)量；對調(diào)查人員做好前期培訓(xùn)工作；采用1對1的方式進行問卷調(diào)查，保證調(diào)查對象能真實詳細地提供相關(guān)信息；做好研究過程的督導(dǎo)，對獲取的數(shù)據(jù)進行質(zhì)控。（3）數(shù)據(jù)錄入階段。課題組指定專人對各項數(shù)據(jù)進行不定期檢查并復(fù)核，確保數(shù)據(jù)的真實性。數(shù)據(jù)錄入時進行雙錄入自動核對。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Microsoft Excel 2013建立數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或Fisher's確切概率法。以p＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 家庭醫(yī)生基本情況 共發(fā)放問卷62份，收回有效問卷62份，有效回收率為100.0%。月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心35名，新華社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心27名；男12名（19.0%），女50名（81.0%）；年齡29～68歲，平均年齡（42.5±8.1）歲，≤30歲4名（6.4%），31～50歲52名（84.0%），＞50歲6名（9.6%）；初級職稱10名（16.0%），中級及以上職稱52名（84.0%）；本科及以下學(xué)歷48名（77.0%），碩士及以上學(xué)歷14名（23.0%）；從事全科工作年限1～10年25名（40.3%），11～20年30名（48.4%），21～30年7名（11.3%）。

2.2 對緩控釋口服藥物認知度 家庭醫(yī)生對“您認為緩控釋口服藥物的優(yōu)點有哪些？”“您認為緩控釋口服藥物的缺點有哪些？”“下列哪種類型藥物適于制備緩釋、控釋制劑？”“您一般會在什么情況下給患者服用緩控釋口服藥物？”4個問題回答正確率分別為91.9%（57/62）、88.7%（55/62）、58.1%（36/62）、75.8%（47/62）。關(guān)于“您認為緩控釋口服藥物的優(yōu)點有哪些？”“您認為緩控釋口服藥物的缺點有哪些？”不同基本情況家庭醫(yī)生回答正確率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；關(guān)于“下列哪種類型藥物適于制備緩釋、控釋制劑？”不同社區(qū)、學(xué)歷家庭醫(yī)生回答正確率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（p＜0.05）；關(guān)于“您一般會在什么情況下給患者服用緩控釋口服藥物？”不同年齡、職稱、從事全科工作年限家庭醫(yī)生回答正確率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（p＜0.05，見表1）。

2.3 對緩控釋口服藥物的正確使用情況 家庭醫(yī)生對“泵式控釋劑型是不能掰開服用的（對）”“有掰痕的緩控釋口服藥物可以掰開服用（對）”“無掰痕的緩控釋口服藥物可以掰開服用（錯）”“有掰痕的緩控釋口服藥物可以鼻飼給藥（錯）”“骨架式緩釋制劑的空殼可隨糞便排出體外（對）”5個問題回答正確率分別為98.4%（61/62）、51.6%（32/62）、59.7%（37/62）、61.3%（38/62）、66.1%（41/62）。關(guān)于“泵式控釋劑型是不能掰開服用的（對）”不同基本情況家庭醫(yī)生回答正確率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；關(guān)于“有掰痕的緩控釋口服藥物可以掰開服用（對）”“無掰痕的緩控釋口服藥物可以掰開服用（錯）”“有掰痕的緩控釋口服藥物可以鼻飼給藥（錯）”“骨架式緩釋制劑的空殼可隨糞便排出體外（對）”不同學(xué)歷家庭醫(yī)生回答正確率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（p＜0.05，見表2）。

表1 不同基本情況家庭醫(yī)生對緩控釋口服藥物認知度比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of level of awareness of oral sustained- and controlled-release products among family doctors by demographic characteristics

表2 不同基本情況家庭醫(yī)生對常用緩控釋口服藥物使用方法的比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of perspective on the administration ways of oral sustained- and controlled-release products among family doctors by demographic characteristics

家庭醫(yī)生對“您在給患者開具緩控釋口服藥物時是否有意識地告知患者？”“開具緩控釋口服藥物后您是否對患者進行相關(guān)的用藥指導(dǎo)？”“您的患者是否向您咨詢過服用緩控釋口服藥物的相關(guān)事宜？”“您遇到過不能正確服用緩控釋口服藥物的患者嗎？”“您認為需要對服用緩控釋口服藥物的患者進行用藥指導(dǎo)嗎？”“您是否知曉在您簽約的患者中服用緩控釋口服藥物的比例？”6個問題回答是的比例分別 為 95.2%（59/62）、96.8%（60/62）、87.1%（54/62）、100.0%（62/62）、100.0%（62/62）、77.4%（48/62）。關(guān)于“您的患者是否向您咨詢過服用緩控釋口服藥物的相關(guān)事宜？”不同基本情況家庭醫(yī)生回答是的比例比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；關(guān)于“您在給患者開具緩控釋口服藥物時是否有意識地告知患者？”“開具緩控釋口服藥物后您是否對患者進行相關(guān)的用藥指導(dǎo)？”不同年齡家庭醫(yī)生回答是的比例比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（p＜0.05）；關(guān)于“您是否知曉在您簽約的患者中服用緩控釋口服藥物的比例？”不同年齡、職稱、學(xué)歷、從事全科工作年限家庭醫(yī)生回答是的比例比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（p＜0.05，見表3）。

2.4 提升患者正確使用緩控釋口服藥物的方法及建議 關(guān)于“您認為服用緩控釋口服藥物患者的用藥指導(dǎo)由誰來做比較合適？”53.2%（33/62）的家庭醫(yī)生選擇全科醫(yī)師，41.9%（26/62）的家庭醫(yī)生選擇社區(qū)藥師，4.9%（3/62）的家庭醫(yī)生選擇其他，月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)生更多地認為由社區(qū)藥師做服用緩控釋口服藥物患者的用藥指導(dǎo)比較合適，而新華社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)生更多地認為由全科醫(yī)師來做（p＜0.05，見表4）。關(guān)于“您認為目前藥師是否能很好地指導(dǎo)患者正確服用緩控釋口服藥物？”不同學(xué)歷家庭醫(yī)生回答是的比例比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（p＜0.05）；關(guān)于“您認為社區(qū)藥師加入家庭醫(yī)生團隊對提升患者對緩控釋口服藥物的正確服用情況有幫助嗎？”不同年齡家庭醫(yī)生回答是的比例比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（p＜0.05，見表5）。

表4 不同基本情況家庭醫(yī)生認為緩控釋口服藥物患者的用藥指導(dǎo)由誰做比較合適情況比較〔n（%）〕Table 4 Comparison of perspective on the instructor choice for giving patients the guidance for the administration of oral sustainedand controlled-release products among family doctors by demographic characteristics

表3 不同基本情況家庭醫(yī)生與患者就緩控釋口服藥物使用溝通情況比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of perspective on doctor-patient communication of the use of oral sustained- and controlled-release products among family doctors by demographic characteristics

表5 不同基本情況家庭醫(yī)生對服用緩控釋口服藥物患者的用藥指導(dǎo)情況比較〔n（%）〕Table 5 Comparison of perspective on the guidance for the administration of oral sustained- and controlled-release products for patients among family doctors by demographic characteristics

3 討論

3.1 家庭醫(yī)生對緩控釋口服藥物的認知度亟待提高 從家庭醫(yī)生對緩控釋口服藥物認知度的統(tǒng)計結(jié)果來看，月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和新華社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)生對緩控釋口服藥物的優(yōu)缺點掌握程度比較好，約90.0%的家庭醫(yī)生能準確回答出緩控釋口服藥物的優(yōu)缺點，而對于哪種類型藥物適于制備緩釋、控釋制劑，從統(tǒng)計學(xué)結(jié)果來看，月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)生回答正確率更高，且學(xué)歷高者回答正確率較高。對于哪種類型藥物適于制備緩釋、控釋制劑這個問題，涉及藥理學(xué)理論知識，家庭醫(yī)生在校學(xué)習(xí)的過程中接觸到藥理知識的機會要遠高于在工作中，因此，學(xué)歷較高的家庭醫(yī)生回答正確率高于學(xué)歷較低的家庭醫(yī)生。而對于一般在什么情況下給患者服用緩控釋口服藥物，這一問題的了解與否與工作經(jīng)驗以及接受工作相關(guān)培訓(xùn)相關(guān)，因此年齡越大、職稱越高、從事全科工作年限越長的家庭醫(yī)生回答正確率越高。季慧敏等［5］指出，對家庭醫(yī)生增加培訓(xùn)機會和培養(yǎng)力度，聘請知名專家進行培養(yǎng)帶教、建立遠程教學(xué)平臺、定期到三級醫(yī)院進行輪訓(xùn)、安排到家庭醫(yī)生理念先進地區(qū)學(xué)習(xí)等方式加強人才隊伍建設(shè)才是社區(qū)進步的原動力。因此，加強家庭醫(yī)生們理論知識的學(xué)習(xí)，同時運用各種方式加強家庭醫(yī)生人才隊伍建設(shè)，是提高家庭醫(yī)生對緩控釋口服藥物認知度的關(guān)鍵途徑。

3.2 家庭醫(yī)生對緩控釋口服藥物的正確使用方法掌握程度不同 從家庭醫(yī)生對5種常用緩控釋口服藥物使用方法掌握程度的統(tǒng)計結(jié)果發(fā)現(xiàn)，家庭醫(yī)生對于泵式控釋劑型的用法掌握得較好，98.4%的家庭醫(yī)生均能夠回答正確；而對于有無掰痕緩控釋口服藥物的服用方法、骨架式緩釋劑的空殼是否可隨糞便排出體外等問題來看，學(xué)歷較高的家庭醫(yī)生掌握得較好，而從62名家庭醫(yī)生的基本情況來看，本科及以下學(xué)歷占77.0%。寧波市鄞州區(qū)基于家庭醫(yī)生制度的健康信息化建設(shè)的研究中指出，我國家庭醫(yī)生普遍存在學(xué)歷偏低的情況，正規(guī)家庭醫(yī)生比例只有10.0%～22.4%［6］。部分家庭醫(yī)生對緩控釋口服藥物的正確用法仍存在著一些誤區(qū)，可能會導(dǎo)致其給患者做用藥指導(dǎo)時出現(xiàn)偏差，從而給患者的身體健康造成不良影響。武漢經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)沌陽社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心研究表明，加強家庭醫(yī)生合理用藥水平，可以進一步控制患者的血壓、血糖水平，同時減少用藥不良反應(yīng)的發(fā)生［7］，因此加強家庭醫(yī)生專業(yè)知識的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)仍然是重中之重。

3.3 加強家庭醫(yī)生與患者就緩控釋口服藥物使用的溝通本研究調(diào)查結(jié)果顯示，月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和新華社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所有家庭醫(yī)生遇到過不能正確服用緩控釋口服藥物的患者，認為有必要對服用緩控釋口服藥物的患者進行用藥指導(dǎo)。北京市昌平區(qū)北七家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過研究得出相同的結(jié)論，即：目前社區(qū)門診主要以中老年高血壓、高血糖患者居多，其病情較為復(fù)雜，存在多藥并用情況，在合理用藥方面知識缺乏，從而成為藥害事件高風(fēng)險人群，因此加強對患者用藥知識的教育和指導(dǎo)是保障患者用藥安全的關(guān)鍵［8］。月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及新華社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)生普遍能認識到這個問題。對于給患者開具緩控釋口服藥物時是否有意識地告知患者，結(jié)果顯示年齡越大的家庭醫(yī)生越善于有意識地告知患者開具的是緩控釋口服藥物；對于開具緩控釋口服藥物后是否對患者進行相關(guān)的用藥指導(dǎo)，年齡越大、職稱越高的家庭醫(yī)生更注重對患者進行相關(guān)的用藥指導(dǎo)。家庭醫(yī)生年齡越大，職稱也會隨之增加，而其一般對患者的親和力比較強，因此與患者的溝通也更順暢，更容易為服用緩控釋口服藥物的患者進行相關(guān)的用藥指導(dǎo)；對于是否知曉簽約患者中服用緩控釋口服藥物的比例，年齡越大、職稱越高、從事全科工作年限更長的家庭醫(yī)生更清楚簽約患者中服用緩控釋口服藥物的比例，而學(xué)歷較高者常忽略這一點，可能是由于年資越高的家庭醫(yī)生工作經(jīng)驗比較豐富，更加了解簽約患者中緩控釋口服藥物服用比例的重要性，而學(xué)歷較高的家庭醫(yī)生普遍年資較低，其知識多來源于教科書，可能對此方面沒有引起應(yīng)有的重視。因此，本研究認為應(yīng)該從醫(yī)院角度為家庭醫(yī)生提供學(xué)習(xí)和交流的機會，積極搭建學(xué)習(xí)平臺，采用“請進來、送出去”等繼續(xù)教育方式，幫助年資較低的家庭醫(yī)生盡快融入基層工作之中。

3.4 應(yīng)加強社區(qū)藥師對緩控釋口服藥物患者的用藥指導(dǎo) 本研究結(jié)果顯示，對于服用緩控釋口服藥物患者的用藥指導(dǎo)由誰做比較合適這一問題，月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)生更多地認為由社區(qū)藥師做用藥指導(dǎo)比較合適，而新華社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)生更多地認為應(yīng)該由全科醫(yī)師來做，通過了解，本研究發(fā)現(xiàn)新華社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心社區(qū)藥師配備相對不足，對于社區(qū)藥師對患者進行用藥指導(dǎo)的理解相對滯后，這可能是導(dǎo)致新華社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生對社區(qū)藥師的認識不到位的原因；而對于社區(qū)藥師加入家庭醫(yī)生團隊對提升患者對緩控釋口服藥物的正確服用情況有幫助嗎這一問題，年齡較大的家庭醫(yī)生認為，社區(qū)藥師加入家庭醫(yī)生團隊沒有太大的意義。筆者認為，年齡較大的家庭醫(yī)生在平時工作中可能更注重于工作經(jīng)驗的積累，忽略了院外繼續(xù)教育進修，相關(guān)理念更新不及時，這可能導(dǎo)致其對社區(qū)藥師加入家庭醫(yī)生團隊這個大趨勢不敏感。季敏等［9］研究指出，安排藥師接待和回答患者關(guān)于用藥方面的咨詢，可以增加藥師與患者接觸的機會，通過藥師面對面地指導(dǎo)患者合理用藥，醫(yī)患雙方共同防止不合理用藥情況的發(fā)生效果更強，甚至可以提高患者用藥的依從性。由此可見，隨著醫(yī)院服務(wù)理念的發(fā)展，傳統(tǒng)的供應(yīng)型藥學(xué)已經(jīng)向服務(wù)型藥學(xué)轉(zhuǎn)變，社區(qū)藥師應(yīng)加入家庭醫(yī)生團隊，在社區(qū)醫(yī)師診斷的基礎(chǔ)上，參與制定患者用藥方案，從藥學(xué)角度對慢性病患者進行用藥知識的專題教育，將藥物的使用方法和注意事項明確告知患者，并隨時提供藥物咨詢服務(wù)，引導(dǎo)患者安全、合理、有效用藥，建立良好的用藥行為習(xí)慣。

3.5 提高緩控釋口服藥物認知度和正確使用的對策

3.5.1 提高家庭醫(yī)生對緩控釋口服藥物的認知度和正確使用率 （1）每月開展處方點評；（2）使用合理用藥軟件；（3）社區(qū)藥師定期為家庭醫(yī)生開展合理用藥知識的培訓(xùn)；（4）將合理用藥知識納入家庭醫(yī)生必修課培訓(xùn)內(nèi)容，使家庭醫(yī)生緊跟藥學(xué)發(fā)展步伐及時掌握新的藥學(xué)知識；（5）為家庭醫(yī)生配備常用藥學(xué)知識口袋書，方便隨時查閱、及時學(xué)習(xí)［10-11］。

3.5.2 提高家庭醫(yī)生簽約患者對緩控釋口服藥物的認知度和正確使用率 （1）設(shè)立用藥咨詢臺；（2）加強合理用藥知識的健康宣教，如健康大課堂、發(fā)放合理用藥知識宣傳手冊、處方等，為患者普及合理用藥知識；（3）加大智能化設(shè)備進入發(fā)藥調(diào)劑環(huán)節(jié)的力度，可以將一部分社區(qū)藥師從原有的工作模式中解脫出來，加入家庭醫(yī)生團隊，為患者做好用藥指導(dǎo)，促進合理用藥，社區(qū)藥師作為家庭醫(yī)生團隊的成員能有更多時間和精力為患者進行用藥咨詢、指導(dǎo)等服務(wù)，從而豐富患者安全用藥的知識；（4）在家庭醫(yī)生簽約患者慢性病隨訪環(huán)節(jié)加上合理用藥情況的隨訪，及時發(fā)現(xiàn)患者用藥方面存在的問題，幫助其改進［12-13］。

綜上所述，家庭醫(yī)生對緩控釋口服藥物的認知不全面、正確使用方法掌握程度不同。針對以上情況，本研究認為應(yīng)重視和加大對家庭醫(yī)生和慢性病患者合理用藥的工作力度。對家庭醫(yī)生合理用藥方面，應(yīng)有效開展處方點評、社區(qū)藥師參與家庭醫(yī)生查房指導(dǎo)合理用藥、用藥培訓(xùn)、取藥窗口對處方審核把關(guān)等途徑，提高家庭醫(yī)生對緩控釋口服藥物的認知和正確使用；對患者合理用藥方面，應(yīng)著重對患者進行合理用藥的健康宣教、對患者通過電話訪視和面訪的方式，隨時關(guān)注患者用藥行為，提高患者用藥的安全性和依從性。

作者貢獻：丁靜進行文章的構(gòu)思與設(shè)計，論文的修訂，負責文章的質(zhì)量控制及審校；郭杰新、王婧宇進行研究的實施與可行性分析，數(shù)據(jù)收集、整理，結(jié)果的分析與解釋，對文章整體負責，監(jiān)督管理；郭杰新進行統(tǒng)計學(xué)處理，撰寫論文。

本文無利益沖突。