王婭，孫娟，鄧楠，張曉義，何紅

隨著人們生活方式的改變、生活質量的提高以及平均壽命的延長，糖尿病發(fā)病率逐年攀升［1］，嚴重危害人類健康。據(jù)WHO［2］保守預測，到2035年，糖尿病患病人數(shù)將由2015年的3.82億增至5.92億，其中2型糖尿?。═2DM）的占比將達90%［3］。近期的一項全國性的橫斷面調查結果預估，中國成年人的糖尿病總患病率為10.9%，糖尿病前期患病率為35.7%［1］。其中，成年人糖尿病高危人群是指具有1個及以上糖尿病危險因素的人群［4］。調查表明，在清醒狀態(tài)下，T2DM患者久坐時間至少占其生活總時間的50%［5］。國外多項研究指出，有針對性地減少T2DM患者及其高危人群的久坐行為時間能明顯改善其糖脂代謝水平［6-8］。目前，國內學者對減少T2DM患者及其高危人群的久坐行為的重要性認識不足，相關報道較少。本文對久坐行為的概念、影響和生理意義、存在現(xiàn)狀、描述和測量，以及減少T2DM患者及其高危人群久坐行為的策略及效果等方面進行綜述，以期為臨床干預T2DM患者及其高危人群久坐行為提供新思路。

1 久坐行為

1.1 久坐行為的概念 久坐行為通常被定義為低能量消耗，即清醒狀態(tài)下保持坐姿或躺姿的行為［9］，其能量消耗不高于1.5 METs［10］。常見的久坐行為包括靜坐、看電視、玩游戲和閱讀等［11］。

1.2 久坐行為對健康的不良影響及其特有的生理意義

1.2.1 久坐行為與心血管代謝健康 研究提示，久坐不動的生活方式與心血管代謝健康密切相關。國外學者ULLRICH等［12］進行的橫斷面研究結果顯示，看電視的久坐行為時間與心血管危險評分呈正相關。VASANKARI等［13］和DE WINTER等［14］也在研究中指出，患有心血管疾病及其高患病風險人群比健康人的久坐行為時間更多。國內學者楊枝等［15］對2 519例上海市嘉定區(qū)40歲以上居民的代謝相關疾病進行調查，結果顯示，隨著久坐行為時間的增加，代謝綜合征的患病率逐漸升高。挪威學者?SVOLD等［16］一項長達11年的隨訪研究表明，長期久坐可能會增加身體不活動的個體的糖尿病風險。多項研究指出，久坐時間與T2DM的發(fā)病率和病死率呈正相關［17-19］。HENSON等［20］的一項橫斷面研究表明，T2DM高危人群的久坐時間與體內和器官內脂肪含量具有相關性。兩項橫斷面研究表明，久坐行為的頻繁中斷與腰圍、體質指數(shù)、三酰甘油和C反應蛋白呈負相關，而與個人在1周內客觀測量的總累計活動時間和體力活動值無關［21-22］。一項系統(tǒng)評價直接提出，獨立于體力活動水平，總的久坐時間和看電視的時間越長，心血管疾病及T2DM等慢性病的發(fā)病風險越大［23］。這些均提示，久坐行為可能是心血管疾病和以T2DM為主的代謝性疾病的獨立危險因素之一，同時也是T2DM患者及其高危人群生活方式干預的潛在目標。

1.2.2 久坐行為與心理健康 近年來，研究人員對久坐行為對心理健康的影響的關注日益增多。對西班牙大學生的一項前瞻性隊列研究發(fā)現(xiàn)，久坐指數(shù)（每周看電視或使用電腦的小時數(shù)）與患精神障礙的風險之間存在明顯的相關性，久坐指數(shù)高的人與沒有久坐行為習慣的人相比，患精神障礙的風險高31%［24］。一項針對我國農村地區(qū)4 043例急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）住院患者的橫斷面研究顯示，自述久坐行為越多，患抑郁癥的風險越高［25］。巴西的一項全國健康調查顯示，每天5 h以上的久坐行為與較高的抑郁風險存在相關性［26］。針對亞裔18～79歲成年人進行的一項基于人口的橫斷面研究提示，較低的久坐行為水平與較低的心理痛苦程度具有相關性［27］。表明久坐行為水平與人群的心理健康水平存在相關性。但對于久坐行為水平與T2DM患者的心理健康水平的關系在國內卻少有報道，仍需進一步探索。

1.2.3 久坐行為的特有生理意義 毋庸置疑，久坐行為對人體健康存在有害的影響。HAMBURG等［28］對20名健康人實施臥床休息5 d的干預后，臥床休息的久坐行為方式導致受試者的胰島素對葡萄糖負荷的反應增加了67%（P＜0.001），這提示其胰島素抵抗增加，并導致了總膽固醇和三酰甘油的增加。體力活動不足與代謝紊亂之間的關系，常常是由于脂蛋白脂肪酶（lipoprotein lipase，LPL）活性降低［29］。這種脂蛋白能介導肌肉和脂肪組織中游離脂肪酸的攝取，LPL水平低與三酰甘油水平升高、高密度脂蛋白膽固醇降低和心血管危險的增加有關。此外，大鼠實驗證明，LPL與無肢體活動之間的關系和LPL與體力活動之間的關系也是不同的［30］。一方面，久坐不動的狀態(tài)使肌肉的生理活性下降，導致LPL的活性降低，對肌纖維產生不利影響，主要是氧化紊亂。另一方面，體力活動的增加誘導LPL的活性增加，對代謝性糖化纖維產生積極的影響［31］。這更進一步佐證了久坐行為可能是T2DM的獨立危險因素之一。

2 久坐行為的描述和測量

體育活動鍛煉的特征可以用活動的頻率、強度、持續(xù)時間及類型來描述，久坐行為也可以并應該用類似的細節(jié)來描述。TREMBLAY等［29］在一項系統(tǒng)綜述中提出了SITT（Sedentary behaviour frequency，Interruptions，Time，Type）公式，即從久坐行為的頻率、久坐行為的打斷、久坐行為的時間及久坐行為的類型4個方面來描述。

2.1 久坐行為的自我報告測量 久坐行為在受試者的一天中以多種多樣和零星的方式發(fā)生，如看電視、參加會議、打電話和玩棋盤游戲等活動，如何測量久坐行為比測量跑步或騎自行車這樣的結構化活動更為復雜。目前，有相當有力的證據(jù)表明自我報告測量的方法在以看電視為主的久坐行為時間測量中有較高的信度［32］，但對于其他久坐行為的測量特性卻知之甚少。此外，久坐行為的自我報告測量是一個相對主觀的方法。關于久坐行為的影響的結論只有在久坐行為被實際測量和分析使用的情況下才應該得出。在實際測量中，研究者應審慎地規(guī)范屬于久坐行為的活動條目，或者依據(jù)全球身體活動問卷（GPAQ）和特定領域的靜坐行為問卷［32］，以便受試者進行久坐行為的自我報告測量。

2.2 久坐行為的客觀測量 計步器是一種小型電子裝置，通常戴在臀部上，可以將關于日常運動的量和強度的詳細數(shù)據(jù)下載至計算機以供日后分析［33］。計步器不僅可以用來描述運動量，還可以用來描述運動的強度、持續(xù)時間、頻率和模式。計步器能客觀測量久坐行為，是研究人員和其他運動科學家的一個重要的研究工具，可以更為準確地測量自由活動的整個范圍，從久坐到非常活躍，來描述數(shù)天內自由活動的水平。將計步器納入以人口為基礎的公共衛(wèi)生研究，有助于推動久坐行為生理學領域的發(fā)展。雖然計步器有其公認的局限性，但相較于自我報告測量，可以對運動行為進行更有力的評估。基于計步器對久坐行為的測量和干預的研究已在國內外廣泛開展［11，34-35］。

3 久坐行為在T2DM患者及其高危人群中的存在現(xiàn)狀

運動有助于改善T2DM患者及其高危人群的血糖水平和代謝指標的控制，但很多國外學者的研究指出，大部分T2DM患者體力活動水平較低，在清醒狀態(tài)下，他們花費大量時間處于久坐行為狀態(tài)中［36-37］。HENSON等［38］的調查結果顯示，久坐行為在T2DM患者及其高危人群中普遍存在，他們花清醒狀態(tài)時間的70%來進行久坐行為，25%來進行輕體力活動，5%來參與中度至劇烈體力活動。國內學者裴麗等［39］對199例糖尿病患者進行問卷調查發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者每天靜坐的平均時間多達6.1 h。陽琰等［40］研究指出，重慶市居民每周靜坐看電視的時間平均多達（13.2±10.2） h，且靜坐行為時間與T2DM的患病風險呈正相關。久坐行為在T2DM患者及其高危人群中的存在十分普遍。美國糖尿病學會（American Diabetes Association，ADA）將減少久坐行為作為推薦意見，寫進了最新的診療指南［41］，指出所有成年人，尤其是T2DM患者，都應該減少每天久坐行為所花費的時間。國內也應對T2DM患者及其高危人群的久坐行為生活方式干預予以更多的關注。

4 對T2DM患者及其高危人群的久坐行為的干預策略

隨著科學技術的發(fā)展，國內外學者對干預T2DM患者及其高危人群的久坐行為的重要性認識得到提高，逐漸開展對T2DM患者的久坐行為進行干預的研究，可分為有氧運動和抗阻運動兩種手段為主的策略。

4.1 有氧運動 有氧運動包括大肌肉群的重復和連續(xù)運動［42］。散步、騎自行車、慢跑及游泳等活動均屬于有氧運動。有氧運動可增加骨骼肌線粒體密度，提高胰島素敏感性和氧化酶的濃度，提高血管的順應性和反應性、肺功能、心排血量和免疫功能［43］，其特點是強度低，持續(xù)時間較長，能充分消耗體脂，改善和增強心肺功能［44］，主要對Ⅰ型肌纖維有效［45］。對于T2DM患者，常規(guī)進行有氧運動可降低糖化血紅蛋白、三酰甘油、血壓及胰島素抵抗［46］。S DELEVATTI等［47］的一項隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）表明，有氧運動能相當程度地改善T2DM患者的生活質量和睡眠狀況。同時，有氧運動是被一般人群所熟知的運動方式，易于被患者接受。因此，以有氧運動為主的輕體力活動也常用于T2DM患者久坐行為的干預。

4.1.1 以有氧運動為主的輕體力活動來打斷久坐行為有益于血糖控制 澳大利亞學者DEMPSEY等［48］對24例不運動的超重或肥胖的T2DM患者開展一項隨機交叉試驗，在3 d內（相隔6～14 d的洗脫期）實施了3種條件下8 h的干預，比較不同條件下血糖、胰島素、C肽及三酰甘油的曲線下增量面積（incremental areas under the curve for glucose，iAUCs），結果顯示，與久坐行為相比，每30 min行3 min站立或輕體力活動強度的步行（light-intensity walking，LW）短暫地打斷久坐行為，能明顯降低T2DM患者的餐后血糖、胰島素及C肽水平。EDWARDSON等［49］一項橫斷面研究表明，以踏步走的有氧運動方式打斷久坐行為，可以改善T2DM高危人群餐后2 h血糖水平、空腹及餐后2 h的胰島素水平及胰島素敏感性。但是，以有氧運動對T2DM患者及其高危人群的久坐行為進行干預尚缺乏具體的運動處方，并且需要一定的運動場所，在日常生活情境中的可行性有待商榷。這一領域仍需更多前瞻性和干預性的研究加以證實。

4.1.2 計步器干預促進有氧運動量增加和久坐行為減少 隨著科學技術的發(fā)展，計步器作為一種簡單的體力活動測量工具，不僅可以客觀地反映體育活動的水平，給出運動的量化結果，還可以幫助患者設立運動目標，并時時評估運動量，從而提高患者運動的積極性、依從性［50］，增加有氧運動量。并且，對于大多數(shù)人而言，步行運動是最主要的運動方式，也是最常見的運動干預方法，在糖尿病患者的健康教育過程中越來越受到重視［51］。研究顯示，計步器干預可以增加習慣性體育活動的參與，如以步行為主的有氧運動的增加，減少久坐不動的行為方式，降低體質指數(shù)，降低收縮壓，提高優(yōu)質膽固醇水平［52-53］。故國內外有很多研究將計步器干預作為久坐行為的干預手段之一。

DE GREEF等［34］以認知行為療法結合計步器對T2DM患者進行干預，試驗組給予受試者1個計步器和運動日記，要求其每天佩戴計步器，并在運動日記上記錄其體力活動的持續(xù)時間和運動步數(shù)，對照組僅接受常規(guī)的護理健康宣教。研究人員每兩周隨訪1次，持續(xù)12周，結果發(fā)現(xiàn)試驗組較對照組每日步行步數(shù)增加超過2 000步，久坐行為時間減少超過1 h，隨訪1年后，發(fā)現(xiàn)試驗組的步行步數(shù)仍明顯增加，但其久坐行為時間回歸到基線水平。英國學者WILLIAMS等［35］的一項以步行為干預方式、計步器為媒介的17周的RCT研究發(fā)現(xiàn)計步器干預是減少久坐行為、增加習慣性體育活動和改善T2DM患者及其高危人群健康狀況的可行方法。國內學者蔡雪［11］對T2DM患者進行7 d的計步器干預，發(fā)現(xiàn)計步器干預有助于維持并提高T2DM患者的運動量，并減少其久坐時間，有益于血糖控制。但是，BRAKENRIDGE等［54］對辦公室上班族這類T2DM高危人群的計步器干預研究指出，計步器的應用對久坐行為時間減少的影響是有限的。這些研究結果表明，計步器干預對日常運動步數(shù)和久坐行為存在短期影響，但是因為這些研究的持續(xù)時間都比較短，相關研究也較少，在證明其遠期影響的證據(jù)力度方面是有限的，也存在一定程度的爭議，尚需進一步深入研究。

4.2 以抗阻運動對久坐行為進行干預對糖脂代謝水平的影響 盡管有氧運動是T2DM患者及其高危人群的傳統(tǒng)的最佳運動治療方式，但近年來抗阻運動也逐漸受到國內外學者的重視［55］?？棺柽\動訓練包括對抗自由重量、機器重量、自身肢體重量或彈性阻力帶的阻力練習［41］，近年來在國內外流行的啞鈴操、彈力帶操也屬于抗阻運動項目。與有氧運動相對應，抗阻運動可以同時增加Ⅰ型和Ⅱ型肌纖維。研究表明，抗阻運動既可以使T2DM患者骨骼?、裥?、Ⅱ型肌纖維增生，骨骼肌橫截面積增大，肌力明顯增強，又可以減少脂質在骨骼肌細胞和胰腺細胞的堆積，減輕脂質對骨骼肌細胞和胰腺細胞的毒性作用，有利于骨骼肌細胞攝取葡萄糖和胰腺細胞分泌胰島素，改善骨骼肌細胞的胰島素敏感性，從而達到很好的控制血糖的效果［56-59］。李國立［60］也在其研究中指出，抗阻運動不僅可以降低代謝綜合征患者的脂肪含量，對體成分和代謝綜合征的影響因素也產生明顯作用，即抗阻運動對T2DM的防治可起到積極的作用?？棺柽\動實施場所便利，練習頻率少于有氧運動，可提高T2DM患者的運動依從性。如馬翠紅［61］的研究中所提及的啞鈴操，1 kg的啞鈴可以用注滿水的1 kg的飲料水瓶替代，便攜、經濟、易于獲得，步驟簡單、易行，方便T2DM患者在日常生活工作中用以打斷久坐行為。彈力帶抗阻訓練也因不受年齡、場所及氣候的限制，攜帶方便，價格低廉而在老年T2DM患者中得到應用［62］。但目前，國內少見將抗阻運動應用于T2DM患者久坐行為打斷的研究，具體的鍛煉周期、鍛煉效果等仍未得知，這將是今后的研究方向。

國內學者馬翠紅［61］對T2DM患者實施了啞鈴操的抗阻運動干預后發(fā)現(xiàn)，抗阻運動在降低T2DM患者血糖、血脂、糖化血紅蛋白方面有很好的效果，堅持規(guī)律的抗阻運動可恢復胰島功能，有利于降低糖尿病患者的各項糖脂代謝指標水平，從而在延緩T2DM并發(fā)癥的發(fā)生、提高患者生活質量和改變患者久坐行為方式方面具有重要意義。國外學者DEMPSEY等［7］的研究表明，以簡單的抗阻運動（simple resistance activities，SRA），即交替半下蹲、提踵-負重起踵、小腿上提、簡短的臀肌收縮和屈膝的運動干預形式，對實驗室條件下長達8 h的久坐行為，進行每30 min行3 min的干預，能明顯降低T2DM患者的餐后血糖、胰島素及C肽水平，同時血糖iAUCs的減少較LW更為明顯，從而會得到更明顯的持續(xù)改善血糖效果。GRACE等［8］一項對21例超重或肥胖的T2DM患者的隨機交叉試驗表明，與久坐組相比，對久坐行為以LW和SRA進行干預均能明顯改善T2DM患者的餐后血脂水平，但其研究者也指出這需要長期的干預試驗來進一步證實。由此可見，現(xiàn)有研究表明以抗阻運動對T2DM患者的久坐行為進行干預，對T2DM患者的各項糖脂代謝指標水平均有明顯而有益的影響，沒有場地的限制，并且在一定程度上優(yōu)于有氧運動干預的效果，值得推廣。但國內外尤其是國內的相關研究比較少，且對T2DM高危人群的抗阻運動干預少見，多為實驗室條件下的干預，仍需更多嚴格設計的高質量的研究來提供證據(jù)支持，以探索出適宜的運動處方，適合T2DM患者及其高危人群在日常生活情境中開展。

5 思考與展望

久坐行為是獨立于運動之外的T2DM的獨立危險因素之一［9］。在T2DM患者中，久坐不動的生活方式普遍存在，亟待醫(yī)護人員進行相應的健康宣教和干預?，F(xiàn)今，對久坐行為的干預方法一般分為以有氧運動為主、計步器為媒介的輕體力活動干預和抗阻運動干預等多種方式，專業(yè)人員可以依據(jù)患者的身體情況和個人興趣來確定久坐行為的干預方案，以提高患者的依從性。然而，雖然國外對久坐行為的干預有一定數(shù)量的實驗室條件下的干預方案的嘗試，但對應用于日常生活情境的干預方案研究較少，對運動干預的強度、頻率、持續(xù)時間、安全性等方面沒有明確的運動處方建議，對其相關機制的解釋缺少定論，且缺乏細胞及分子水平的相關研究，國內的相關報道更是少見，有待更多研究來進一步證實。此外，久坐行為水平與T2DM患者的心理健康水平的關系仍需要進一步關注。

作者貢獻：王婭進行文章的構思與設計、論文的修訂，對文章整體負責；孫娟、鄧楠、張曉義進行文獻/資料的收集和整理；王婭、何紅撰寫文章；何紅進行文章的可行性分析，負責文章的質量控制及審校。

本文無利益沖突。