劉曉茜

（天津市第三中心醫(yī)院，天津 300170）

喉癌是頭頸部常見的惡性腫瘤之一,僅次于鼻咽癌、鼻腔癌而位于第3位，占頭頸部惡性腫瘤的14.0%左右，占全身腫瘤發(fā)病的3.0%左右[1，2]。等離子射頻消融治療系統(tǒng)自2000年以來陸續(xù)應(yīng)用于耳鼻喉頭頸外科的手術(shù)中，由于其具有低熱損傷的特性和多功能集成的刀頭，在耳鼻喉科已日趨廣泛應(yīng)用[3]。它最大限度地保留喉結(jié)構(gòu)和功能，具有創(chuàng)傷小、提高患者生存質(zhì)量等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)具有非氣管切開下手術(shù)，術(shù)后需密切注意呼吸、出血、嗆咳等微創(chuàng)手術(shù)的護(hù)理特點(diǎn)。現(xiàn)總結(jié)我院運(yùn)用等離子射頻消融治療早期聲門型喉癌12例的護(hù)理體會(huì)如下。

1 臨床資料

2016年9 月至2017年3月，我院共收治早期聲門型喉癌患者12例，均為男性，年齡53～73歲，臨床分期均為T1aN0M0。12例經(jīng)術(shù)中冰凍病理診斷為高分化鱗狀細(xì)胞癌2例，中分化鱗狀細(xì)胞癌 7例，低分化鱗狀細(xì)胞癌3例。12例患者均于全身麻醉下行等離子射頻消融術(shù)，消融病變組織后送病理檢查。術(shù)中平均出血量20 mL，術(shù)后無出血、呼吸困難等并發(fā)癥，平均住院天數(shù)5天。

2 手術(shù)前后護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 患者被確診為為喉癌，心理應(yīng)激反應(yīng)短時(shí)間內(nèi)難以消除，表現(xiàn)為對癌癥死亡的恐懼及術(shù)后說話能力喪失的擔(dān)心。因此護(hù)理人員要根據(jù)患者的不同年齡、學(xué)歷、職業(yè)講解。本組2例高齡患者，學(xué)歷偏低不識字，對術(shù)后可能出現(xiàn)的持續(xù)喑啞、進(jìn)食嗆咳進(jìn)行告知，并對短期內(nèi)發(fā)音障礙的交流做好充分準(zhǔn)備，如準(zhǔn)備畫板、制作口渴、小便等字版標(biāo)識，使患者便于理解。同時(shí)使患者對疾病有正確的認(rèn)識，當(dāng)患者對病情有了初步的了解與認(rèn)識后，向其介紹既往的成功病例，取得患者的積極配合，為成功手術(shù)打下良好的基礎(chǔ)。與患者建立良好的關(guān)系，取得患者的信任，增強(qiáng)患者的依從性。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 協(xié)助患者完善各項(xiàng)化驗(yàn)、檢查及常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備；術(shù)前評估，包括心情健康量表評估、日常生活自理能力評估、深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評估，評估患者口腔內(nèi)有無門齒松動(dòng)及脫落、頜下關(guān)節(jié)紊亂及脫位、頸椎病等病史，協(xié)助醫(yī)生做好相應(yīng)處理；對高?；颊叨鄬W(xué)科參與術(shù)前討論（MDT），本組1例患者為二尖瓣置換術(shù)后7年，合并肺動(dòng)脈高壓，經(jīng)我院心外科、麻醉科、ICU共同會(huì)診，備體外循環(huán)保護(hù)下行手術(shù)治療；同時(shí)術(shù)前討論增加護(hù)理內(nèi)容包括術(shù)前每日遵醫(yī)囑吸氧2 L/min，增加氧儲(chǔ)備；術(shù)后密切監(jiān)測患者體溫、心率、血壓、呼吸、血氧，記錄出入量及傷口分泌物等指標(biāo)。為便于術(shù)后與患者交流，術(shù)前1天囑患者準(zhǔn)備紙、筆，并說明其目的及術(shù)后交流方法，術(shù)前與患者共同制定術(shù)后的溝通交流方式。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 體位 本組患者均給予去枕平臥位6 h,頭偏向一側(cè)，以保持呼吸道通暢，6 h后血壓平穩(wěn)改為半坐臥位，以減輕咽部壓力，有利于口腔分泌物排出。

2.2.2 吸氧 術(shù)后給予2～3 L/min氧氣吸入6 h，保持呼吸道通暢，預(yù)防喉水腫的發(fā)生。本組2例高齡患者給予吸氧12 h。

2.2.3 密切觀察血壓、心率、呼吸、血氧飽和度的變化 本組1例術(shù)前肺動(dòng)脈高壓患者術(shù)后密切監(jiān)護(hù)24 h，心率、呼吸、血壓、血氧飽和度均在正常范圍，順利康復(fù)。

2.2.4 預(yù)防感染 術(shù)后監(jiān)測體溫變化，遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素。本組3例患者術(shù)后當(dāng)日出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫分別為38.2℃、38.3℃、38.2℃，考慮為術(shù)后吸收熱，囑患者多飲水或適當(dāng)補(bǔ)液。每4 h測量體溫1次，患者于8～12 h后恢復(fù)至正常體溫?；颊咝g(shù)后開始進(jìn)餐后，注意餐后漱口，保持口腔清潔，預(yù)防感染。

2.2.5 飲食護(hù)理 術(shù)后6 h清醒后給予流質(zhì)飲食，先給予少量溫涼開水，患者無胃腸反應(yīng)后給予清淡溫涼流質(zhì)飲食，次日可給予半流質(zhì)飲食，待咽部不適感減輕后逐漸過渡為普食。

2.2.6 并發(fā)癥觀察及護(hù)理

2.2.6.1 出血 等離子刀系統(tǒng)集吸引、沖洗、消融、止血、切割于一體，術(shù)中視野清晰，患者出血量較少，手術(shù)時(shí)間短，但由于等離子刀頭設(shè)計(jì)本身技術(shù)限制較于二氧化碳激光治療的精確切割存在切緣不夠精細(xì)、創(chuàng)面異味重，偽膜脫落時(shí)出血危險(xiǎn)等缺陷，并且在術(shù)中可能損傷環(huán)甲動(dòng)脈分支造成傷口出血[4]，所以術(shù)中需視野暴露清晰，創(chuàng)面徹底止血。術(shù)后觀察本組患者有無頻繁吞咽動(dòng)作及心率、血壓的變化?；謴?fù)期患者偽膜可隨吞咽，咳嗽等脫落，造成創(chuàng)面出血，應(yīng)告知患者注意事項(xiàng)，避免刺激性咳嗽。本組病例術(shù)后均無活動(dòng)性出血，3例患者術(shù)后出現(xiàn)痰中帶血，給予冰袋外敷于頸部后均好轉(zhuǎn)。

2.2.6.2 呼吸困難 因喉部黏膜組織疏松，術(shù)中黏膜損傷有引起組織水腫或呼吸道分泌物阻塞的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重者產(chǎn)生窒息。術(shù)后密切觀察患者是否出現(xiàn)吸入性呼吸困難、血氧飽和度下降、呼吸頻率加快、面色蒼白等情況，同時(shí)備齊搶救物品、氣管切開包、床旁吸引裝置等。術(shù)后遵醫(yī)囑使用地塞米松5 mg靜脈滴注及霧化吸入，減輕喉黏膜水腫，保持呼吸道通暢。本組患者中均未出現(xiàn)呼吸困難。

2.2.6.3 嗆咳 由于術(shù)后創(chuàng)面水腫，會(huì)厭關(guān)閉功能不協(xié)調(diào)可出現(xiàn)飲水嗆咳等現(xiàn)象，指導(dǎo)患者坐起，分次少量飲水或進(jìn)食，避免術(shù)后吸入性肺炎的發(fā)生。本組1例患者術(shù)后飲水出現(xiàn)較重嗆咳，通過正確的飲食指導(dǎo)及吞咽鍛煉，2天后隨著黏膜水腫消退嗆咳減輕，經(jīng)隨訪術(shù)后2周患者嗆咳癥狀得到改善。余患者術(shù)后6 h均可經(jīng)口飲水及流食，有輕微嗆咳，經(jīng)指導(dǎo)后可正常進(jìn)食。

2.3 健康教育

2.3.1 休聲 本組患者術(shù)后均遵醫(yī)囑休聲4周。因患者喉內(nèi)創(chuàng)面?zhèn)文?～4周脫落，告知患者手術(shù)后休聲目的為減少手術(shù)創(chuàng)面運(yùn)動(dòng)造成水腫或偽膜過早脫落而引起出血。

2.3.2 生活指導(dǎo) 術(shù)后保持心態(tài)平和，心情愉悅。進(jìn)食溫軟清淡飲食及新鮮蔬菜、水果，注意休息，避免勞累，加強(qiáng)營養(yǎng)。忌煙酒，避免辛辣、粗糙、油炸食物，預(yù)防感冒，定期復(fù)查。

3 小結(jié)

運(yùn)用低溫等離子射頻消融系統(tǒng)治療早期聲門型喉癌能達(dá)到病變組織切割、止血、消融、沖洗及吸引于一體，對周圍正常組織損傷小，無需氣管切開，不損傷喉部其他結(jié)構(gòu)，較傳統(tǒng)外科手術(shù)治療相比存在手術(shù)微創(chuàng)，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短的特點(diǎn)。護(hù)士通過積極做好術(shù)前準(zhǔn)備，提前告知患者注意事項(xiàng)，配合有針對性的護(hù)理措施、健康教育及出院指導(dǎo)，可以緩解患者的心理壓力，從而增加患者的依從性，提高圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量。

〔1〕邢永剛，皇甫輝.喉癌手術(shù)切緣研究進(jìn)展[J].國際耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2015,39(2):104-107.

〔2〕劉荷珍.甲狀軟骨外膜和胸骨舌骨肌用于聲門型喉癌切除喉重建臨床分析[J].山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報(bào),2014，28(4):49-51.

〔3〕周天驕，易紅良.等離子射頻消融技術(shù)治療早期聲門型喉癌的研究進(jìn)展[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2015，29（6）：577-580.

〔4〕葉婷婷，戴月英.等離子射頻消融術(shù)治療早期聲門型喉癌的護(hù)理[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2015，17（2）：330-331.