許夢雅 梁莉莉 張振香※

腦卒中是一種急性腦血管疾病，是腦部血液循環(huán)障礙所致的局限性或全面性神經(jīng)功能缺損綜合癥[1]。腦卒中具有高發(fā)病率、高病死率、高致殘率和高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者及照顧者的生活質(zhì)量[2,3],且腦卒中患者病情較重，并發(fā)癥多。心肺康復(fù)作為心血管病二級預(yù)防的關(guān)鍵組成部分，對疾病預(yù)防、癥狀改善、預(yù)后康復(fù)都具有重要意義[4,5]。徐泉等[6]研究顯示，腦卒中偏癱患者心肺儲備功能下降，有必要改善心肺運(yùn)動功能，以預(yù)防卒中再發(fā)和提高運(yùn)動功能。因此，根據(jù)腦卒中患者的特點(diǎn)，本研究探尋適合腦卒中的心肺功能康復(fù)手段，并且探討運(yùn)動康復(fù)處方對腦卒中患者康復(fù)預(yù)后的研究，現(xiàn)總結(jié)如下。

1.腦卒中患者康復(fù)現(xiàn)狀

2015年中國統(tǒng)計年鑒報告指出[7]，腦血管病已成為我國農(nóng)村居民的第二位、城市居民的第三位死亡原因。此外，患者平均住院日較短，38.2%的患者出院時仍遺留有不同程度的功能障礙[8]，患者院外康復(fù)至關(guān)重要。2015年國家衛(wèi)生計生委發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理、改善護(hù)理服務(wù)的通知》指出[9]，有條件的醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)明確專(兼)職人員為出院患者提供有針對性的延續(xù)性康復(fù)服務(wù)，保證服務(wù)連續(xù)性，滿足患者需求，可見延續(xù)康復(fù)的重視性。

現(xiàn)代康復(fù)實踐證明，卒中后有效的康復(fù)可加速康復(fù)進(jìn)程，減輕殘障，預(yù)防并發(fā)癥，提高日常生活活動能力。而目前患者延續(xù)康復(fù)不能得到滿足，平均住院日的縮短，使得患者回歸家庭后康復(fù)不能得到有效維持[10]，因此需要探索康復(fù)新模式來解決連續(xù)性問題。

2.心肺康復(fù)現(xiàn)狀

患者住院期間可以獲得豐富的醫(yī)療資源，而當(dāng)患者出院回家后由于心臟康復(fù)知識欠缺、沒有針對性個體化的指導(dǎo)方案、出院后出現(xiàn)問題得不到有效幫助，無法貫徹心臟康復(fù)的要求。因此，患者康復(fù)過程中迫切需要心肺康復(fù)教育的指導(dǎo)[11，12]。

美國心臟協(xié)會(AHA)推薦進(jìn)行以運(yùn)動基礎(chǔ)心肺康復(fù)[13]。大量循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)表明：心肺康復(fù)在糾正心血管危險因素、降低心血管病死亡率以及改善心血管病患者生活質(zhì)量方面獲益確切，且具有較好的成本效益。在我國，心臟康復(fù)事業(yè)還處在起步階段，缺乏相應(yīng)的政策支持，如部分康復(fù)治療項目目前在我國還沒有納入醫(yī)療保險，專業(yè)心肺康復(fù)師較少[14]。因此，患者很難接受后續(xù)的康復(fù)管理，疾病繼續(xù)進(jìn)展。普及和推廣心臟康復(fù)理念，借鑒國外成熟的經(jīng)驗，開展適合我國腦卒中患者的心肺康復(fù)模式勢在必行。

3.腦卒中心肺康復(fù)常見的康復(fù)技術(shù)

3.1 運(yùn)動鍛煉 Zedlitz等[15]對患者實施為期12周的認(rèn)知治療和分級活動訓(xùn)練，該訓(xùn)練每周2次，每次2小時，共12周，包含跑步機(jī)行走、肌力訓(xùn)練和家務(wù)活動。結(jié)果顯示，該方法不僅減輕患者疲勞狀況，患者心肺功能抑郁、睡眠狀況及身體耐力都有改善，且該效果在6個月隨訪時仍然存在。綜上，運(yùn)動療法主要提高患者主動的適量運(yùn)動，運(yùn)動程度以患者不感到累為止，并逐步提高患者的活動能力。

范金梅等[16]探討太極云手訓(xùn)練對患者心肺功能的影響，采用群組隨機(jī)對照試驗設(shè)計方案。對40例患者采取太極云手訓(xùn)練，每次60分鐘，每周5次，為期12周，干預(yù)前后各進(jìn)行1次康復(fù)評定。評定心肺功能，干預(yù)后，太極云手組肺活量(Vital Capacity,VC)，氧脈搏(Oxygen Pulse,OHR)、收縮壓(Systolic Blood Pressure,SBP)、舒張壓(Diastolic Blood Pressure,SDP)較干預(yù)前比較具有明顯差異(P<0.05)，可見此運(yùn)動可提升患者心肺康復(fù)。

3.2 康復(fù)訓(xùn)練 王效民等[17]為探討康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中偏癱患者心功能的影響，對42例偏癱患者給予康復(fù)訓(xùn)練治療，對訓(xùn)練前和2個月后心功能和運(yùn)動功能進(jìn)行評定，結(jié)果顯示康復(fù)訓(xùn)練后患者的心功能和運(yùn)動功能較訓(xùn)練前更好，提示此種康復(fù)訓(xùn)練能顯著提高其運(yùn)動功能恢復(fù)。

3.3 機(jī)器人輔助訓(xùn)練 腦卒中后患者的心肺適應(yīng)性下降，可能與骨骼肌系統(tǒng)、胰島素、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等發(fā)生改變相關(guān)。有氧訓(xùn)練可改善腦卒中患者的心肺適應(yīng)性,而機(jī)器人輔助下的運(yùn)動訓(xùn)練被認(rèn)為是腦卒中后超早期及重度腦卒中患者心肺康復(fù)的有效方法。外國學(xué)者M(jìn)ackay等[18]開展機(jī)器人輔助的平板訓(xùn)練，為重度腦卒中心肺訓(xùn)練提供了新方法。王俊嶺[19]為探討Lokomat下肢康復(fù)機(jī)器人對腦卒中患者心肺功能的影響，對40例腦卒中患者(病程<6周)，應(yīng)用Lokomat下肢康復(fù)機(jī)器人進(jìn)行干預(yù)。治療前、治療8周后進(jìn)行遞增負(fù)荷試驗測試兩組患者的心肺功能，顯示有氧代謝能力顯著提高,具有良好的治療效果，可見機(jī)器人輔助訓(xùn)練的效果。

4.腦卒中患者心肺康復(fù)運(yùn)動處方的設(shè)計經(jīng)驗分享

結(jié)合腦卒中患者早期康復(fù)指南提出的康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度應(yīng)該以循序漸進(jìn)的方式進(jìn)行，住院康復(fù)機(jī)構(gòu)在患者能耐受的情況下，開展每天3小時、每周5天的康復(fù)訓(xùn)練[20]。筆者研制腦卒中患者心肺康復(fù)處方。

4.1 運(yùn)動處方設(shè)計前康復(fù)評定 進(jìn)行康復(fù)治療前，首先評估患者的一般狀況，包括患者性別、年齡、合并癥、用藥、心血管疾病危險因素及患者康復(fù)自我效能及心理狀態(tài)、個體外支持等。

4.2 運(yùn)動處方設(shè)計原則及內(nèi)容 在對腦卒中患者開展心肺運(yùn)動處方設(shè)計遵循以下原則：個體化、循序漸進(jìn)。處方內(nèi)容主要包括: 運(yùn)動強(qiáng)度、運(yùn)動形式、運(yùn)動頻次和運(yùn)動時間。其中，運(yùn)動方式(耐力運(yùn)動和間斷運(yùn)動)、運(yùn)動時間(每次20～45分鐘)和運(yùn)動頻次(每周4～5次)基本不變，只有運(yùn)動強(qiáng)度是個體化的，也是運(yùn)動處方最重要的設(shè)計內(nèi)容。

4.3 心率是衡量運(yùn)動強(qiáng)度較為客觀的指標(biāo)之一。筆者通過患者鍛煉時監(jiān)測患者來了解心率患者當(dāng)時的運(yùn)動強(qiáng)度，用以制定的運(yùn)動強(qiáng)度訓(xùn)練，使患者在日常的鍛煉中不至于運(yùn)動過大或過小。為了主客觀資料相結(jié)合，筆者同時采用Borg疲勞等級監(jiān)測患者主觀運(yùn)動強(qiáng)度做為測評依據(jù)[21]。它以被測者的主觀感受分為按自我感覺分為6～20等級。

5.小結(jié)

有氧訓(xùn)練可改善腦卒中患者的心肺狀態(tài)，而腦卒中患者心肺康復(fù)有助于提高患者運(yùn)動能力，改善患者預(yù)后及減少再發(fā)風(fēng)險。本研究嘗試研制個體化腦卒中心肺康復(fù)運(yùn)動處方，以期惠及更多腦卒中患者，后續(xù)可開展隨機(jī)對照試驗，以進(jìn)一步驗證運(yùn)動處方的效果。

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