梁新文　徐星莉　阿　珊　

(新疆阿克蘇兵團第一師醫(yī)院消化科，新疆　阿克蘇　843000)

上消化道隆起性病變是臨床常見的消化系統(tǒng)疾病，是指源于上消化道黏膜及以下組織的病變或壁外壓迫所致的隆起性病變，多發(fā)生于老年人。隨著常規(guī)內(nèi)鏡及病理活檢在消化系統(tǒng)疾病中的廣泛應用，大多表淺的消化道黏膜得到明確診斷，但對黏膜深層及黏膜以下的病變組織，常規(guī)內(nèi)鏡檢查診斷較困難〔1〕。超聲內(nèi)鏡通過小探頭超聲經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔進行超聲掃描，可將消化管壁分為5層結(jié)構(gòu)，能清晰觀察到消化道黏膜表面形態(tài)及消化道管壁及周圍結(jié)構(gòu)，能明確病變組織起源的層次及性質(zhì)；同時該檢查技術操作簡便，無需更換內(nèi)鏡，患者痛苦小〔2〕。本文對老年上消化道隆起性病變患者采取超聲內(nèi)鏡檢查，并以病理切片活檢結(jié)果作為診斷標準進行研究。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2016年1月至2017年2月新疆阿克蘇兵團第一師醫(yī)院收治的老年上消化道隆起性病變患者98例，納入標準〔3〕：經(jīng)手術病理活檢證實；患者均簽署《知情同意書》。排除標準：壁外壓迫如胰腺疾病、消化道腫瘤者；精神疾病者；肝腎功能不全者；其他部位惡性腫瘤者。其中男55例，女43例，年齡60～85〔平均(72.1±3.4)〕歲。

1.2方法所有患者做好術前準備工作，術前1～2 d適當減少飲食量，詢問患者既往病史，并行血常規(guī)、心電圖、胸片等檢查，排除合并重要器官病變者。術前150 min靜脈推注地西泮5～10 mg，使患者充分配合檢查。選取日本PENTACX EC-2931型電子胃鏡，PENTAX P-2615型小探頭超聲內(nèi)鏡，探頭頻率設置為12～20 MHz。檢查時患者取左側(cè)臥位，頭略向后仰，雙下肢微曲，首先行常規(guī)胃鏡檢查，發(fā)病隆起性病變后，再行超聲內(nèi)鏡檢查。探頭經(jīng)胃鏡活檢鉗通道插入，采取無氣水水囊法進行掃描，對超聲內(nèi)鏡位置進行合理調(diào)整，獲取最佳超聲圖像，判斷病變起源層次。超聲內(nèi)鏡檢查后0.5 h內(nèi)，盡量不要進食、喝水，避免誤入氣管而引起嗆咳發(fā)生。所有病變進行內(nèi)鏡下切除或手術切除，術前向患者及其家屬詳細說明內(nèi)鏡下切除術的目的、手術過程及相關注意事項，并告知術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如疼痛、出血、穿孔等；同時，告知患者一些與自身相關的因素，如高齡、免疫抑制、心肺功能不全等，會增加內(nèi)鏡下切除術的風險；此外，詢問患者有無過敏史，對需使用抗生素的患者，術前應進行過敏試驗。根據(jù)病變起源層次及發(fā)病部位的不同分別進行內(nèi)鏡下活檢組織檢查、內(nèi)鏡黏膜切除術、內(nèi)鏡黏膜下層剝離術等處理，標本送病理檢查確診。術后密切監(jiān)測患者體溫、心率、血壓、呼吸頻率等生命體征變化，觀察患者有無腹痛、嘔血、黑便等癥狀發(fā)生；術后幫助患者取半臥位，禁食48～72 h，同時給予適量抗生素治療，預防嚴重感染。

1.3統(tǒng)計學方法應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行χ2檢驗。

2　結(jié)　果

98例老年上消化道隆起性病變患者中，經(jīng)超聲內(nèi)鏡檢查，按病變部位：胃65例(66.63%)、食管23例(23.47%)、十二指腸10例(10.20%)；按病變范圍：病灶直徑<1.0 cm者24例(24.49%)、1.0～2.0 cm者53例(54.08%)、>2.0 cm者21例(21.43%)；按病變類型：間質(zhì)細胞瘤31例(31.62%)、平滑肌瘤23例(23.47%)、息肉22例(22.45%)、脂肪瘤10例(10.20%)、異位胰腺7例(7.14%)、囊腫3例(3.06%)、隆起糜爛性炎癥2例(2.04%)。按病變起源：黏膜肌層35例(35.71%)，黏膜層26例(26.53%)，黏膜下層17例(17.35%)，固有肌層12例(12.24%)，其他8例(8.16%)；按病變回聲：低回聲45例(45.92%)，強回聲27例(27.55%)，混合回聲16例(16.33%)，無回聲10例(10.20%)。病理診斷間質(zhì)細胞瘤32例，平滑肌瘤21例，息肉23例，脂肪瘤11例，異位胰腺8例，囊腫2例，隆起糜爛性炎癥1例；與超聲內(nèi)鏡診斷比較共8例不符(間質(zhì)細胞瘤1例，平滑肌瘤2例，息肉1例，脂肪瘤1例，異位胰腺1例，囊腫1例，隆起糜爛性炎癥1例)；超聲內(nèi)鏡診斷準確率為91.84%(90/98)。

3　討　論

上消化道隆起性病變是老年人常見疾病，隨著近年社會老齡人數(shù)的不斷增多，該病的發(fā)病率明顯提高，嚴重影響老年患者生活質(zhì)量，一旦確診，需及時治療。目前，臨床多借助內(nèi)鏡及活檢診斷上消化道隆起性病變，可觀察到胃、食管及十二指腸表面的黏膜隆起性病變，但常規(guī)內(nèi)鏡檢查在診斷起源于管壁層次的病變較為困難〔4，5〕。X線檢查也是臨床診斷上消化道隆起性病變的常用手段，通過消化道氣鋇雙重造影，可對胃、食管、十二指腸進行檢查。上消化道隆起性病變經(jīng)X線氣鋇雙重造影檢查，多表現(xiàn)為局部向腔內(nèi)突起，病變組織從胃腸道壁向腔內(nèi)生長。X線檢查在消化系統(tǒng)疾病診斷方面有良好優(yōu)勢，但僅能判斷消化道隆起病變表面特征，而在診斷黏膜下病變方面有一定局限性〔6〕。

超聲內(nèi)鏡是近年來發(fā)展起來的一種新型影像學技術，其是將超聲和內(nèi)鏡結(jié)合起來的一種檢查手段。超聲內(nèi)鏡技術的使用，通過使用高頻率探頭，對病變部位進行定位診斷，其診斷準確率較高，可為上消化道隆起性病變內(nèi)鏡下治療提供可靠依據(jù)。黃業(yè)斌等〔7〕研究報道，超聲內(nèi)鏡診斷胃隆起病變的診斷準確率為93.0%。在老年上消化道隆起性病變中，超聲內(nèi)鏡檢查的診斷準確率較高。經(jīng)超聲內(nèi)鏡檢查，可將消化道管壁分為5層，有別于解剖層次，從內(nèi)向外依次分為：第1層為黏膜層及黏膜表面，多表現(xiàn)為高回聲；第2層為黏膜肌層，多表現(xiàn)為低回聲；第3層為黏膜下層，多表現(xiàn)為高回聲；第4層為固有基層，多表現(xiàn)為低回聲；第5層為漿膜層及漿膜層表面，多表現(xiàn)為高回聲〔8，9〕。行超聲內(nèi)鏡檢查時，通過高頻率的超聲波檢查，能獲得清晰的超聲圖像；同時，超聲探頭經(jīng)胃鏡活檢鉗道插入，直接接觸隆起病變表面，能有效避免胃腸道氣體及腹壁組織引起衰減對檢查結(jié)果的影響。超聲掃描能對消化道隆起性病變起源及分布結(jié)構(gòu)進行判斷，通過分析總結(jié)上消化道黏膜層及黏膜下病變的起源特點及超聲圖像特征，有助于病變診斷，為內(nèi)鏡下切除術治療提供技術支持〔10〕。近年，隨著超聲內(nèi)鏡技術的不斷發(fā)展與進步，其已廣泛用于消化系統(tǒng)疾病診斷中，尤其是消化道隆起性病變的診斷，如間質(zhì)瘤、脂肪瘤、囊腫等的鑒別診斷。中間質(zhì)細胞瘤具有一定的惡變傾向，行超聲內(nèi)鏡檢查時，為有效區(qū)分良惡性性質(zhì)，應觀察腫塊大小、病灶內(nèi)部是否均勻，邊緣是否光滑，有無囊性病變等，通常認為腫塊直徑>3 cm的病變惡性可能較大。因少部分平滑肌瘤起源于黏膜固有肌層，其回聲特點與及間質(zhì)細胞瘤存在一定相似性，診斷較為困難，針對此類情況，應加強隨訪觀察或采取內(nèi)鏡下切除術治療。息肉也是常見的上消化道黏膜下病變，多起源于黏膜層及黏膜表面，內(nèi)部回聲均勻，但對較大直徑的息肉病變組織，應注意其有一定的惡變傾向，應結(jié)合胃鏡取活檢進行確診，從而減少漏診率〔11，12〕。脂肪瘤、異位胰腺、隆起糜爛性炎癥也是常見的上消化道黏膜下病變，但此類疾病在本研究中所占比例較大，超聲圖像的參考價值不大，有待收集更多的病例作進一步分析研究。在超聲內(nèi)鏡檢查中，通常采取無氣水水囊法進行掃描，檢查過程中注水量應適當，盡可能保持消化道隆起性病變組織的自然狀態(tài)，避免其壓迫變形而導致病灶顯示不清晰〔13〕。

內(nèi)鏡下治療的方法主要包括內(nèi)鏡黏膜切除術、內(nèi)鏡黏膜下層剝離術兩種。行內(nèi)鏡黏膜切除術時，若病變組織隆起不明顯，可采取透明帽法圈套切除。行內(nèi)鏡黏膜下層剝離術時，標記病變部位后，黏膜下注射，使用針刀或Dual刀進行組織分離，邊分離、邊注射、邊止血，直至完整分離整個病變組織，創(chuàng)面止血后，取標本送病理檢查〔14〕。本研究中，消化道黏膜肌層及黏膜下層腫物多采取內(nèi)鏡下黏膜切除術，黏膜固有肌層內(nèi)腫物多采取內(nèi)鏡黏膜下層剝離術，對較大腫物者，可采取腹腔鏡下切除術，囊腫則采取活檢鉗或針刺刺破。張衛(wèi)國等〔15〕研究表明，對微小黏膜下腫瘤患者，采取內(nèi)鏡下切除術操作更為簡便。本研究中，對病灶直徑<1.0 cm的黏膜下腫瘤患者，采取內(nèi)鏡下切除術，其預后良好。微小黏膜下腫瘤的發(fā)生，如不及時處理，腫瘤面積逐漸增大，特別是間質(zhì)瘤有較高的惡變率。對病灶直徑>2.0 cm的黏膜下腫瘤患者，其治療難度較大，多采取內(nèi)鏡下黏膜下層剝離術或腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡切除術的方式。參照日本《胃癌治療指南》中相關規(guī)定，內(nèi)鏡下黏膜切除術的適應證為：①病灶直徑<2.0 cm；②內(nèi)鏡下檢查病變起源于黏膜層；③按病理分型為分化型腺癌；④病變局部無潰瘍。內(nèi)鏡黏膜下層剝離術指征為：①分化型黏膜內(nèi)癌，合并潰瘍時，要求病灶直徑≤3 cm；②分化型黏膜內(nèi)癌，無合并潰瘍時，無論病灶直徑大小；③黏膜下浸潤分化型癌，病灶直徑≤3 cm。對食管病變患者，黏膜固有肌層浸潤深度≤250 μm，且無淋巴管侵犯者，或局限于黏膜層或黏膜下層表面病灶直徑≤2.5 cm者，可采取內(nèi)鏡黏膜下層剝離術治療〔16，17〕。對病灶組織范圍較大的患者，可直接采取手術切除。此外，內(nèi)鏡術后，應密切觀察患者有無出血、穿孔、感染等并發(fā)癥發(fā)生。唐光華等〔18〕研究表明，內(nèi)鏡下黏膜切除術后出血的發(fā)生率為6%～8%，且大多發(fā)生于術中或術后24 h內(nèi)。術后出血的發(fā)生多與病灶部位及范圍有關，若手術過程中及時發(fā)現(xiàn)出血灶，并采取相應的處理措施，小出血點可直接使用電刀電凝處理，對稍粗的血管性出血，可在夾血管后進行電凝處理，必要情況下使用金屬肽夾閉，可有效預防術后出血。穿孔也是內(nèi)鏡術后常見的并發(fā)癥，針對此類情況，可在內(nèi)鏡下采取金屬肽夾閉穿孔部位，隨后經(jīng)保守治療后即可治愈。

綜上所述，隨著老年上消化道隆起性病變發(fā)病率的不斷升高，早診斷、早治療，對緩解患者病情進展有重要作用。隨著超聲內(nèi)鏡檢查技術的發(fā)展，超聲內(nèi)鏡已廣泛用于消化系統(tǒng)疾病診斷中，尤其是上消化道隆起性病變，能清晰觀察到病灶部位、大小、消化道管壁的層次結(jié)構(gòu)等，能對間質(zhì)細胞瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、囊腫等進行有效鑒別和診斷，同時為疾病治療提供可靠依據(jù)。

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