劉 媛，鄒自英，王文博，譚積善，熊 杰

2017年8月，駐成都某部營區(qū)出現(xiàn)聚集性發(fā)熱病例，患者表現(xiàn)出不同程度發(fā)熱、頭痛，部分患者有咽痛、咳嗽，基本無流涕、胸悶等癥狀。初步懷疑為呼吸道病毒感染，采集患者咽拭子標(biāo)本，經(jīng)實(shí)時(shí)定量PCR檢測，結(jié)果常見呼吸道病毒（甲型流感、乙型流感、腺病毒、呼吸道合胞病毒）均為陰性。為盡快明確引起這一發(fā)熱事件的病原體，以確定合理的防控策略，防止感染擴(kuò)散，對患者咽拭子標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查，分離培養(yǎng)出的細(xì)菌鑒定為乙型溶血性停乳鏈球菌似馬亞種。經(jīng)敏感抗生素治療，患者臨床癥狀消失，復(fù)查停乳鏈球菌似馬亞種為陰性，確定為一起停乳鏈球菌引起的聚集性發(fā)熱事件，現(xiàn)對菌株檢測情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 基本情況 2017年8月某晚7時(shí)許，某部衛(wèi)生隊(duì)報(bào)告營區(qū)內(nèi)出現(xiàn)不明原因群體性發(fā)熱病例，第1 d發(fā)病人數(shù)為10余例，第2 d發(fā)病人數(shù)70余例，第3 d累計(jì)發(fā)病90余例，部分患者發(fā)熱癥狀開始減退?；颊呔鶠槟行?，年齡19～23歲，主要臨床表現(xiàn)是：頭痛、頭暈、發(fā)熱（37.0～39.6 ℃）、畏寒、乏力，部分患者有鼻塞、咽痛、咳嗽、咳痰、扁桃體腫大。發(fā)病第2 d，3例發(fā)熱病例送至醫(yī)院救治；第3 d，醫(yī)院又收治該部送診的5例發(fā)熱病例。

1.2 標(biāo)本采集 患者入院后，均首先采集咽拭子標(biāo)本、血液標(biāo)本送檢驗(yàn)科檢測。所有標(biāo)本采集嚴(yán)格按照《檢驗(yàn)標(biāo)本采集、運(yùn)送制度》執(zhí)行，采集后立即送檢。

1.3 呼吸道病毒檢測 呼吸道病原檢測標(biāo)本為現(xiàn)場采集的咽拭子標(biāo)本[友康恒業(yè)生物科技（北京）有限公司]，采用病毒核酸提取試劑盒[賽默飛世爾科技(中國)有限公司]，從咽拭子標(biāo)本中提取核酸，具體操作參照說明書進(jìn)行。提取的核酸經(jīng)熒光定量PCR檢測甲型流感病毒、乙型流感病毒、人腺病毒、呼吸道合胞病毒和人副流感病毒，試劑盒購自天根生化科技(北京)有限公司。

1.4 細(xì)菌培養(yǎng)、分離及鑒定 無菌咽拭子接種到綿羊血瓊脂培養(yǎng)皿上，采用法國梅里埃公司的BacT/Alert3D全自動血液培養(yǎng)儀進(jìn)行血培養(yǎng)，VITEK2 COMPACT全自動微生物分析儀及GP鑒定卡對細(xì)菌進(jìn)行鑒定，AST-GP67藥敏卡檢測菌株對抗菌藥物的敏感性，結(jié)果評價(jià)按2013年美國CLSI抗菌藥物敏感性試驗(yàn)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)（CLSI M100-S23）進(jìn)行判斷。

1.5 血液與生化檢測 采集患者靜脈血標(biāo)本，分別用AU2700（中）生化分析儀器（美國貝克曼）和邁瑞B(yǎng)C6900血細(xì)胞分析儀（中國邁瑞）、檢測相關(guān)指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 呼吸道病毒檢測結(jié)果 8例咽拭子標(biāo)本呼吸道病毒檢測結(jié)果見圖1，除陽性標(biāo)準(zhǔn)品檢測結(jié)果為陽性外，8份標(biāo)本檢測結(jié)果均為陰性，提示患者可能不是呼吸道病毒感染所致。

2.2 患者血液、生化及細(xì)菌涂片檢測 所有患者中性粒細(xì)胞比率和中性粒細(xì)胞絕對值均高于正常值，部分患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、單核細(xì)胞絕對值、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平偏高，淋巴細(xì)胞比率和淋巴細(xì)胞絕對值偏低。見表1。

對患者咽拭子標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌涂片，鏡下觀察發(fā)現(xiàn)，6例標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)了較多的革蘭染色陽性球菌，部分細(xì)菌聚集成鏈狀（圖2）。

圖1 熒光定量PCR檢測呼吸道病毒結(jié)果

表1 患者血液和生化檢測結(jié)果

2.3 細(xì)菌分離培養(yǎng)及生化鑒定 將患者咽拭子標(biāo)本接種血瓊脂平板，37℃培養(yǎng)24 h，觀察細(xì)菌生長情況。細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示，培養(yǎng)基上生長出具有溶血環(huán)的細(xì)菌，溶血環(huán)呈透明狀、約3 mm寬（圖3A），具有診斷價(jià)值。進(jìn)一步對該菌進(jìn)行分離純化培養(yǎng)，細(xì)菌革蘭染色為陽性，鏈狀排列 （圖3B）。利用VITEK2 COMPACT全自動微生物分析儀及GP鑒定卡對該菌進(jìn)行鑒定，結(jié)果為停乳鏈球菌似馬亞種（Streptococcus dysgalactiae subsp.equlsimilis）。

圖2 咽拭子標(biāo)本細(xì)菌學(xué)涂片檢測結(jié)果

2.4 藥物敏感實(shí)驗(yàn)及治療結(jié)果 藥物敏感實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，該菌對青霉素、環(huán)丙沙星、頭孢類等抗生素均敏感，僅對紅霉素、克林霉素、四環(huán)素具有耐藥性（表2）。所有住院患者經(jīng)阿莫西林或左氧氟沙星治療，臨床癥狀消失。再采集患者咽拭子標(biāo)本進(jìn)行復(fù)檢，未發(fā)現(xiàn)溶血性鏈球菌，進(jìn)一步提示上述分離的停乳鏈球菌似馬亞種為致病性病原體。對患者血液和生化指標(biāo)進(jìn)行復(fù)檢，也均恢復(fù)正常。

圖3 血培養(yǎng)細(xì)菌菌落形態(tài)及革蘭染色結(jié)果

表2 藥物敏感實(shí)驗(yàn)結(jié)果

3 討論

聚集性發(fā)熱事件常發(fā)生在學(xué)校、部隊(duì)營區(qū)等人員密集場所，其病因多為呼吸道病毒感染引起，如甲型流感病毒、腺病毒、諾如病毒等[1-2]；細(xì)菌、肺炎支原體等感染引起的聚集性發(fā)熱事件也有報(bào)道[3]。

溶血性鏈球菌是革蘭陽性球菌，鏡下觀察呈球形或橢圓形，鏈狀排列，長短不一。停乳鏈球菌似馬亞種屬于乙型溶血性鏈球菌中的一種，該菌在血平板上形成灰白色、半透明、表面光滑、邊緣整齊的細(xì)小菌落，菌落周圍形成一個2～4 mm寬、界限分明、完全透明的無色溶血環(huán)。停乳鏈球菌似馬亞種在自然界中分布較廣，存在于水、空氣、塵埃、糞便及健康人咽部，長期以來被認(rèn)為是人體內(nèi)正常寄居的非致病性病原菌，但近年來關(guān)于停乳鏈球菌引起感染的報(bào)道越來越多，已被列為重要的致病菌[4-5]。

從此次聚集性發(fā)熱事件的8例患者中分離出6株停乳鏈球菌似馬亞種，經(jīng)敏感性抗生素治療后復(fù)檢，未再檢出該菌，說明該菌是引起這起群體性發(fā)熱事件的病原體。由于該菌可寄居健康人咽部，但目前并沒有文獻(xiàn)報(bào)道該菌在健康人群中的攜帶率，因此，引起此次聚集性發(fā)熱事件病原體的來源并不十分明確。由于該菌也存在于環(huán)境中，結(jié)合本次疫情發(fā)病人數(shù)眾多，且集中發(fā)病的特點(diǎn)，經(jīng)現(xiàn)場調(diào)查，可能由于官兵集體接觸到陌生環(huán)境中的細(xì)菌，并通過空氣飛沫傳播給密切接觸者引起。

近年來，停乳鏈球菌似馬亞種引起聚集性發(fā)熱事件已有多篇文獻(xiàn)報(bào)道，張彥麗等[6]對一工廠內(nèi)發(fā)生的不明原因發(fā)熱事件進(jìn)行調(diào)查和病原體檢測，病原菌為乙型溶血性停乳鏈球菌似馬亞種，但沒有查出具體的感染源；韓秀蘭等[7]報(bào)道，停乳鏈球菌似馬亞種引起的駐石家莊市某高等學(xué)校群體發(fā)熱；翟永志等[8]報(bào)道，駐京某部隊(duì)一起食源性停乳鏈球菌類馬亞型引起的群體感染。可見停乳鏈球菌似馬亞種在學(xué)校、工廠及部隊(duì)中易引起暴發(fā)感染，一般表現(xiàn)為呼吸道感染癥狀，表現(xiàn)為發(fā)熱、扁桃體腫大或炎癥，一般癥狀較輕，鼻塞、流涕、肺部影像學(xué)異常等較為少見，可與呼吸道病毒感染鑒別。

[1] 陳諏,王遠(yuǎn)萍,徐紅梅,等.2013～2015年上海市浦東新區(qū)聚集性發(fā)熱疫情分析[J].實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué),2017,24(5):563-565.

[2] 鄧麗梅,韋連珍.大學(xué)城校區(qū)學(xué)生群體性發(fā)熱防控措施的探討[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2011(4):188-189.

[3] 張彥麗,劉容珍,張桂玲,等.從一起聚集感染事件中分離培養(yǎng)出停乳鏈球菌似馬亞種[J].中國衛(wèi)生檢驗(yàn)雜志,2014(13):1889-1891.

[4] 張輝,劉繼鋒,龔建仁.一起停乳鏈球菌似馬亞種暴發(fā)感染的調(diào)查分析[J].中國食品衛(wèi)生雜志,2015,27(6):707-710.

[5] 韓秀蘭,李云,柳連順,等.一起乙型溶血性停乳鏈球菌感染爆發(fā)的檢測報(bào)告[J].中華流行病學(xué)雜志,2004,25(7):636-636.

[6] 張彥麗,劉容珍,張桂玲,等.從一起聚集感染事件中分離培養(yǎng)出停乳鏈球菌似馬亞種[J].中國衛(wèi)生檢驗(yàn)雜志,2014(13):1889-1891.

[7] 韓秀蘭,李云,董永輝.從一起暴發(fā)疫情分離的停乳鏈球菌似馬亞種檢測分析[J].預(yù)防醫(yī)學(xué)論壇,2004,10(6):670-671.

[8] 翟永志,劉夢林,張志強(qiáng),等.一起食源性停乳鏈球菌類馬亞型暴發(fā)感染調(diào)查[J].解放軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2013(11):1135-1137.