張漢松　周健

【摘要】 目的：觀察結(jié)腸癌合并腸梗阻的手術(shù)療效，為臨床選擇合理手術(shù)方式提供依據(jù)。方法：選取2012年3月-2015年2月本院腫瘤科收治的結(jié)腸癌合并腸梗阻患者87例，按手術(shù)方式的不同分為觀察組和對(duì)照組兩組。觀察組（44例）采用Ⅰ期腸切除術(shù)和吻合術(shù)治療，對(duì)照組（43例）行Ⅰ期切除腸造瘺術(shù)，Ⅱ期吻合術(shù)治療。兩組均進(jìn)行為期>2年的隨訪，比較兩組手術(shù)效果、住院時(shí)間、費(fèi)用、療效、住院期間患者死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率和末次隨訪時(shí)患者的復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率。結(jié)果：兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)和費(fèi)用比較，觀察組均少于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組治療總有效率（93.18%）明顯高于對(duì)照組（69.77%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為25.00%，明顯低于對(duì)照組的58.14%（P<0.05）。兩組住院期間患者死亡率和轉(zhuǎn)移率比較，觀察組均低于對(duì)照組，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組2年內(nèi)復(fù)發(fā)率（2.27%）明顯低于對(duì)照組（13.95%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：相比Ⅰ期切除腸造瘺術(shù)和Ⅱ期吻合治療，Ⅰ期腸切除術(shù)和吻合術(shù)的手術(shù)方案療效確切，患者預(yù)后較好，降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和疾病復(fù)發(fā)率，是臨床治療結(jié)腸癌合并腸梗阻較理想的手術(shù)方式。

【關(guān)鍵詞】 結(jié)腸癌； 腸梗阻； 手術(shù)治療； 療效

Clinical Study of StageⅠBowel Resection and Anastomosis for Colorectal Cancer Combined with Intestinal Obstruction/ZHANG Hansong，ZHOU Jian.//Medical Innovation of China，2017，14（35）：017-021

【Abstract】 Objective：To observe the curative effect of colon cancer combined with intestinal obstruction，and to provide the basis for the clinical choice of reasonable surgical treatment.Method：The patients with colon cancer combined with intestinal obstruction treated in our hospital were chosen from March 2012 to February 2015，87 cases were divided into the observation group and the control group.The observation group（44 cases） treated with stage Ⅰ bowel resection and anastomosis，the control group（43 cases） treated with stage Ⅰ bowel resection and colostomy，stage Ⅱ anastomosis.Two groups were followed up for >2 years，the operation effect，the length of time，cost，efficacy， mortality during hospitalization，the incidence of complications and metastasis and recurrence rate at the time of the last follow-up of two groups were compared.Result：The operation time，the amount of bleeding，the days of hospitalization and the cost were compared between two groups，and the observation group were less than those of the control group （P<0.05）.The total effective rate of the observation group（93.18%） was significantly higher than that of the control group（69.77%），and the difference was statistically significant（P<0.05）.The incidence of complications of the observation group was 25.00%，which was significantly lower than 58.14% of the control group（P<0.05）.Compared with the control group，the mortality and transfer rate of the observation group were lower than those of the control group，but the differences were not statistically significant（P>0.05）.The recurrence rate of the observation group in 2 years was 2.27%，it was significantly lower than 13.95% of the control group，and the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Compared with stage stage Ⅰ bowel resection and colostomy，stage Ⅱ anastomosis，stage Ⅰ bowel resection and anastomosis is effective，with better prognosis，lower postoperative complication rate and relapse rate.It is an ideal surgical way for clinical treatment of colon cancer combined with intestinal obstruction.endprint

【Key words】 Colon cancer； Intestinal obstruction； Surgical treatment； Effect

First-authors address：The Third Peoples Hospital of Hechi City，Hechi 547000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.35.005

腸梗阻是晚期結(jié)腸癌的一種常見(jiàn)并發(fā)癥，具有較高的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率。相關(guān)調(diào)查顯示，結(jié)腸癌中，合并有腸梗阻癥狀的占到15%～20%，目前手術(shù)治療仍然是治療該病的主要方式[1]。有研究顯示，對(duì)結(jié)腸癌合并腸梗阻患者行Ⅰ期切除腸造瘺，Ⅱ期吻合術(shù)，可改善梗阻情況，在術(shù)中進(jìn)行腸灌洗，可有效降低因結(jié)腸癌梗阻造成的腸內(nèi)高壓狀況[2]。但這種方式也有一定的缺陷，即增大患者被感染的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致術(shù)后較高的死亡率和復(fù)發(fā)率，同時(shí)也延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間[3]。Ⅰ期腸切除術(shù)和吻合術(shù)雖能在一定情況下降低感染風(fēng)險(xiǎn)，提高患者生存率，但因?yàn)殚L(zhǎng)期隨訪研究循證的醫(yī)學(xué)證據(jù)較少，目前也只有少數(shù)成功病例。此次研究通過(guò)對(duì)本院近年來(lái)收治的87例結(jié)腸癌合并腸梗阻患者行Ⅰ期腸切除術(shù)和吻合術(shù)治療，效果甚好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年3月-2015年2月本院腫瘤科確診結(jié)腸癌合并腸梗阻并接受手術(shù)治療的患者87例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《手術(shù)治療結(jié)腸癌合并腸梗阻患者的臨床療效分析》[4]中對(duì)結(jié)腸癌合并腸梗阻的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)影像學(xué)及組織活檢證實(shí)，腸鏡下有腸梗阻、腸擴(kuò)張表現(xiàn)，并顯示腸道積液及積氣癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：此前接受手術(shù)或放射治療患者，存在消化道穿孔或合并心、肝、腎等臟器重度損傷患者。本研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，所有患者均自愿參加并簽署知情同意書(shū)。其中男

51例，女36例，年齡36～74歲，平均（43.63±2.11）歲，病程1～48 d，平均（29.61±2.21）d。根據(jù)手術(shù)方式的不同分為對(duì)照組（Ⅰ期切除腸造瘺，Ⅱ期吻合術(shù)）和觀察組（Ⅰ期腸切除術(shù)和吻合術(shù)）。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2 方法 患者均行術(shù)前病史詢問(wèn)和常規(guī)檢查，排除手術(shù)禁忌證及基礎(chǔ)狀態(tài)差、無(wú)法耐受患者。糾正貧血、低蛋白血癥等癥狀。術(shù)前準(zhǔn)備：與患者積極溝通，了解患者的想法和心理狀態(tài)，對(duì)不良情緒行及時(shí)疏導(dǎo)；術(shù)前2～3 d腸外補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)并行補(bǔ)液治療，調(diào)節(jié)機(jī)體電解質(zhì)平衡，術(shù)前禁食1 d。在患者自愿的情況下，根據(jù)患者具體情況施行適宜的手術(shù)治療方案。

1.2.1 觀察組行Ⅰ期腸切除術(shù)和吻合術(shù)治療 手術(shù)由一名經(jīng)驗(yàn)豐富的專(zhuān)科醫(yī)師進(jìn)行，患者在全身麻醉的情況下，（1）術(shù)前行單純減壓及腸道灌洗治療。（2）術(shù)中探查腫瘤及梗阻位置。進(jìn)行切除手術(shù)前為防止術(shù)中腫瘤受擠壓后沿腸道遠(yuǎn)端游移，應(yīng)用醫(yī)療布帶在腫瘤遠(yuǎn)端扎緊腸管。（3）將腫瘤所在腸管置于腹腔外部后，于其上緣10 cm處置腸鉗，隨即將腸鉗與腫瘤間切開(kāi)置入2.5 cm螺紋管，并在螺紋管下端緊扎滅菌塑料袋，然后將腸道內(nèi)容物由近及遠(yuǎn)，緩慢擠入塑料袋。也可將腸道內(nèi)的積液、積氣導(dǎo)入盲腸再切除闌尾。而對(duì)于已切除闌尾的患者，可于結(jié)腸處切開(kāi)盲腸。（4）以荷包縫合的方式于闌尾殘端置入導(dǎo)尿管，先以溫生理鹽水灌洗腸腔，再用稀釋后的甲硝唑和碘伏灌洗，以達(dá)到腸道清潔滅菌的目的。（5）在腸道血供良好且無(wú)張力的情況下采用一次性使用圓形消化道吻合器行切口縫合。如有必要，可將盲腸于右下腹壁固定，同時(shí)將導(dǎo)尿管由壁戳孔引出，以行盲腸造瘺。（6）術(shù)后擴(kuò)肛，置引流管及胃管，由胃管補(bǔ)充蓖麻油或營(yíng)養(yǎng)液，服用抗生素行抗感染治療。

1.2.2 對(duì)照組行Ⅰ期切除腸造瘺術(shù)，Ⅱ期吻合術(shù)治療 （1）經(jīng)腸鏡找到患者的梗阻部位后，行雙重結(jié)扎并將游離結(jié)腸段提出腹腔切除，結(jié)扎縫合切口并注入生理鹽水清洗腸道和排液。（2）病灶切除后，患者腹脹情況逐漸好轉(zhuǎn)，再行Ⅱ期遠(yuǎn)端縫合治療。

1.2.3 術(shù)后治療 采用FOLFOX-6化療方案對(duì)符合適應(yīng)證的患者進(jìn)行治療，每周期（3周）第1天給予奧沙利鉑（洛陽(yáng)伊龍藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)：H41022917，規(guī)格：0.2 g），靜脈持續(xù)泵入>2 h，

100 mg/（m2·次）；給予亞葉酸鈣400 mg/m2和氟尿嘧啶400 mg/m2，給藥方式和泵入時(shí)間相同。氟尿嘧啶持續(xù)泵入46 h，劑量2400～3000 mg/m2。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)兩組患者進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，顯效：臨床癥狀明顯消失，未出現(xiàn)腸穿孔、感染等并發(fā)癥，切口愈合時(shí)間較短；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀部分消失，無(wú)肺部感染、中毒性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，切口愈合時(shí)間<2周；無(wú)效：未達(dá)到上述效果?？傆行?（顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。記錄并比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)、費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況等，所有患者行>2年隨訪，比較兩組住院死亡率及末次隨訪的疾病復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2或u檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)效果、住院時(shí)間和費(fèi)用比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)和費(fèi)用均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.2 兩組療效比較 觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（u=7.9438，P=0.0048<0.05），見(jiàn)表3。

2.3 兩組并發(fā)癥比較 兩組住院死亡率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=3.1794，P=0.0746>0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=9.8460，P=0.0017<0.05），見(jiàn)表4。endprint

2.4 兩組復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移情況比較 末次隨訪時(shí)，觀察組復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組（P<0.05），兩組轉(zhuǎn)移率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表5。

3 討論

作為一種常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，結(jié)腸癌好發(fā)于中年人群，其高危因素包括遺傳史、生活環(huán)境差、不良生活習(xí)慣等[5]。早期結(jié)腸癌無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，檢出率較低，結(jié)腸癌合并腸梗阻常出現(xiàn)在結(jié)腸癌中晚期[6]。結(jié)腸癌合并腸梗阻的病因?yàn)檫^(guò)度攝入高脂肪食物，隨著人們經(jīng)濟(jì)條件的提高，飲食結(jié)構(gòu)的改變，該病的發(fā)病率逐年上升。結(jié)腸癌合并腸梗阻臨床多表現(xiàn)為電解質(zhì)紊亂、腹痛腹脹、肛門(mén)無(wú)法排氣和排便、嘔吐惡心等癥狀[7]。國(guó)內(nèi)目前采用手術(shù)方式治療結(jié)腸癌合并腸梗阻，但預(yù)后較差，患者死亡率或并發(fā)癥發(fā)生率較高。相關(guān)研究表明，根據(jù)患者具體病情制定合適的手術(shù)治療方案，可改善患者預(yù)后，提高手術(shù)治療效果[8]。

本研究中，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間和住院費(fèi)用較對(duì)照組均明顯更低，且總有效率（93.18%）明顯高于對(duì)照組（69.77%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表明Ⅰ期腸切除術(shù)和吻合術(shù)的療效更佳，有助縮短手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)中出血量，患者術(shù)后恢復(fù)所需時(shí)間較短，且有助緩解患者的經(jīng)濟(jì)壓力。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中進(jìn)行腸減壓處理對(duì)結(jié)腸癌合并腸梗阻的手術(shù)效果和患者預(yù)后有積極影響[9-11]。在臨床治療中，近端結(jié)腸灌洗作為常見(jiàn)的腸道減壓方式雖能在一定程度上緩解腸道的緊張狀態(tài)，并防止細(xì)菌轉(zhuǎn)移。但同時(shí)也造成手術(shù)時(shí)間的增加，引發(fā)人體水分流失和電解質(zhì)失衡的風(fēng)險(xiǎn)[12]。因此不進(jìn)行灌洗的Ⅰ期腸切除術(shù)和吻合術(shù)可有效避免這種不安全性。同時(shí)，相比人工吻合，Ⅰ期腸切除術(shù)和吻合術(shù)采用吻合器，可提高切口吻合率，改善切口血運(yùn)狀況，提高手術(shù)療效。術(shù)后并發(fā)癥不僅會(huì)阻礙患者康復(fù)，較為嚴(yán)重的并發(fā)癥還會(huì)導(dǎo)致患者死亡。本組研究中，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（25.00%）明顯低于對(duì)照組（58.14%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），胡愛(ài)民等[13]的研究結(jié)果與本次研究結(jié)果大致相符。相比Ⅰ期切除腸造瘺術(shù)、Ⅱ期吻合術(shù)，Ⅰ期腸切除術(shù)和吻合術(shù)的優(yōu)勢(shì)更明顯，可顯著降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)腸癌合并腸梗阻手術(shù)并發(fā)癥的引發(fā)因素包括腸道準(zhǔn)備不完善，應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈和患者基礎(chǔ)條件差。有研究顯示：對(duì)右半結(jié)腸癌合并腸梗阻行Ⅰ期腸切除術(shù)和吻合術(shù)治療沒(méi)有危險(xiǎn)性，可行性高[14-16]。但目前對(duì)左半結(jié)腸癌合并腸梗阻患者行Ⅰ期腸切除術(shù)和吻合術(shù)的處理是有爭(zhēng)議的。因?yàn)樵诠Ｗ钘l件下左半結(jié)腸腸壁較薄，細(xì)菌種類(lèi)多，血運(yùn)情況較差，容易發(fā)生腸瘺和細(xì)菌感染，由此會(huì)增大術(shù)后患者死亡及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。但根據(jù)目前大醫(yī)院專(zhuān)科醫(yī)師的普遍共識(shí)[17]，對(duì)結(jié)腸癌合并腸梗阻中占有較高比例的不完全慢性腸梗阻，盡早行手術(shù)治療，可有效緩解患者病痛，治愈疾病。行Ⅰ期腸切除術(shù)和吻合術(shù)中，吻合器的使用和不進(jìn)行腸道灌洗有助于降低切口感染等術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后對(duì)患者補(bǔ)充蓖麻油或營(yíng)養(yǎng)液也有助于預(yù)防并發(fā)癥并緩解腸道壓力[18]。通過(guò)分析兩組并發(fā)癥數(shù)據(jù)可發(fā)現(xiàn)，兩組均有較高的心肺并發(fā)癥和吻合口瘺發(fā)生率，這可能與患者術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)較劇烈有關(guān)。而腸穿孔等并發(fā)癥則多與醫(yī)師的手術(shù)操作技術(shù)相關(guān)，Ⅰ期腸切除術(shù)和吻合術(shù)對(duì)操作者豐富的理論知識(shí)和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)有較高要求[19]。調(diào)查顯示：運(yùn)用Ⅰ期切除腸造瘺術(shù)，Ⅱ期吻合術(shù)治療結(jié)腸癌合并梗阻腸，患者術(shù)后5年的生存率為18%，而用Ⅰ期腸切除術(shù)和吻合術(shù)，這一比率可高達(dá)50%[20]。本研究中，兩組2年內(nèi)轉(zhuǎn)移率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；但觀察組復(fù)發(fā)率（2.27%）明顯低于對(duì)照組（13.95%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；Ⅰ期腸切除術(shù)和吻合術(shù)是治療結(jié)腸癌合并梗阻腸的較理想的手術(shù)方式，有助降低患者的復(fù)發(fā)率。另外，患者術(shù)后復(fù)發(fā)率還與化療等個(gè)體化支持治療顯著相關(guān)。

綜上所述，Ⅰ期腸切除術(shù)和吻合術(shù)相比切除腸造瘺，Ⅱ期吻合術(shù)治療結(jié)腸癌合并腸梗阻更有優(yōu)勢(shì)，前者較后者安全，且有更低的術(shù)后復(fù)發(fā)率，在降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病癥恢復(fù)方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣采用。

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（收稿日期：2017-07-27） （本文編輯：程旭然）endprint