謝梅茂+傅龍龍+王忠軍+胡映秋+王曉榮

【摘要】 目的：探討后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)（RLU）與經(jīng)輸尿管鏡取石術(shù)（URL）治療老年上尿路結(jié)石患者的效果及對(duì)血清超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、內(nèi)皮素（ET-1）、前列腺素E2（PGE2）、PGF2α等指標(biāo)的影響。方法：將2015年4月-2017年7月因上尿路結(jié)石于本院行手術(shù)治療的90例患者納入研究，并隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，每組各45例。對(duì)照組采用URL術(shù)治療，觀察組采用RLU術(shù)，比較兩組患者術(shù)前及手術(shù)5 d后hs-CRP及ET-1改善情況，PGE2、PGF2α等疼痛介質(zhì)水平改善情況，及兩組臨床療效差異。結(jié)果：觀察組ET-1及hs-CRP等指標(biāo)水平低于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后第5天觀察組PGE2、PGF2α水平低于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組一次性結(jié)石清除率97.78%高于對(duì)照組77.78%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率2.22%低于對(duì)照組17.78%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：采用RLU治療老年上尿路結(jié)石效果顯著，創(chuàng)傷小，可降低疼痛介質(zhì)，一次性結(jié)石清除率高，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 RLU； URL； 老年； 上尿路結(jié)石； ET-1； 疼痛介質(zhì)

【Abstract】 Objective：To investigate the retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy（RLU） and ureteroscopic lithotomy （URL） treatment of elderly patients with upper urinary calculi and on serum high sensitivity C reactive protein （hs-CRP），endothelin （ET-1） and prostaglandin E2（PGE2），PGF2α index.Method：From April 2015 to July 2017，90 patients with upper urinary tract calculi underwent surgical treatment in our hospital were included in the study and randomly divided into two groups，45 cases in each group.The control group was given URL treatment，the observation group was given RLU operation，the improve situation of hs-CRP and ET-1 before and 5 days after surgery of two groups were compared，two groups of PGE2，PGF2α and other pain medium levels to improve the situation were compared，the clinical curative effects of two groups were compared.Result：The levels of ET-1 and hs-CRP in observation group were lower than those of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.After fifth days，the levels of PGE2 and PGF2α observation group were lower than those of control group（P<0.05）. The one-time stone clearance rate in observation group was 97.78% higher than that of the control group 77.78%，the difference was statistically significant the observation group（P<0.05）.The incidence of complications in observation group was 2.22% lower than the control group of 17.78%，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：RLU is effective in the treatment of elderly patients with upper urinary tract calculi.It has advantages of less trauma，lower pain medium，high one-time stone clearance rate，and it is worthy of promotion.

【Key words】 RLU； URL； Elderly； Upper urinary calculi； ET-1； Medium pain

First-authors address：The Fourth Affiliated Hospital of Nanchang University，Nanchang 330000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.34.011

上尿路結(jié)石時(shí)臨床常見的結(jié)石類型，包括上段輸尿管結(jié)石和腎結(jié)石，以尿痛、排尿中斷、血尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)。及時(shí)清除結(jié)石是治療上尿路結(jié)石的關(guān)鍵，但內(nèi)科保守治療往往效果有限，因此手術(shù)是仍本病的首選方案[1]。傳統(tǒng)開腹手術(shù)操作簡(jiǎn)單，可在直視下操作，但存在創(chuàng)傷大，手術(shù)并發(fā)癥大的弊端。近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)（RLU）及經(jīng)輸尿管鏡取石術(shù)（URL）等微創(chuàng)手術(shù)逐漸被應(yīng)用于臨床，已取代開放手術(shù)而成為本病的主要治療方案[2-3]。既往認(rèn)為URL具有創(chuàng)傷小的優(yōu)勢(shì)，鈥激光的應(yīng)用碎石效果好，但仍存在結(jié)石殘留率高的弊端，并且在輸尿管上段結(jié)石治療過程中可因結(jié)石上移而影響手術(shù)進(jìn)行，降低手術(shù)成功率[4]。將2015年4月-2017年7月因上尿路結(jié)石于本院行手術(shù)治療的90例患者納入研究，對(duì)RLU與URL的療效進(jìn)行觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2015年4月-2017年7月因上尿路結(jié)石于本院行手術(shù)治療的90例患者納入研究，（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：存在尿痛尿血，腰痛，排尿中斷，尿常規(guī)可見紅細(xì)胞，嚴(yán)重者可有肉眼血尿，CT檢查可提示輸尿管、腎臟高密度影[5]。（2）納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診上尿路結(jié)石，單側(cè)發(fā)病，初次治療且知情同意者；②經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審核。（3）排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能耐受手術(shù)者；②月經(jīng)期不便納入者；③存在泌尿系統(tǒng)感染或惡性腫瘤者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，每組各45例。對(duì)照組男25例，女20例；年齡（60～75）歲，平均（67.96±4.56）歲；發(fā)病部位：左側(cè)22例，右側(cè)23例；結(jié)石直徑1.0～2.0 cm，平均（1.46±0.25）cm；結(jié)石類型：輸尿管結(jié)石

35例，腎結(jié)石10例。觀察組男24例，女21例；年齡（60～76）歲，平均（68.14±4.92）歲；發(fā)病部位：左側(cè)24例，右側(cè)21例；結(jié)石直徑1.0～1.9 cm，平均（1.45±0.19）cm；結(jié)石類型：輸尿管結(jié)石34例，腎結(jié)石11例。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 患者采用URL術(shù)治療，排除手術(shù)禁忌證，核對(duì)患者基本信息，采用連續(xù)硬膜外麻醉，指導(dǎo)患者取舒適膀胱截石位，對(duì)輸尿管口用液壓灌注泵行擴(kuò)張?zhí)幚?，置入斑馬導(dǎo)絲，然后緩慢置入輸尿管鏡。操作者在直視下進(jìn)鏡，應(yīng)動(dòng)作輕柔，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后繼續(xù)推進(jìn)，直至達(dá)到輸尿管結(jié)石下方，慢慢置入鈥激光光纖，功率設(shè)定為14.4 W，擊碎結(jié)石，對(duì)于碎石塊較大者可予異物鉗取出。常規(guī)留置F6或F5雙J管，定期檢查雙J管在位情況，手術(shù)30 d后將雙J管拔除。

1.2.2 觀察組 采用RLU術(shù)治療，術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉方案同對(duì)照組，取舒適健側(cè)臥位，取腋中線髂嵴處作長(zhǎng)為2.0 cm的手術(shù)橫切口，鈍性分離腹膜后推開向內(nèi)側(cè)。然后在腋前線第12肋緣下作切口，緩慢置入Trocar（規(guī)格0.5 cm）。同時(shí)，操作者在第12肋骨與腋后線肋緣下作切口，將緩慢置入Trocar（規(guī)格1.0 cm），建立充入CO2氣腹，氣壓1.33～2.00 kPa。采用超聲刀清除腹膜外脂肪，緩慢切開所見的腎周筋膜，找到結(jié)石所在處腎盂或上段輸尿管并切開取石，常規(guī)留置F6或F5雙J管，4-0可吸收線對(duì)輸尿管或腎盂切口行間斷縫合，常規(guī)留置引流管。術(shù)后觀察引流液顏色、性狀及引流管通暢情況，術(shù)后3 d內(nèi)拔除腹膜外引流管，雙J管處理同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者術(shù)前及手術(shù)5 d后hs-CRP及ET-1改善情況，清晨空腹采集靜脈血，離心處理后ELISA法檢測(cè)，試劑盒由上海信裕公司生產(chǎn)。比較兩組PGE2、PGF2α等疼痛介質(zhì)水平改善情況，離心處理后ELISA法，試劑由芬蘭Oiron公司提供。比較兩組一次性結(jié)石清除率及手術(shù)并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，符合正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組ET-1及hs-CRP比較 兩組患者術(shù)前ET-1及hs-CRP比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后第5天，對(duì)照組患者ET-1及hs-CRP升高，與術(shù)前比較差異均統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后第5天觀察組上述指標(biāo)水平未見明顯變化，數(shù)值均低于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者疼痛介質(zhì)比較 兩組患者術(shù)前疼痛介質(zhì)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后第5天，兩組患者PGE2、PGF2α水平升高，與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后第5天觀察組較對(duì)照組上述指標(biāo)水平更低，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者一次性結(jié)石清除率及并發(fā)癥情況比較 對(duì)照組一次性結(jié)石清除35例（77.78%），觀察組一次性結(jié)石清除44例（97.78%），兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=8.389，P<0.05）。觀察組并發(fā)癥為發(fā)熱1例（2.22%），對(duì)照組并發(fā)癥為

8例（17.78%），其中6例高熱，2例腎絞痛，高于觀察組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=6.049，P<0.05）。

3 討論

上尿路結(jié)石約占86.00%以上的泌尿系結(jié)石，是常見的泌尿系結(jié)石類型，治療方法較多，目前以手術(shù)干預(yù)為主[6]。傳統(tǒng)開腹手術(shù)曾是上尿路結(jié)石的常用治療手段，具有視野開闊，操作簡(jiǎn)單的優(yōu)勢(shì)，但創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢，且可引起腹腔感染、粘連性腸梗阻等并發(fā)癥[7-8]。

老年人身體機(jī)能衰退，多合并糖尿病、高血壓、冠心病等慢性疾病，血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較大，因此對(duì)手術(shù)耐受性差[9-10]。輸尿管鏡治療時(shí)可在直視下完成，不需要切開皮膚組織，因此安全性已得到多項(xiàng)研究證實(shí)[11]。同時(shí)，輸尿管軟鏡可通過調(diào)整角度順利通過輸尿管，具有更好的靈活性，可更好地通過狹窄區(qū)，發(fā)現(xiàn)結(jié)石更容易且隨時(shí)清理，即使是復(fù)雜性腎結(jié)石也具有較好的療效[12-13]。

腹腔鏡的應(yīng)用具有重要意義，RLU從背側(cè)進(jìn)鏡，術(shù)中減少了腹腔臟器的暴露及損傷，減輕了手術(shù)引起的腸粘連[14]。RLU具有診療結(jié)合的優(yōu)勢(shì)，避免了盲目進(jìn)鏡引起的組織損傷，可在直視下進(jìn)鏡，能對(duì)血管及周邊臟器情況進(jìn)行辨認(rèn)，從而實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)的目的[15]。研究表明，手術(shù)創(chuàng)傷引起的組織損傷，表現(xiàn)為炎癥因子水平升高，即患者血清中hs-CRP、TNF-α等炎癥指標(biāo)顯著升高，且升幅與預(yù)后呈負(fù)相關(guān)[16-17]。炎癥因子水平顯著升高也是引起術(shù)后粘連的重要因素，炎癥因子水平升高可損傷血管內(nèi)皮功能，活躍血小板功能，引起高凝狀態(tài)導(dǎo)致微循環(huán)障礙[18]，從而導(dǎo)致hs-CRP及內(nèi)皮素水平明顯變化。隨著炎癥因子水平的升高，PGE2、5-HT等疼痛介質(zhì)大量分泌，進(jìn)而引起組織水腫，誘發(fā)痛感及痛覺過敏[19]。endprint

對(duì)照組采URL術(shù)治療，觀察組則采用RLU術(shù)，術(shù)后第5天對(duì)照組患者ET-1及hs-CRP等指標(biāo)水平升高，提示了血管內(nèi)皮損傷及炎癥反應(yīng)是此類患者術(shù)后的常見特點(diǎn)。同時(shí)，兩組患者PGE2、PGF2α水平升高，但觀察組指標(biāo)水平更低，提示RLU術(shù)創(chuàng)傷更小，恢復(fù)更快，而hs-CRP水平未見明顯變化可能與術(shù)后恢復(fù)更快密切相關(guān)；觀察組一次性結(jié)石清除率97.78%，高于對(duì)照組的77.78%，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率則更低?？梢奟LU與URL相比具有創(chuàng)傷更小，術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)。綜上所述，筆者認(rèn)為RLU治療老年上尿路結(jié)石效果顯著，值得推廣。

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（收稿日期：2017-11-02） （本文編輯：周亞杰）endprint