阮德斌+張湛輝+黎廣慶+李凱濱

【摘要】 目的：分析鼻咽癌放療后頸內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤破裂大出血的臨床介入療效。方法：回顧性分析2009年3月-2017年3月本院收治的鼻咽癌放療后頸內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤破裂大出血患者30例的臨床資料，按照治療方法不同分為對(duì)照組和觀察組，每組各15例，對(duì)照組給予頸外動(dòng)脈結(jié)扎止血治療，觀察組給予臨床介入治療，比較兩組患者的臨床療效。結(jié)果：觀察組臨床總有效率為100%（15/15），明顯高于對(duì)照組的73.33%（11/15），比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：鼻咽癌放療后頸內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤破裂大出血臨床介入治療的療效確切，具有較高的安全性，且有助于患者的頸動(dòng)脈血液循環(huán)，減少其破裂出血的可能，值得臨床推廣實(shí)施。

【關(guān)鍵詞】 鼻咽癌； 放療； 后頸內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤破裂大出血； 介入治療

【Abstract】 Objective：To analyze the curative effect of interventional therapy of rupture and hemorrhage of internal carotid artery pseudoaneurysm after radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma.Method：The clinical data of 30 cases with rupture and hemorrhage of internal carotid artery pseudoaneurysm after radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma in our hospital from March 2009 to March 2017 were retrospectively analyzed，according to different treatment methods，they were divided into control group and observation group，15 cases in each group.The control group was treated with external carotid artery ligation and hemostasis，and observation group was given clinical interventional treatment.The clinical efficacy of two groups was compared.Result：The total effective rate of observation group was 100%（15/15），which was significantly higher than 73.33%（11/15） of control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The clinical interventional treatment of rupture and hemorrhage of internal carotid artery pseudoaneurysm after radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma has exact curative effect，with high safety，and can help patients with the carotid artery blood circulation，reduce the possibility of rupture and bleeding，worthy of clinical implementation.

【Key words】 Nasopharyngeal carcinoma； Radiotherapy； Posterior internal carotid artery pseudoaneurysm rupture hemorrhage； Interventional therapy

First-authors address：The First Peoples Hospital of Zhaoqing，Zhaoqing 526040，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.34.037

鼻咽癌是臨床常見(jiàn)和多發(fā)的病癥，放射治療是其臨床主要方法，且5年存活率在半數(shù)以上。放療后頸內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤破裂大出血為常見(jiàn)預(yù)后后遺癥，探討疾病發(fā)展規(guī)律，實(shí)踐對(duì)患者的科學(xué)有效治療，還需要在臨床實(shí)踐中做進(jìn)一步的努力和深化。腫瘤介入治療以手術(shù)切除作為首選治療方案，尤其是早期患者，實(shí)施必要的放化療治療，配合調(diào)節(jié)劑和中藥治療。手術(shù)排除心臟、肺臟、腎臟等器質(zhì)性病變的患者以及肝細(xì)胞沒(méi)有轉(zhuǎn)移的患者介入治療損傷小，恢復(fù)快，費(fèi)用低，整個(gè)介入的過(guò)程就是通過(guò)靜脈直接到達(dá)鼻咽部位，在病灶部位，注射硬化劑，使得腫瘤不再進(jìn)一步長(zhǎng)大，或者緩解長(zhǎng)大速度[1-2]。為探討鼻咽癌放療后頸內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤破裂大出血的臨床介入治療療效，特選取本院收治的鼻咽癌放療后頸內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤破裂大出血患者30例為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2009年3月-2017年3月本院收治的鼻咽癌放療后頸內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤破裂大出血患者30例的臨床資料，患者均符合《實(shí)用醫(yī)學(xué)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：頭顱CT示雙額骨粉碎性骨折，右側(cè)向內(nèi)輕度移位，眶骨、上頜骨及前顱窩廣泛骨折，雙側(cè)鼻道、副鼻竇內(nèi)有大量血液充填，左島葉、左額硬膜下各有少量血腫；淺昏迷狀態(tài)、躁動(dòng)不安，頭面部廣泛腫脹，右額頂部凹陷畸形，右眉弓外端有3 cm皮膚裂口，左眼瞳孔略大于右眼，光反射稍遲鈍，右眼瞳孔光反射靈敏；雙鼻腔有血跡，左外耳道有血性液體流出。排除標(biāo)準(zhǔn)：外傷后繼發(fā)性出血者；嚴(yán)重合并癥及其出血嚴(yán)重者；血液循環(huán)障礙者。按照治療方法的不同分為對(duì)照組和觀察組，每組各15例。對(duì)照組中男endprint

9例，女6例，年齡45～53歲，平均（48.00±1.25）歲；觀察組中男10例，女5例，年齡46～52歲，平均（48.00±1.75）歲。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組給予頸外動(dòng)脈結(jié)扎止血治療，觀察組給予臨床介入治療，具體如下：患者取仰臥位，消毒，鋪巾，局麻，采用Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈，以5F獵人頭導(dǎo)管置于出血側(cè)頸總動(dòng)脈開(kāi)口處，以DSA影像造影對(duì)栓塞部位進(jìn)行治療。行DSA選擇性全腦血管造影顯示假性動(dòng)脈瘤的部位后，以可解脫球囊閉塞患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈和動(dòng)脈瘤，解脫前觀察30 min，無(wú)異常表現(xiàn)后解脫球囊。解脫球囊后行對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、同側(cè)椎動(dòng)脈造影，了解側(cè)支循環(huán)情況，側(cè)支循環(huán)良好者介入治療成功。因頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞試驗(yàn)不能耐受者，選用微彈簧圈栓塞頸內(nèi)動(dòng)脈介入治療。比較兩組患者的臨床療效。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 將臨床療效分為控制、顯效、無(wú)效，控制：患者臨床癥狀體征得到控制，治療后安全度過(guò)危險(xiǎn)期；顯效：患者的臨床癥狀有所緩解，需要二期手術(shù)鞏固治療；無(wú)效：患者生命體征惡化，患者病情加重或死亡?？傆行?控制+顯效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組臨床總有效率為100%明顯高于對(duì)照組的73.33%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

3 討論

鼻咽癌放療后所致的頸內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤破裂大出血是化療治療中的致命性并發(fā)癥，多見(jiàn)于復(fù)發(fā)病例，根據(jù)分期的不同，患者伴有不同的臨床癥狀，如早期患者可見(jiàn)鼻腔出血，單側(cè)鼻塞，單耳疼痛、耳鳴、聽(tīng)力減退，偏頭痛，單側(cè)口眼歪斜，頸部腫塊；晚期患者可見(jiàn)頸淋巴結(jié)腫大，視力障礙，神經(jīng)障礙，顱神經(jīng)損害，癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移，惡病質(zhì)或大出血，鼻咽血管破裂出血，咽喉堵塞，呼吸系統(tǒng)困難癥狀，不僅對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入有極大影響，且長(zhǎng)期不愈還極易產(chǎn)生慢性衰竭和惡變質(zhì)乃至遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移和放射性損傷，尤其可導(dǎo)致多次大出血，預(yù)后效果不佳。一旦出血不可控，對(duì)患者的生命健康安全將帶來(lái)極大損害，頸外動(dòng)脈結(jié)扎止血治療往往不能達(dá)到治療效果[1-2]。介入室全麻或局麻下行覆膜支架置入術(shù)，通過(guò)成功植入覆膜支架且確保頸動(dòng)脈破裂處完全閉塞，術(shù)后病程平穩(wěn)，同時(shí)也為避免神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥提供了重要的技術(shù)支持條件[3]。鼻咽癌放療后大出血的止血方法有很多，包括前、后鼻孔填塞、前后鼻孔聯(lián)合填塞、鼻腔氣囊填塞、頸動(dòng)脈結(jié)扎、血管介入栓塞等，各方法的使用范圍各不相同，臨床醫(yī)生需要靈活掌握各方法的特點(diǎn)，及時(shí)有效地運(yùn)用，?？梢?jiàn)效明顯。頸外動(dòng)脈結(jié)扎止血起效不明顯可能是因?yàn)楸茄拾┲率贡茄什總?cè)支循環(huán)豐富，鑒于病例特性，實(shí)施介入治療，已成為其他治療中無(wú)可比擬的優(yōu)點(diǎn)特性。

文獻(xiàn)[4]發(fā)現(xiàn)，臨床上加強(qiáng)鼻咽部檢查及強(qiáng)化術(shù)后隨診，可避免肝癌合并鼻咽癌的多原發(fā)癌，這對(duì)提高預(yù)后效果，具有重要的臨床價(jià)值。文獻(xiàn)[5]顯示，經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈內(nèi)推注聚乙烯醇（PVA）或明膠海綿顆粒進(jìn)行栓塞介入治療后，技術(shù)成功率為100%，術(shù)后24 h評(píng)估即時(shí)止血效果，活動(dòng)性止血效果減少了15例，介入栓塞治療后，頜面部明顯腫脹、疼痛2例；頜面部腫脹疼痛、麻木不適以及不同程度的張口困難7例，沒(méi)有出現(xiàn)腦梗死、面癱、失明等與異位栓塞相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥，介入治療取得了良好的治療效果。1例患者的臨床資料研究和記錄中，鼻咽部及口腔潰瘍活組織檢查，病理提示未見(jiàn)鼻咽癌復(fù)發(fā)，療效確切[6]。應(yīng)用覆膜支架治療假性動(dòng)脈瘤近期療效良好，但遠(yuǎn)期療效還需進(jìn)一步觀察，尤其做好臨床診治工作[7-9]。經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)頸內(nèi)動(dòng)脈損傷防控措施中，重視影像學(xué)檢查，術(shù)中精確定位判斷、規(guī)范手術(shù)操作和果斷止血處理，術(shù)后積極尋求血管損傷修復(fù)的多學(xué)科合作，可有效降低頸內(nèi)動(dòng)脈損傷及其造成的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高治療成效[10]。覆膜支架作為一種新型的血管內(nèi)介入材料，置入血管內(nèi)可以覆蓋病變和相對(duì)不正常的移行部分，將血管病變隔絕于血流之外，為外傷性顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的治療提供了新的選擇[11]。外傷性鼻衄應(yīng)盡早進(jìn)行介入栓塞治療，是微創(chuàng)治療鼻咽癌放療后頸內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤破裂大出血患者的有效方法[12]。對(duì)局部晚期NPC進(jìn)行新輔助DOC和DDP治療后，需要將介入治療作為防范和治療術(shù)后并發(fā)癥的有效方法[13]。在臨床狹窄方面，患者需要抗凝，而假性動(dòng)脈瘤需要通過(guò)介入放射學(xué)栓塞。不可否認(rèn)放射治療在頭頸部腫瘤學(xué)領(lǐng)域的治療效果，但由此而引起的并發(fā)癥應(yīng)在連續(xù)評(píng)估患者時(shí)予以考慮[9，14]。用球囊栓塞頸內(nèi)動(dòng)脈破裂處，對(duì)鼻咽癌放療后頸內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤破裂大出血止血效果確切[15-16]。

本研究分析鼻咽癌放療后頸內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤破裂大出血的臨床介入治療療效，結(jié)果顯示，觀察組臨床總有效率為100%（15/15），明顯高于對(duì)照組的73.33%（11/15），比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），介入效果值得臨床推廣實(shí)施，且與文獻(xiàn)[17-18]的觀點(diǎn)相契合。假性動(dòng)脈瘤通過(guò)介入放射學(xué)栓塞治療中，DSA介入治療作為防范和治療術(shù)后并發(fā)癥的有效方法，對(duì)鼻咽癌放療后頸內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤破裂大出血的止血效果確切。本研究循證鼻咽癌放療后頸內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤破裂大出血破裂部位，行DSA選擇性全腦血管造影，顯示假性動(dòng)脈瘤的部位后，再選用介入治療。外傷性頸內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤自愈的可能性極小，一旦確診應(yīng)盡早治療。

頸外動(dòng)脈是口腔頜面部血液供應(yīng)的主要來(lái)源，因此，阻斷結(jié)扎、結(jié)扎切斷頸外動(dòng)脈主干或其分支仍不失為預(yù)防和處理頜面部手術(shù)術(shù)中出血的重要和有效的方法之一[19-20]。由于頜面頸部血管側(cè)支循環(huán)較多，在臨床上雙側(cè)頸外動(dòng)脈結(jié)扎的止血效果比單側(cè)結(jié)扎更佳，但要注意其適應(yīng)證，正確選擇。血管造影動(dòng)脈栓塞法對(duì)出血部位明確的患者，具有準(zhǔn)確、迅速、安全等特點(diǎn)，尤其對(duì)鼻咽頂后壁和側(cè)壁出血者，“圓枕型（直徑1.2～2.5 cm，長(zhǎng)1.5～2.5 cm）”碘仿凡士林紗布栓子，常規(guī)后鼻孔填塞法把栓子送入鼻咽部，栓子固定于前鼻孔處的橡皮墊上。本研究對(duì)照組大出血治療無(wú)效4例，其中張口困難，后鼻孔填塞無(wú)法實(shí)施1例；體質(zhì)虛弱，氣管切開(kāi)不耐受1例；缺乏有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行適時(shí)搶救1例；缺乏治療信心，放棄治療1例。endprint

在以血管內(nèi)介入治療為主治療策略的方法，尤其是正確選擇可解脫球囊、微彈簧圈及覆膜支架等治療措施能取得較好療效并可降低術(shù)后并發(fā)癥和死亡率，而針對(duì)基層醫(yī)院和急救中，促使側(cè)支循環(huán)建立的直接結(jié)扎一側(cè)頸總動(dòng)脈或一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈死亡率為50%，臨床治療中應(yīng)慎用。本研究結(jié)果顯示，臨床介入治療治療更值得推行，以減少病死率，避免腦梗死、面癱、失明等與異位栓塞相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥以及張口困難等癥狀，改善患者的預(yù)后生活質(zhì)量。

綜上所述，鼻咽癌放療后頸內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤破裂大出血的臨床介入治療的療效確切，具有較高的安全性，且有助于患者的頸動(dòng)脈血液循環(huán)，減少其破裂出血的可能，值得臨床推廣實(shí)施。

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（收稿日期：2017-08-11） （本文編輯：董悅）endprint