程曉華 黃麗輝 亓貝爾 恩暉 楊榮珍 尚煜 劉大千 宋素敏

兒童成長(zhǎng)發(fā)育的各個(gè)階段都有可能發(fā)生聽力損失，兒童聽力損失的發(fā)病率遠(yuǎn)高于新生兒，如果包括單耳、輕度聽力損失和暫時(shí)性聽力損失等，兒童聽力損失發(fā)病率可達(dá)到14.9%[1]。新生兒聽力篩查已經(jīng)得到廣泛開展，但它不能發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性、漸進(jìn)性和獲得性聽力損失，而兒童聽力篩查在彌補(bǔ)新生兒聽力篩查的局限性、發(fā)現(xiàn)兒童遲發(fā)性聽力損失等方面發(fā)揮著重要作用，對(duì)各年齡段兒童進(jìn)行聽力篩查非常有必要[2]。美國(guó)聽力學(xué)會(huì)兒童聽力篩查指南[1]及國(guó)內(nèi)兒童耳及聽力保健技術(shù)規(guī)范[3]的發(fā)布，使兒童聽力篩查受到廣泛關(guān)注。目前兒童聽力篩查尚無統(tǒng)一的技術(shù)規(guī)范，篩查方法也多種多樣，本研究采用瞬態(tài)誘發(fā)耳聲發(fā)射(TEOAE)進(jìn)行兒童聽力篩查，探討TEOAE用于兒童聽力篩查的可行性和有效性。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 所有篩查對(duì)象來自北京市3所幼兒園(昌平區(qū)1所、朝陽區(qū)2所)，共篩查學(xué)齡前兒童616例，其中男299例，女317例，年齡3～6歲，平均4.62±1.35歲。

1.2聽力篩查方法及通過標(biāo)準(zhǔn) 采用丹麥爾聽美公司AccuScreen聽力篩查儀，使用瞬態(tài)誘發(fā)耳聲發(fā)射(TEOAE)模塊，參數(shù)設(shè)置：刺激聲為非線性短聲(click)，給聲速率60次/秒，刺激聲強(qiáng)度70～84 dB SPL(根據(jù)耳道容積自校準(zhǔn))，信號(hào)疊加50～260次。篩查場(chǎng)所選擇在幼兒園安靜的教室，環(huán)境噪聲≤50 dB A。由6名經(jīng)過培訓(xùn)的聽力篩查人員實(shí)施測(cè)試，篩查時(shí)囑受試兒安靜，輕輕向后下牽拉耳廓，選擇合適的耳塞密閉外耳道，探頭方向正對(duì)鼓膜；根據(jù)儀器提示得出通過或者未通過，雙耳通過視為篩查通過，任何一耳未通過視為篩查未通過。

1.3聽力診斷流程 聽力篩查未通過者，發(fā)放轉(zhuǎn)診通知單，要求到北京同仁醫(yī)院兒童聽力診治門診進(jìn)行進(jìn)一步聽力診斷和評(píng)估。進(jìn)入診斷流程的兒童通過詢問病史、耳鼻咽喉常規(guī)檢查并清潔外耳道后，進(jìn)行聲導(dǎo)抗和畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射(DPOAE)檢查，并根據(jù)年齡和配合程度的不同，選擇純音測(cè)聽、行為測(cè)聽或聽覺誘發(fā)電位(ABR和ASSR)檢查，以確診有無聽力損失，對(duì)于有聽力損失者，確定聽力損失的性質(zhì)和程度，并采取相應(yīng)的治療和干預(yù)措施。

1.4聽力損失分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 采用WHO 1997年推薦標(biāo)準(zhǔn)[4]，聽力損失程度的分級(jí)以較好耳0.5、1、2、4 kHz四個(gè)頻率的聽閾均值來判斷：≤25 dB HL為聽力正常、26～40 dB HL為輕度聽力損失、41～60 dB HL為中度聽力損失、61～80 dB HL為重度聽力損失、≥81 dB HL為極重度聽力損失。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件，數(shù)據(jù)用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析，以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1聽力篩查結(jié)果 616例接受聽力篩查兒童中，未通過66例，占10.71%(66/616)，其中雙耳未通過28例，單耳未通過38例；通過550例，占89.29%(550/616)。不同年齡段兒童聽力篩查未通過率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.378，P=0.498，P>0.05)(表1)。

表1 不同年齡段兒童聽力篩查結(jié)果比較(例)

不同性別兒童聽力篩查未通過率的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.295，P=0.069>0.05)(表2)。

表2 不同性別兒童聽力篩查結(jié)果比較(例)

不同耳別兒童聽力篩查未通過率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.658，P=0.198，P>0.05)(表3)。

表3 不同耳別兒童聽力篩查結(jié)果比較(耳)

2.2聽力診斷結(jié)果 66例未通過聽力篩查的兒童中，16例(24.24%，16/66)接受了聽力學(xué)診斷檢查，其中檢查結(jié)果正常3例，分泌性中耳炎8例，耵聹栓塞5例，未發(fā)現(xiàn)感音神經(jīng)性聽力損失患兒(表4)。8例分泌性中耳炎患兒中，單側(cè)3例，雙側(cè)5例；5例分泌性中耳炎伴聽力損失患兒均為輕度傳導(dǎo)性聽力損失，其中單耳聽力損失1例，雙耳聽力損失4例；1例雙側(cè)分泌性中耳炎伴聽力損失患兒經(jīng)治療后痊愈，其他患兒尚在隨訪中。3例分泌性中耳炎患兒純音測(cè)聽閾值在正常范圍(小于20 dB HL)，但存在骨氣導(dǎo)差；5例耵聹栓塞患兒取出耵聹后各項(xiàng)聽力學(xué)檢查均正常。

表4 16例轉(zhuǎn)診兒童聽力診斷結(jié)果

3 討論

聽力損失是常見的出生缺陷，新生兒先天性聽力損失的發(fā)病率為0.1%～0.3%，由于部分未通過新生兒聽力篩查的嬰幼兒沒有及時(shí)轉(zhuǎn)診得到診斷，以及遲發(fā)性、漸進(jìn)性和獲得性聽力損失等原因，使得兒童期聽力損失的發(fā)病率要遠(yuǎn)高于新生兒期[1]。3～6歲是兒童言語發(fā)育的重要時(shí)期，該階段發(fā)生聽力損失會(huì)對(duì)其言語發(fā)育、學(xué)習(xí)能力以及社會(huì)交往、身心發(fā)展帶來嚴(yán)重影響。兒童重度、極重度聽力損失易于發(fā)現(xiàn)，能及時(shí)給予干預(yù)、康復(fù)措施，但輕、中度聽力損失特別是單側(cè)聽力損失不易被家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)，無法做到早診斷、早治療，因此，對(duì)學(xué)齡前兒童開展聽力篩查非常有必要。

目前兒童聽力篩查尚無統(tǒng)一的篩查方法和流程，不同年齡的兒童采用的篩查方法各不相同。美國(guó)兒童聽力篩查指南[1]在分析了近20種不同聽力篩查標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，建議將純音測(cè)聽作為兒童聽力篩查的主要手段，并建議將聽力篩查頻率定在1 000、2 000和4 000 Hz 3個(gè)頻率，以20 dB HL作為篩查基線，任何單一頻率聽閾超過20 dB HL即視為沒有通過聽力篩查；另外，建議聯(lián)合使用聲導(dǎo)抗和耳聲發(fā)射進(jìn)行聽力篩查[1]。純音測(cè)聽需要受試兒的配合，適用于能夠配合的大齡兒童，同時(shí)純音測(cè)聽對(duì)測(cè)試人員、設(shè)備和環(huán)境要求較高，且耗時(shí)較長(zhǎng)，不適合幼兒園大規(guī)模的聽力篩查；聲導(dǎo)抗是檢查中耳功能的主要方法，不需要兒童的配合、檢查結(jié)果客觀準(zhǔn)確、耗時(shí)短暫、操作簡(jiǎn)便，但不能反映受試兒的聽力水平，不適于單獨(dú)作為兒童聽力篩查的方法；耳聲發(fā)射可以反映耳蝸外毛細(xì)胞的功能，具有快速、簡(jiǎn)便、無創(chuàng)、可靠等優(yōu)點(diǎn)，目前廣泛應(yīng)用于新生兒聽力篩查。李曉璐等[5]使用TEOAE對(duì)317例(634耳)5～12歲兒童進(jìn)行聽力篩查，并用耳鏡、純音測(cè)聽和鼓室導(dǎo)抗圖作為“金標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行驗(yàn)證，結(jié)果顯示，通過TEOAE聽力篩查的600耳中，有589耳通過“金標(biāo)準(zhǔn)”測(cè)試，特異度為98%；而未通過TEOAE聽力篩查的34耳中，24耳被“金標(biāo)準(zhǔn)”測(cè)試證實(shí)為存在聽力損失，另10耳雖然純音測(cè)聽和鼓室導(dǎo)抗圖結(jié)果正常，但耳鏡檢查有不同程度耵聹栓塞，考慮是未通過TEOAE篩查的主要原因；結(jié)果表明TEOAE用于兒童聽力篩查有較高的敏感性。

本研究使用TEOAE對(duì)616例3～6歲兒童進(jìn)行聽力篩查，未通過率為10.71%，與鄒凌等[6]報(bào)道的10.2%接近，高于李曉璐等[5]報(bào)道的5.36%，分析可能與測(cè)試前沒有清理外耳道耵聹有關(guān)。實(shí)際工作中，學(xué)齡前兒童聽力篩查多由社區(qū)兒童保健醫(yī)生執(zhí)行，而且大多在幼兒園進(jìn)行，不具備清理外耳道耵聹的專業(yè)技能和條件；出于此種考慮，為了探討耳聲發(fā)射在實(shí)際工作中的應(yīng)用，本研究在聽力篩查前不作外耳道清理；美國(guó)兒童聽力篩查指南提出兒童聽力篩查未通過率應(yīng)不超過5%～10%，本研究基本達(dá)到要求。另外，3、4、5歲和6歲各年齡段的未通過率分別為14.61%、11.60%、9.52%和8.82%，雖然不同年齡段兒童聽力篩查未通過率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但可以看出，隨著年齡的增長(zhǎng)，未通過率有下降的趨勢(shì)；分析原因可能與兒童分泌性中耳炎發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)逐步下降有關(guān)，研究顯示[7]，90%的學(xué)齡前兒童有過分泌性中耳炎的病史，而6個(gè)月到4歲間為高發(fā)期，隨著年齡的增長(zhǎng)，中耳和咽鼓管解剖結(jié)構(gòu)和生理功能的完善，機(jī)體防御能力提高，故隨年齡增長(zhǎng)兒童分泌性中耳炎的發(fā)病率逐漸下降。

由于兒童聽力篩查方法、診斷標(biāo)準(zhǔn)各不相同，且研究對(duì)象的年齡也不盡相同，較難獲得兒童聽力損失確切的發(fā)病率。Swart等[8]對(duì)2 430例5～15歲兒童進(jìn)行耳部疾患和聽力篩查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)耵聹栓塞的發(fā)病率為7.4%，急性中耳炎的發(fā)病率為3%(1.7%有傳導(dǎo)性聽力損失)，慢性中耳炎的發(fā)病率為2.1%(0.5%有傳導(dǎo)性聽力損失)，感音神經(jīng)性聽力損失的發(fā)病率為0.8%(單側(cè)0.53%，雙側(cè)0.27%)。徐靜等[9]對(duì)183例2～6歲學(xué)齡前兒童進(jìn)行聽力篩查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)1.1%的兒童有耵聹栓塞，2.7%為傳導(dǎo)性聽力損失(2.2%由分泌性中耳炎引起)，2.7%為感音神經(jīng)性聽力損失(單側(cè)1.1%，雙側(cè)1.6%)。本研究16例未通過聽力篩查并接受聽力學(xué)診斷的兒童中，8例(50%，8/16)診斷為分泌性中耳炎(其中5例伴輕度傳導(dǎo)性聽力損失)，所占比例最高；其次為耵聹栓塞5例，占31.25%(5/16)；3例聽力正常，未發(fā)現(xiàn)感音神經(jīng)性聽力損失者。由此可見，學(xué)齡前兒童外中耳疾病及由此導(dǎo)致的傳導(dǎo)性聽力損失最常見。

學(xué)齡前期兒童分泌性中耳炎的發(fā)病率高，90%的學(xué)齡前兒童有過分泌性中耳炎的病史，大多數(shù)分泌性中耳炎可在3個(gè)月內(nèi)自行消退，但卻有高達(dá)30%～40%的復(fù)發(fā)率，并且5%～10%的患兒病程可持續(xù)1年或1年以上[7]。兒童分泌性中耳炎的癥狀多不明顯，通常不能引起家長(zhǎng)的重視，不能及時(shí)就診；一旦遷延或轉(zhuǎn)為慢性，可以導(dǎo)致永久性聽力損失，對(duì)兒童言語認(rèn)知發(fā)育造成影響；兒童聽力損失對(duì)言語、學(xué)習(xí)和社交等方面的影響，取決于聽力損失發(fā)生的時(shí)間、持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度[10]，因此，對(duì)學(xué)齡前兒童定期進(jìn)行聽力篩查有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)聽力損失，可最大程度地減小聽力損失帶來的影響。

要做好兒童聽力篩查，篩查后的轉(zhuǎn)診和隨訪不容忽視。本研究中，66例未通過聽力篩查的兒童，雖經(jīng)反復(fù)動(dòng)員，只有16例轉(zhuǎn)診接受了聽力學(xué)診斷檢查，轉(zhuǎn)診率僅24.24%(16/66)，其原因主要與家長(zhǎng)受教育程度和重視程度、交通路途等因素有關(guān)；可見，提高家長(zhǎng)對(duì)兒童聽力的關(guān)注，建立便捷有效的轉(zhuǎn)診流程和隨訪機(jī)制，有助于做好兒童聽力篩查；但如何提高篩查未通過兒童的轉(zhuǎn)診率值得進(jìn)一步探討。另外，本研究未發(fā)現(xiàn)1例感音神經(jīng)性聽力損失，可能與研究樣本量不足、以及未通過聽力篩查兒童的轉(zhuǎn)診率較低、進(jìn)入聽力學(xué)診斷程序人數(shù)太少有關(guān)，導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)相對(duì)偏倚，下一步擬繼續(xù)增加樣本量，并努力提高轉(zhuǎn)診率。

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