李熙星 崔衛(wèi)娜 馬建剛 王寶山

近年來關于阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)患者聽功能改變的研究逐漸受到重視，國內外在這方面已有研究報道，但持續(xù)氣道正壓通氣(continuous positive aerway pressure,CPAP)作為成年人中、重度OSAHS患者的首選治療方法[1]，其對OSAHS患者聽覺功能的影響少有報道，故本研究擬通過對重度OSAHS患者CPAP治療前后的聽覺功能進行檢測和分析，了解重度OSAHS患者聽覺損傷的特點，并探討CPAP治療對其聽覺功能的影響，為此類患者聽覺損傷的早期發(fā)現、早期診斷、早期干預提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對象及分組 重度OSAHS組：參照中華醫(yī)學會呼吸病學分會于2011年制定的阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(2011年修訂版)中的診斷標準，收集2014年12月至2015年8月經河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院耳鼻咽喉二科確診為重度OSAHS且短期內接受CPAP治療有效的患者12例(24耳)，男10例，女2例，年齡27～50 歲，平均44.59±4.12歲；病程均在5年以上，平均體重指數(body mass index, BMI)27.93±3.65 kg/m2。

單純鼾癥組：選取多導睡眠監(jiān)測結果不符合睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的12例(24耳)單純打鼾患者為單純鼾癥組，其中男8例，女4例，年齡25～52歲，平均43.55±5.29歲，平均BMI26.45±3.14 kg/m2。

正常對照組：選取12例(24耳)經自述及同床者確認無睡眠打鼾癥狀，無慢性呼吸系統(tǒng)疾病的健康志愿者作為正常對照組，其中男9例，女3例，年齡30～51歲，平均45.91±6.72歲，平均BMI24.12±2.56 kg/m2。

三組年齡、BMI、呼吸暫停低通氣指數(AHI)及血氧飽和度(LSaO2)見表1，其中三組間年齡及BMI值均匹配。

表1 各組年齡及BMI、AHI、LSaO2值

三組患者均無呼吸系統(tǒng)慢性疾病史；無高血壓病史或雖有高血壓病史，但通過規(guī)律口服降壓藥物后血壓控制正常；無冠心病、腦梗死病史、糖尿病及腎病史。雙耳鼓膜完整，雙耳純音聽閾骨氣導差小于10 dB，鼓室導抗圖均為 A 型；無長期噪聲接觸史，無先天性聽力下降及遺傳性聾家族史，無耳毒性藥物致聽力下降史，無耳部、腦部疾病及周圍神經病史，無腮腺炎、麻疹、猩紅熱、流行性感冒、腦膜炎等急性病毒或細菌感染史。

1.2研究方法

1.2.1檢測設備 美國Alice5 系列多導睡眠監(jiān)測儀，丹麥Madsen公司OB922型聽力計，丹麥Madsen公司的ZO901中耳功能分析儀，美國IHS公司的SmartOAE耳聲發(fā)射系統(tǒng)，ICS CHARTR EP腦干誘發(fā)電位儀。

1.2.2聽力檢測方法 OSAHS組CPAP治療前后行純音聽閾、聲導抗、畸變產物耳聲發(fā)射(DPOAE)、聽性腦干反應檢測，單純鼾癥組和正常對照組行一次上述各項檢測。

1.2.3CPAP治療方法 OSAHS患者接受Resmed全自動呼吸機行CPAP治療，要求患者每晚睡眠時使用CPAP 6～8小時，連續(xù)使用3個月；治療過程中定期隨訪患者白天嗜睡是否改善，夜間有無打鼾等，并定期讀取呼吸機內部數據卡進行療效評定，酌情再調定CPAP壓力，以保證治療的療效及依從性。療效評估標準[2]：治愈：AHI<5次/小時；顯效：AHI<20次/小時且降低幅度≥50%；有效：僅AHI降低幅度≥50%。

單純鼾癥組和正常對照組不予任何治療。

1.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS16.0軟件對數據進行統(tǒng)計分析，兩個獨立樣本的比較采用t檢驗，治療前后比較采用配對t檢驗，多個獨立樣本的比較采用單因素方差分析，組間比較，若方差齊則采用LSD檢驗，方差不齊則采用Dunnett’ST3檢驗；率的比較采用卡方檢驗。均以α=0.05為檢驗水準。

2 結果

2.1各組各頻率純音氣導聽閾比較 治療前OSAHS組8 000 Hz處純音聽閾提高，與其它兩組相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其余各頻率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；OSAHS組患者CPAP治療前后各頻率純音氣導聽閾差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表2)。

表2 各組各頻率純音聽閾比較(n=24耳)

*與OSAHS組CPAP治療前后比較，P<0. 05

2.2各組DPOAE測試結果比較 重度OSAHS組DPOAE各頻率反應幅值與其它兩組比較有不同程度下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，單純鼾癥組與正常對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；OSAHS組CPAP治療后DPOAE各頻率反應幅值均有提高，與治療前相比較，除500、750、1 500 Hz外，其余頻率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表3)。

表3 各組各頻率DPOAE幅值比較(n=24耳)

*與OSAHS組CPAP治療前后比較，P<0. 05； △與OSAHS組CPAP治療前比較，P<0. 05

OSAHS組CPAP治療前DPOAE各頻率檢出率明顯低于單純鼾癥組和正常對照組(P<0.05)，單純鼾癥組與正常對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。OSAHS組CPAP治療后DPOAE各頻率檢出率提高，與治療前相比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表4)。

表4 各組各頻率DPOAE檢出率(耳，%)

*與OSAHS組CPAP治療前后比較，P<0. 05； △與OSAHS組CPAP治療前比較，P<0. 05

2.3各組ABR檢測結果比較 OSAHS組治療前與單純鼾癥組和對照組比較，波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ潛伏期及Ⅲ-Ⅴ波間期、Ⅰ-Ⅴ波間期均延長，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但Ⅰ-Ⅲ波間期及波Ⅴ反應閾差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；OSAHS組CPAP治療前后比較，ABR各波潛伏期、各波間期及波V反應閾差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表5)。

表5 各組 ABR各波潛伏期、波間期及V波反應閾(n=24耳)

*與OSAHS組CPAP治療前后比較，P<0. 05

3 討論

重度OSAHS患者自身反復間歇性低氧血癥和高碳酸血癥，可引起全身諸多系統(tǒng)的病理生理改變[3]，同樣，長期低氧可導致耳蝸毛細胞的損傷[4]，相關研究還發(fā)現缺氧將增加被噪聲損害的危險性[5]。另外，OSAHS 患者的慢性缺氧同樣可以導致聽覺神經傳導功能的異常[6,7]。

耳蝸微血管作為終末血管，無側支循環(huán)，受多種病理因素影響易發(fā)生微循環(huán)障礙導致缺血性損傷。另外，耳蝸屬于高能量依賴器官[8]，對缺氧極敏感，蝸底相對于蝸頂血供更豐富、氧耗更大，對缺氧更為敏感。根據 Bekesy's部位學說，各頻率聲波在基底膜產生最大振幅的部位不同，低頻聲波引起的基底膜最大振幅部位靠近耳蝸頂，高頻聲波引起基底膜最大振幅部位靠近蝸底[9]；因此，OSAHS患者耳蝸功能因間歇性低氧而受損時，常首先表現為高頻(>4 000 Hz)聽閾提高，隨著病情加重，耳蝸受損的范圍及程度加大，進而引起低中頻(250～4 000 Hz)甚至全頻聽閾提高。從文中結果看OSAHS組8 000 Hz聽閾明顯高于單純鼾癥組及正常對照組，而125 Hz至4 000 Hz各頻率聽閾與其他兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義，表明OSAHS患者因低氧血癥、高碳酸血癥所致的聽力損失從高頻開始，擴展高頻測聽能更早發(fā)現此類患者的聽力損失[10]。另外，文中結果顯示OSAHS患者經CPAP治療3個月后純音聽閾與治療前相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，是否與治療周期尚短有關需進一步觀察。

韓浩倫等[11]研究發(fā)現，雖然OSAHS患者各頻率純音聽閾無明顯提高，但DPOAE各頻率的反應幅值較正常組均顯著降低(P<0.05)，說明DPOAE幅值的改變早于純音聽閾，因而應用DPOAE可更早發(fā)現OSAHS患者耳蝸功能受損。佘萬東等[6]對28例 OSAHS患者行懸雍垂腭咽成形術前后分別行瞬態(tài)誘發(fā)性耳聲反射(TEOAE)和DPOAE檢測，結果顯示OSAHS組TEOAE的檢出率為64.3%，顯著低于對照組，DPOAE各頻率的反應幅值和檢出率也顯著下降；術后6個月時，TEOAE 的檢出率升高， l、2、4、6、8 kHz DPOAE波幅顯著升高，2、4 kHz處DPOAE檢出率提高，差異有統(tǒng)計學意義。本研究結果顯示，與單純鼾癥組及正常對照組相比，CPAP治療前，OSAHS組DPOAE各頻率反應幅值不同程度下降，各頻率檢出率明顯降低，說明OSAHS引起耳蝸慢性缺氧，導致耳蝸各回外毛細胞功能均受到了不同程度的損傷，從而影響耳蝸功能；而OSAHS組患者CPAP治療3個月后DPOAE的檢出率較治療前提高，各頻率反應幅值(除500、750、1 500 Hz外)較治療前升高，差異顯著，表明CPAP治療改善了低氧血癥，有利于受損的外毛細胞功能恢復，從而改善耳蝸功能。

OSAHS患者睡眠時呼吸暫停與低通氣所致的低氧與高碳酸血癥可能導致聽覺傳導通路的神經遞質合成障礙是其ABR異常的病理生理學基礎[12]，有學者研究無創(chuàng)正壓通氣治療前后OSAHS患者ABR的變化，如：皮麗宏等[13]對32例重度OSAHS患者持續(xù)正壓通氣治療前后及20例正常對照組分別行ABR測試，發(fā)現重度OSAHS患者波Ⅰ、Ⅴ潛伏期及Ⅲ-Ⅴ波間期較對照組延長；經CPAP治療后OSAHS組ABR波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ潛伏期及Ⅰ-Ⅲ、Ⅲ-Ⅴ、Ⅰ-Ⅴ各波間期與治療前比較無顯著差異(P>0.05)；張寶林等[14]比較34例(68耳)OSAHS患者CPAP治療前后ABR測試結果，顯示CPAP治療后波Ⅲ潛伏期較治療前縮短，Ⅰ-Ⅲ波間期較治療前縮短，Ⅲ-Ⅴ波間期較治療前延長而Ⅰ-Ⅴ波間期無明顯變化。本研究結果顯示OSAHS組CPAP治療前與單純鼾癥組及對照組比較，波 Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ 潛伏期及Ⅲ-Ⅴ、Ⅰ-Ⅴ波間期均延長，且差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，Ⅰ-Ⅲ波間期差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；經過3個月CPAP治療后，OSAHS組波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ潛伏期及Ⅰ-Ⅲ、Ⅲ-Ⅴ、Ⅰ-Ⅴ波間期與治療前相比差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。分析其原因，OSAHS導致機體長期間歇性低氧、血液動力學改變，造成耳蝸功能、聽覺中樞、傳導通路的損害，可導致從蝸神經上橄欖核到下丘腦整個聽覺通路興奮傳遞的延遲，使ABR波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ潛伏期均延長， Ⅰ-Ⅴ波間期延長；本組OSAHS患者ABR Ⅲ-Ⅴ波間期延長，而Ⅰ-Ⅲ波間期無顯著延長，考慮可能與腦干的不同部位對缺氧的敏感性不同，蝸神經至上橄欖核段可能對缺氧不敏感，或對缺氧的耐受力較好有關；本組重度OSAHS患者經CPAP治療3個月后ABR波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ潛伏期及各波間期較治療前無明顯變化，考慮可能是長期缺氧，腦干結構和功能的改變在短時間治療期內不易恢復或者不可逆所致，尚待進一步觀察研究。

綜上所述，成年人重度OSAHS患者多存在聽功能受損，CPAP治療通過持續(xù)向氣道增加一定程度的正壓，維持肌肉的張力，防止上氣道塌陷導致的呼吸阻塞，另外還可以通過迷走神經傳入及其反饋機制，使上氣道開放肌群作用增加，保持上氣道開放，從而起到糾正呼吸暫停、改善缺氧的作用；隨著缺氧狀態(tài)的改善，耳蝸外毛細胞血供及氧供增加，耳蝸功能得到一定程度的改善。另外CPAP治療解除了OSAHS患者重度鼾聲，從而避免鼾聲作為噪聲對內耳的損傷也可能起到保護聽功能的作用。但是關于CPAP治療后耳蝸功能的恢復是否一定隨著缺氧恢復時間的延長進一步好轉，以及腦干聽覺傳導通路的功能是否能夠隨CPAP治療時間的延長有所恢復尚有待進一步研究。

1 何權瀛,陳寶元.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(基層版)[J].中華全科醫(yī)師雜志,2015,14:509.

2 中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會咽喉學組.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥診斷和外科治療指南[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2009,44:95.

3 Inoguchi K,Yokoe T,Tanaka A,et a1.Association between lipid peroxidation and inflammation in obstructive sleep apnea [J3]．Eur Respir J,2006,28:378.

4 Mazurek B,Winter E,Fuchs J,et a1. Susceptibility of the hair cells of the newborn rat cochlea to hypoxia and ischemia[J]．Hear Res,2003,182:2.

5 Chen GD.Effect of hypoxia on noise-induced auditory impairment[J]．Hear Research,2002,172:186.

6 佘萬東,張倩,陳峰,等.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥手術前后耳聲發(fā)射的觀察[J].中華耳鼻咽喉科雜志,2004,39:48.

7 Muchnik C,Rubol Y,Zohar Y,et a1. Auditory brainstem response in obstmetive sleep apnea patients[J]. J Basic Clin Physiol Pharmaeol,1995,6:139.

8 Nuttall AL.Sound-induced cochlear ischemia/hypoxia as a mechanism of hearing loss[J].Noise & Health,1999,2:17.

9 Bekesy G. Medchanical properties of the ear[M].In:Stevens SS,ed．Handbook of experimental psychology．New York：John Wiley & Sons Inc，1990.1075～1115．

10 Nagy JL,Adelstein DJ,Newman CW,et a1.Cisplatin ototoxieity: the importance of baseline audiometry[J].Am J Clin Oneol,1999,22:305.

11 韓浩倫,吳瑋,屈昌北,等.畸變產物耳聲發(fā)射在重度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征中的特點及其臨床意義[J].中國中西醫(yī)結合耳鼻咽喉科雜志, 2011,19:261.

12 Muchnik C,Poabel Y,Zohar Y,et a1.Auditory brainstem response in obstructive sleep apnea patients[J].J Basic Clin Physiol Pharmacol,1995,6: 139.

13 皮麗宏,郭明麗,王俊閣,等.重度OSAHS患者持續(xù)正壓通氣治療前后ABR及靜態(tài)姿勢描記結果分析[J].聽力學及言語疾病雜志,2011,19,220.

14 張寶林,李秀琴. 經鼻持續(xù)正壓通氣對OSAHS患者 ABR的影響[J].聽力學言語疾病雜志， 2005, 13:170.