戴付敏 陳瑞云 王 靚

(河南省人民醫(yī)院，河南 鄭州 450003)

國家統(tǒng)計局?jǐn)?shù)據(jù)顯示〔1〕，2015年我國60周歲及以上和65周歲及以上人口分別為22 182萬人和14 374萬人，占全國總?cè)丝诘?6.15%和10.47%。隨著老齡化形勢的嚴(yán)峻，快速老齡、高齡空巢及失能失智老年人比例持續(xù)增加〔2〕，我國的社區(qū)居家慢性病老年照護(hù)服務(wù)供需矛盾更為突出。緊跟醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式〔3〕和政府購買服務(wù)〔4〕的推出，如何為慢性病老年人提供急危重癥期住院、康復(fù)期轉(zhuǎn)診、穩(wěn)定期社區(qū)居家專業(yè)護(hù)理和生活照料及疾病終末期的臨終關(guān)懷，使這些服務(wù)連續(xù)、同質(zhì)、一體化成為我國當(dāng)前亟待解決的民生問題之一。澳大利亞1958年進(jìn)入老齡化社會，已建立成熟的連續(xù)照護(hù)服務(wù)模式，為社區(qū)居家老年人提供一系列規(guī)范的醫(yī)護(hù)專業(yè)服務(wù)與生活照料服務(wù)，在改善老年人健康狀況、降低其醫(yī)療費用、提高其生活質(zhì)量等方面起著至關(guān)重要的作用〔5,6〕。本文廣泛查閱文獻(xiàn)并結(jié)合在澳大利亞的研修經(jīng)歷對醫(yī)院-社區(qū)-居家到臨終關(guān)懷一體化的連續(xù)照護(hù)服務(wù)進(jìn)行綜述，旨在借鑒其成熟經(jīng)驗，促進(jìn)完善我國老年慢性病醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系，為政府購買服務(wù)、醫(yī)保統(tǒng)籌支付和長期照護(hù)家庭補(bǔ)貼等相關(guān)政策制定提供依據(jù)和參考。

1 澳大利亞老年照護(hù)服務(wù)

澳大利亞的老年照護(hù)服務(wù)具有多維性、層次性和連續(xù)性特點〔7,8〕。其服務(wù)按照患者分類收治體系和醫(yī)院層級劃分，各司其職，社區(qū)康復(fù)和日間照護(hù)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)互為幫扶。醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)居家照護(hù)服務(wù)針對不同個體形式靈活多樣。服務(wù)內(nèi)容包括日常生活照料、醫(yī)療護(hù)理、心理健康、社會支持服務(wù)等。服務(wù)質(zhì)量高效，保障老年人的日常生活，促使其參與社會活動，提高其生活質(zhì)量，維護(hù)其尊嚴(yán)和自尊。

1.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù) 澳大利亞的居民基本醫(yī)療服務(wù)和老年連續(xù)專業(yè)服務(wù)由區(qū)域綜合規(guī)劃的公立醫(yī)療集團(tuán)承擔(dān)〔9〕。每個醫(yī)療集團(tuán)包含急性醫(yī)院、亞急性醫(yī)院、臨終關(guān)懷醫(yī)院和老年護(hù)理院等。

1.1.1急性醫(yī)院 收治急診、危重、手術(shù)、接受特殊檢查、進(jìn)行綜合診斷和明確制定相應(yīng)治療方案的患者，床位周轉(zhuǎn)很快，平均住院4 h至5 d不等〔10〕。除急診外由全科醫(yī)生負(fù)責(zé)預(yù)約轉(zhuǎn)介，老年管理和評估治療單元主要對復(fù)雜老年慢性病急性發(fā)作、加重期的軀體功能、社會及心理問題進(jìn)行綜合評估和明確診斷，多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)同制定最優(yōu)化的治療方案，病情好轉(zhuǎn)后即可轉(zhuǎn)入亞急性醫(yī)院或護(hù)理院，持續(xù)跟蹤評價以指導(dǎo)康復(fù)。

1.1.2亞急性醫(yī)院 收治病情穩(wěn)定后仍需進(jìn)一步觀察和治療的患者，注重評估、跟蹤觀察及康復(fù)指導(dǎo)，包括生理功能、心理功能、認(rèn)知功能、日常生活能力及社會支持的一系列評估，制定相應(yīng)的康復(fù)指導(dǎo)方案，并不斷追蹤與改進(jìn)，力求達(dá)到最理想程度的康復(fù)〔10〕。依據(jù)患者病情，平均住院7～28 d，可轉(zhuǎn)診到日間康復(fù)、家庭康復(fù)或離家較近的康復(fù)中心治療，由全科醫(yī)師或社區(qū)居家服務(wù)專業(yè)人員持續(xù)給予同質(zhì)化的照護(hù)。

為促進(jìn)醫(yī)院-社區(qū)-居家老年照護(hù)服務(wù)的有序銜接，澳大利亞醫(yī)療體系還專門設(shè)立過渡性照護(hù)單元(TCU)。它強(qiáng)調(diào)急性醫(yī)院、亞急性醫(yī)院和社區(qū)居家之間的專業(yè)服務(wù)延伸過渡，為確保不同護(hù)理等級的慢性病老年人在不同護(hù)理機(jī)構(gòu)間轉(zhuǎn)移時服務(wù)的協(xié)調(diào)和連續(xù)而提供一系列服務(wù)〔11,12〕，如老年人的個案管理、社會工作、物理治療、職業(yè)治療及個人護(hù)理等支持性服務(wù)〔13〕。力求幫助出院后的老年人順利回歸家庭，提高獨立生活與健康管理能力，減少再入院頻率并縮短住院時間，提高滿意度〔14,15〕；TCU可減少急性醫(yī)院占用時間，提高醫(yī)療資源利用效能，出院后服務(wù)時限長達(dá)12 w，由老年患者的家庭醫(yī)生、老年病學(xué)專家、語言治療師、康復(fù)治療師、藥師及社會工作者共同提供〔16,17〕。

1.1.3臨終關(guān)懷醫(yī)院 臨終關(guān)懷醫(yī)院接收各種腫瘤晚期及疾病終末期病情不可逆轉(zhuǎn)的患者，不刻意延長或縮短患者的存活時間，提供盡可能無痛、舒適的安寧服務(wù)，如姑息照護(hù)(PC)、預(yù)先指示、不再心肺復(fù)蘇(DNR)。PC一般由醫(yī)院或護(hù)理院提供，維護(hù)臨終虛弱老年人尊嚴(yán)，提高其生活質(zhì)量〔18〕。DNR不僅可減少醫(yī)療資源的無謂浪費，還能讓患者在PC中減輕或消除痛苦，緩解各種不適，使患者在盡可能舒適狀態(tài)下有尊嚴(yán)地度過生命末期〔19〕。預(yù)先指示不僅尊重患者的自主選擇或決策權(quán)，還有利于患者得到及時恰當(dāng)?shù)闹委煛?0〕，同時學(xué)科團(tuán)隊也關(guān)注終末期患者家庭成員的居喪指導(dǎo)與撫慰。

1.1.4護(hù)理院 入住護(hù)理院的老年人是經(jīng)過多學(xué)科團(tuán)隊綜合評估，需24 h的連續(xù)專業(yè)服務(wù)，而社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)無法滿足其需求。主要協(xié)助部分不能自理和完全不能自理老年人(如各類精神障礙性疾病患者、偏癱患者)的日常生活照料，為其提供住所、連續(xù)性專業(yè)康復(fù)、護(hù)理及治療等。精神疾病護(hù)理院中的從業(yè)人員必須具有精神專科資質(zhì)。

1.2社區(qū)居家照護(hù)服務(wù) 澳大利亞的社區(qū)居家老年照護(hù)服務(wù)體系比較完善，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)有序銜接，在保障老年人生活質(zhì)量、降低其醫(yī)療費用方面起著重要作用〔5,21〕。

1.2.1家庭和社區(qū)照護(hù)(HACC) HACC于1984年創(chuàng)立發(fā)展，是目前最普遍推行的服務(wù)方式。服務(wù)宗旨是盡可能以家庭為中心的服務(wù)替代護(hù)理院和老年公寓等機(jī)構(gòu)服務(wù)，擴(kuò)大居家衰弱老年人的照護(hù)服務(wù)范圍，改進(jìn)照護(hù)質(zhì)量，控制醫(yī)療費用增長，提高生活質(zhì)量。服務(wù)內(nèi)容包括家政服務(wù)、保潔送餐和集中供餐服務(wù)、協(xié)助購物、交通服務(wù)、家庭訪視、社會交往、園藝服務(wù)、照護(hù)者支持服務(wù)、家庭維修和維護(hù)、家庭助理服務(wù)、日間照料及協(xié)助特殊老年人進(jìn)行個性化服務(wù)等。這些服務(wù)由當(dāng)?shù)卣?、社區(qū)、慈善機(jī)構(gòu)、公共衛(wèi)生、社會服務(wù)、營利性或非營利性的組織部門提供〔22,23〕。

1.2.2社區(qū)老年照護(hù)服務(wù)(CACPs) CACPs于1993年開始實施，根據(jù)不同老年個體需求，量身定制適宜的多樣性照護(hù)服務(wù)。項目多且范圍廣，涵蓋老年人剛需的所有家庭照護(hù)服務(wù)。服務(wù)內(nèi)容與HACC相似，根據(jù)個體需求為老年人提供傷口護(hù)理、注射等專業(yè)性護(hù)理服務(wù)，也有非專業(yè)人員為老年人提供上門的日常生活照料〔24〕，包括家政服務(wù)，如打掃房間、洗衣、購物；個人護(hù)理，如幫老年人沐浴、穿衣、修飾；家庭維修和維護(hù)，如換燈泡、修門鎖、屋頂修理；餐飲服務(wù)，如食物的購買、儲存和準(zhǔn)備；園藝服務(wù)，如花園整修、草坪修剪；健康代言服務(wù)等〔25〕。服務(wù)宗旨是幫助有復(fù)雜護(hù)理需求但其他服務(wù)無法滿足其需求的老年人，為其提供合適、靈活、協(xié)調(diào)的支持和幫助〔23〕。服務(wù)提供者的核心職責(zé)是發(fā)現(xiàn)、篩選、評估個案、制定護(hù)理計劃、服務(wù)協(xié)調(diào)和監(jiān)督、個案終止〔26〕。不足之處是服務(wù)時間相對較短，每周僅6 h〔27〕。

1.2.3老年居家延伸服務(wù)(EACH) EACH主要提供類似護(hù)理院且比CACPs更加靈活和個性化的專業(yè)服務(wù)。服務(wù)宗旨：使老年人在自己家中能夠享受與機(jī)構(gòu)同等質(zhì)量的專業(yè)照護(hù)服務(wù)。服務(wù)對象為身體衰弱、行動不便的慢性多病共存老年人。澳大利亞有老年科醫(yī)生、護(hù)士、社會工作者、物理治療師和心理治療師等組成的老年服務(wù)評估團(tuán)隊(ACATs)，對老年人的身心狀況、慢性病、癡呆抑郁、自理能力等評估，根據(jù)評估結(jié)果為其推薦合適的社區(qū)或居家服務(wù)項目。經(jīng)過ACATs進(jìn)行評估，獲得EACH資格的老年人既可享受CACPs，又可接受專業(yè)醫(yī)療和康復(fù)服務(wù)。此外，還有針對老年癡呆患者的居家延伸服務(wù)項目。這是一種個案管理項目，主要對有行為和心理癥狀的社區(qū)癡呆老年人提供專業(yè)照護(hù)。服務(wù)內(nèi)容：護(hù)理和老年保健服務(wù)、生活照料、家政服務(wù)、交通和社交支持。目的是保證癡呆老年人在家中的安全，改善健康結(jié)局，提高生活質(zhì)量，減輕家庭的經(jīng)濟(jì)和情感負(fù)擔(dān)〔27〕。該項目提供服務(wù)的時間視老年人的情況而定，每周17～26 h〔27〕。

1.3社會照護(hù)服務(wù) 經(jīng)過ACATs評估后，根據(jù)評估結(jié)果將老年人分類收住入不同場所，如老年公寓、日間照料中心，由社會提供相應(yīng)服務(wù)。

1.3.1老年公寓 老年公寓主要為部分自理、完全自理的孤寡慢性病老年人提供集中居住和一系列支持性服務(wù)，如日間照護(hù)、集中供餐服務(wù)及為照護(hù)者提供短期休假服務(wù)等。老年人不需要24 h的連續(xù)護(hù)理服務(wù)。

1.3.2退休村 退休村入住居民必須55周歲以上，且生活基本可以自理。根據(jù)老年個體的身心需求為其提供治療、護(hù)理、康復(fù)、安全、社會活動及一些支持性服務(wù)，是與養(yǎng)老地產(chǎn)的有機(jī)結(jié)合，專業(yè)人員定期訪視。

1.3.3日間照料中心(DCC) DCC類似托兒所，是由ACATs在社區(qū)為老年人提供的一種服務(wù)，早上由家人送或機(jī)構(gòu)接，中午集中用餐，白天組織一些益智康復(fù)活動，晚上再由家人將老年人接回或機(jī)構(gòu)送回家，不影響家庭成員或照顧者的日常工作、購物及社交活動，也消除老年人的孤獨寂寞，并可延緩功能衰退。

1.4其他服務(wù)

1.4.1老年精神障礙照護(hù)服務(wù)(GPS) GPS是由社會工作者、職業(yè)治療師、精神科醫(yī)生、精神科護(hù)士、護(hù)理管理者、協(xié)調(diào)聯(lián)絡(luò)員、個案管理師等組成的老年精神評估和治療團(tuán)隊，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)65歲以上老年人的精神評估和危機(jī)干預(yù)。根據(jù)老年人的病情篩查情況決定是住院治療或聯(lián)系專家會診，并確定合適的藥物治療方案或非藥物護(hù)理干預(yù)措施〔28〕。由于精神科專業(yè)人員數(shù)量不足，并不是所有區(qū)域都有類似服務(wù)。精神專科護(hù)士及護(hù)理人員在評估和協(xié)調(diào)方面發(fā)揮著關(guān)鍵性作用。

1.4.2喘息服務(wù)(RC) RC是老年照護(hù)服務(wù)范疇中的多功能服務(wù)，當(dāng)家庭照護(hù)者有個人事務(wù)急需處理或身心不適時，由政府指定的專門機(jī)構(gòu)或?qū)Ｂ毴藛T為需要照顧的老年人提供的一種臨時性、短暫性的接管服務(wù)，數(shù)小時至14 d不等。RC既能減輕家庭照護(hù)者的身心負(fù)擔(dān)，又能保證其獲得一定緩解休息的機(jī)會，確保身心狀態(tài)恢復(fù)以盡早接管老年人的照護(hù)，是對家庭照護(hù)者減輕家庭和政府負(fù)擔(dān)的認(rèn)可，提升照護(hù)者的價值感和生活質(zhì)量。

1.4.3退伍軍人家庭照護(hù)(VHC) VHC服務(wù)對象為退伍軍人、戰(zhàn)爭遺孀。服務(wù)內(nèi)容包括個人照顧、專職醫(yī)療、家政服務(wù)、園藝服務(wù)和喘息服務(wù)等。此外，政府還設(shè)有退伍軍人事務(wù)部(DVA)和退伍軍人管理局(VA)。DVA為退伍老年人提供電氣設(shè)備供應(yīng)、事故預(yù)防及緊急維修服務(wù)等基本的護(hù)理服務(wù)〔29〕。VA主要負(fù)責(zé)退伍軍人補(bǔ)助津貼發(fā)放及照顧服務(wù)的提供。

2 我國老年照護(hù)服務(wù)現(xiàn)狀

我國醫(yī)療康復(fù)養(yǎng)老服務(wù)快速發(fā)展，分級診療和慢性病社區(qū)服務(wù)正在推進(jìn)實施，以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為支撐的養(yǎng)老服務(wù)體系初步建立，但機(jī)構(gòu)養(yǎng)老、社區(qū)、居家養(yǎng)老服務(wù)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)專業(yè)服務(wù)未有效銜接融合的狀態(tài)已引起政府高度重視。總體上看，我國面臨的養(yǎng)老服務(wù)和產(chǎn)品供給失衡、市場發(fā)育不健全、城鄉(xiāng)區(qū)域發(fā)展不平衡、醫(yī)療體系不健全、養(yǎng)老服務(wù)供需矛盾、服務(wù)質(zhì)量未同質(zhì)化、人才儲備匱乏、養(yǎng)老社會氛圍營造不濃厚、養(yǎng)老地產(chǎn)服務(wù)項目單一等問題還十分突出〔30〕。如何利用有限的醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)資源，為慢性病老年人提供連續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老相結(jié)合服務(wù)，達(dá)到“醫(yī)中有養(yǎng)，養(yǎng)中有醫(yī)”，以滿足其多層次需求，已列入政府重要議事日程。

3 啟 示

3.1政府區(qū)域統(tǒng)籌，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)融合 澳大利亞醫(yī)院-社區(qū)-居家連續(xù)服務(wù)對我國老年照護(hù)服務(wù)的發(fā)展有一定借鑒意義?！氨；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”醫(yī)改的不斷深化，立足于不斷滿足慢性病老年人日益增長的醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理專業(yè)服務(wù)與日常照料服務(wù)需求，組建多學(xué)科團(tuán)隊，完善分級診療服務(wù)體系，深入基層綜合評估、持續(xù)跟蹤，促進(jìn)預(yù)防、治療、康復(fù)、護(hù)理、養(yǎng)老一體化。充分發(fā)揮政府職能，區(qū)域統(tǒng)籌規(guī)劃，讓不同疾病狀態(tài)的老年人得到適宜救治，二級醫(yī)院轉(zhuǎn)型護(hù)理院，把醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)融合，促使我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的落地和服務(wù)模式的有效推行。

3.2加強(qiáng)人才培養(yǎng)，促進(jìn)服務(wù)同質(zhì) 人才是制約康復(fù)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的瓶頸。我國涉老服務(wù)人才培養(yǎng)存在規(guī)模小、層次單一、質(zhì)量參差不齊等問題，一定程度制約了養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的發(fā)展〔30〕。老年?？谱o(hù)士是澳大利亞老年照護(hù)服務(wù)有效運行的主力軍。我國應(yīng)加強(qiáng)養(yǎng)老服務(wù)人才的培養(yǎng)儲備，設(shè)立相應(yīng)的培訓(xùn)項目和考核標(biāo)準(zhǔn)，加快培養(yǎng)老年醫(yī)學(xué)、康復(fù)、營養(yǎng)、護(hù)理、心理和社會工作等方面的專業(yè)人才，嚴(yán)格資質(zhì)認(rèn)定規(guī)范，明確界定崗位職責(zé)，合理科學(xué)支付薪酬，提升養(yǎng)老服務(wù)從業(yè)人員的整體素質(zhì)，推動專業(yè)人員從醫(yī)院-社區(qū)-居家有序縱向流動，促進(jìn)服務(wù)同質(zhì)化。同時，特殊人群如癡呆、精神障礙老年人臨終關(guān)懷、日常照料等服務(wù)不容忽視。

3.3完善綜合評估，提升服務(wù)內(nèi)涵 澳大利亞成熟的綜合評估保障了老年人能得到適宜的服務(wù)。我國尚缺乏科學(xué)、合理的照護(hù)評估機(jī)制，慢性病老年人的分類分級尚不明確，有待進(jìn)一步優(yōu)化和確立。在借鑒基礎(chǔ)上，組建老年綜合評估與管理服務(wù)團(tuán)隊，設(shè)置綜合評估與服務(wù)監(jiān)督管理指標(biāo)體系，出臺評估服務(wù)相關(guān)制度、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則，成立老年慢病評估與服務(wù)質(zhì)量控制中心和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合國際交流研究中心，促使醫(yī)院-社區(qū)-居家評估和訪視規(guī)范化。根據(jù)老年人的自理能力、經(jīng)濟(jì)狀況、疾病種類等評估結(jié)果，指導(dǎo)老年人的分類分級，制定不同服務(wù)模式的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)時數(shù)，不僅解決失能、失智、高齡、空巢、臨終關(guān)懷等老年人的需求問題，也為政府購買服務(wù)及醫(yī)保支付提供依據(jù)。

3.4強(qiáng)化社會支持，倡導(dǎo)志愿服務(wù) 澳大利亞針對照護(hù)者提供的支持性服務(wù)項目及志愿者服務(wù)有力地促進(jìn)了不同老年群體照護(hù)服務(wù)項目的實施。我國的家庭照護(hù)者多為配偶和子女，他們的勞動價值還未得到真正的認(rèn)可，照護(hù)技能缺乏危及雙方健康，需加強(qiáng)對照護(hù)者專業(yè)護(hù)理服務(wù)及日常生活照料的培訓(xùn)和指導(dǎo)，為照護(hù)者提供喘息服務(wù)等支持性服務(wù)。同時，重視志愿者服務(wù)，建立志愿者服務(wù)長效機(jī)制，充分發(fā)揮社會力量在快速老齡和空巢慢性病老年人服務(wù)中的作用。

總之，營造良好的社會康復(fù)養(yǎng)老氛圍尚需時日，入戶難等問題依舊存在。目前我國面臨的最嚴(yán)峻挑戰(zhàn)是老年醫(yī)療康復(fù)和養(yǎng)老護(hù)理人力資源短缺和全程連續(xù)專業(yè)護(hù)理服務(wù)不到位問題，影響老年居家安全和社會和諧。結(jié)合國情建立健全醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系和評估機(jī)制，大力儲備護(hù)理服務(wù)專業(yè)人才，提高社會應(yīng)對人口老齡化的意識，激勵社會力量支持和參與康復(fù)養(yǎng)老服務(wù)，進(jìn)一步弘揚養(yǎng)老、敬老、助老的優(yōu)良傳統(tǒng)，努力為社區(qū)居家慢性病老年人提供更優(yōu)質(zhì)、安全、滿意的醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)。