李聰聰，翟艷萍，羅媛媛，謝城，安丙辰，鄭潔皎

（復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海200040）

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種以膝關(guān)節(jié)軟骨變性、破壞及軟骨下骨病變?yōu)樘卣鞯穆匀P(guān)節(jié)疾病。臨床主要表現(xiàn)為：膝關(guān)節(jié)疼痛[1]、僵硬并伴有不同程度的關(guān)節(jié)功能障礙，影響患者的日常生活活動(dòng)[2]。短波和激光療法都是臨床常用的物理因子治療技術(shù)，都可以有效改善膝關(guān)節(jié)癥狀。目前尚少見有兩種療法對(duì)比的相關(guān)研究。

1 對(duì)象與方法

1．1 臨床資料

1．1．1 對(duì)象 本研究募集2012年 8月-2013年 1月在骨科門診預(yù)約、等待膝關(guān)節(jié)鏡清理手術(shù)或關(guān)節(jié)置換手術(shù)的KOA患者共48例，隨機(jī)分為短波組和激光組。短波組 24 例，平均年齡（64．63±11．09）歲（最大 83 歲，最小 41 歲）；體質(zhì)量（70．21±11．15）kg。激光組 24 例，平均年齡（68．75±9．37）歲（最大 81歲，最小 47 歲）；體質(zhì)量（66．04±8．83）kg。

1．1．2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)2010年修訂的臨床標(biāo)準(zhǔn)：在過(guò)去1個(gè)月中有膝關(guān)節(jié)疼痛，年齡＞50歲，并包括以下5個(gè)條件中的3個(gè)：僵硬時(shí)間＜30 min、捻發(fā)音、骨壓痛、骨性膨大或關(guān)節(jié)皮溫不高。

1．1．3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，簽署知情同意書，疼痛評(píng)分大于3分的KOA患者。

1．1．4 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除合并膝關(guān)節(jié)明顯畸形,關(guān)節(jié)絞鎖或不穩(wěn)癥狀者，12個(gè)月內(nèi)有關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸或糖皮質(zhì)激素治療史者，兩年內(nèi)有關(guān)節(jié)手術(shù)史或目前下肢任何一個(gè)關(guān)節(jié)已置換者，或被診斷為感染性關(guān)節(jié)炎者，另外還要排除合并中風(fēng)、心臟病、痛風(fēng)等疾病患者。

1．2 方法

1．2．1 隨機(jī)分組方法 48例KOA患者，非本研究工作人員采用抽簽法隨機(jī)分為短波治療組和激光治療組，每組各24例患者。在手術(shù)等待期間對(duì)其進(jìn)行為期3周15次的門診康復(fù)治療。

1．2．2 治療方法 基礎(chǔ)療法：兩組均口服扶他林75mg，每日1次，每日進(jìn)行全關(guān)節(jié)活動(dòng)度的牽伸訓(xùn)練和床邊等長(zhǎng)伸膝的股四頭肌訓(xùn)練。訓(xùn)練量的控制均參照美國(guó)老年學(xué)會(huì)推薦的方案執(zhí)行。

短波組：基礎(chǔ)療法聯(lián)合短波療法，短波治療儀，膝關(guān)節(jié)前后對(duì)置，15 W，治療20 min，每天1次，每周治療5 d。激光組：基礎(chǔ)療法聯(lián)合激光療法，上海曼迪森激光治療機(jī)，膝關(guān)節(jié)內(nèi)外前后各照射5 min，波長(zhǎng)810 nm，治療劑量500 mW，距離皮膚2～3 cm，每個(gè)區(qū)域照射5 min，每天1次，每周治療5 d。

1．3 檢測(cè)指標(biāo) 記錄患者的基本資料，包括身高、體質(zhì)量、病程，用VAS確定患者的疼痛情況，以確定是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)，用WOMAC生命質(zhì)量調(diào)查問(wèn)卷觀察康復(fù)治療3周前后兩組療效的變化。

WOMAC評(píng)分是國(guó)際通用的膝骨關(guān)節(jié)炎生命質(zhì)量調(diào)查問(wèn)卷，本研究計(jì)劃已獲授權(quán)。該問(wèn)卷由24個(gè)問(wèn)題構(gòu)成，每個(gè)問(wèn)題均采用0-4數(shù)字等級(jí)評(píng)定法進(jìn)行評(píng)定，患者根據(jù)膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬和功能障礙情況，按照問(wèn)卷填寫說(shuō)明進(jìn)行填寫。

2 結(jié)果

2．1 受試者基本資料 短波組和激光組樣本各24例。兩組受試者的年齡、體質(zhì)量及體質(zhì)指數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）（表 1）。治療前兩組的 WOMAC評(píng)分的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）（表 2）。

表1 受試者的基本資料（±s）Tab 1 The basic information of the subjects（±s）

表1 受試者的基本資料（±s）Tab 1 The basic information of the subjects（±s）

組別n年齡/歲體質(zhì)量/kg體質(zhì)指數(shù)/（kg/m2）短波組 24 64．63±11．09 70．21±11．15 27．69±3．90激光組 24 68．75±9．37 66．04±8．83 26．29±3．74 P 0．171 0．158 0．210

2．2 康復(fù)訓(xùn)練3周后WOMAC評(píng)分變化 康復(fù)治療3周后，短波治療組患者WOMAC評(píng)分的疼痛項(xiàng)、僵硬項(xiàng)和功能障礙項(xiàng)均較治療前明顯改善（P＜0．05）。激光組的WOMAC評(píng)分的疼痛項(xiàng)和功能障礙項(xiàng)均較治療前有明顯改善（P＜0．05）。僵硬項(xiàng)無(wú)明顯改善（P＞0．05）（表 2）。

表2 康復(fù)治療前后WOMAC評(píng)分變化（±s）Tab 2 The change of WOMAC scores before and after rehabilitation（±s）

表2 康復(fù)治療前后WOMAC評(píng)分變化（±s）Tab 2 The change of WOMAC scores before and after rehabilitation（±s）

* 組內(nèi)治療前后比較，P＜0．05，#治療后兩組間比較，P＜0．05

組別短波組激光組P n 24 24疼痛項(xiàng) 僵硬項(xiàng) 功能障礙項(xiàng)治療前 3周后 治療前 3周后 治療前 3周后10．58±3．98* 3．54±2．15*# 3．17±1．69* 1．17±0．87*# 33．54±12．96* 20．67±11．98*10．50±3．53* 7．04±2．14*# 2．79±1．96 1．92±1．44# 29．38±11．93* 21．29±7．89*0．939 0．000 0．480 0．034 0．252 0．832

2．3 康復(fù)訓(xùn)練前后兩組WOMAC評(píng)分差值比較 短波組和激光組相比，WOMAC評(píng)分中疼痛項(xiàng)差值改變具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），僵硬項(xiàng)差值具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），功能障礙項(xiàng)差值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0．09）（表 3）。

表3 康復(fù)治療前后兩組間WOMAC評(píng)分差值變化Tab 3 The change of WOMAC score differences between two groups before and after rehabilitation

3 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎是一種以關(guān)節(jié)軟骨損壞為特征的慢性關(guān)節(jié)疾病，臨床表現(xiàn)為疼痛、關(guān)節(jié)僵硬和關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。研究發(fā)現(xiàn)KOA不完全是年齡依賴性疾病，KOA的發(fā)生、發(fā)展還與其它許多因素有關(guān)，其中肌肉力量是重要的影響因素。股四頭肌訓(xùn)練和全關(guān)節(jié)活動(dòng)度的牽伸訓(xùn)練是治療KOA的基礎(chǔ)療法[3-4]。然而，臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，股四頭肌訓(xùn)練等傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方法早期會(huì)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛加重現(xiàn)象[5]。關(guān)節(jié)疼痛的加重使患者產(chǎn)生治療方法不當(dāng)?shù)南敕ǎ瑖?yán)重影響其參加運(yùn)動(dòng)療法的依從性，導(dǎo)致治療的高脫落率和失敗率[5]。其次，單純的運(yùn)動(dòng)療法雖已得到肯定，但在疾病發(fā)作期，由于疼痛、腫脹顯著，運(yùn)動(dòng)療法常受到限制[6]。因此采用不增加膝關(guān)節(jié)受力的物理因子治療十分重要，目前也發(fā)現(xiàn)許多物理因子都可用于KOA的治療。本研究發(fā)現(xiàn)保守的藥物、運(yùn)動(dòng)療法和物理因子可以有效緩解KOA癥狀，而且作用深度較深的短波療法緩解疼痛和僵硬的療效明顯優(yōu)于作用深度較淺的激光療法。

膝骨關(guān)節(jié)炎的病變部位不僅局限于關(guān)節(jié)軟骨，同時(shí)也涉及軟骨下骨及滑膜等解剖結(jié)構(gòu)。有研究認(rèn)為膝關(guān)節(jié)的疼痛與軟骨下骨骨髓水腫和滑膜病變有關(guān)[7]。Felson等[8]研究骨髓水腫和疼痛的關(guān)系后發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組患者骨髓水腫積分增加的比例比對(duì)照組高，當(dāng)積分增加2級(jí)以上時(shí)，試驗(yàn)組比對(duì)照組疼痛發(fā)病率普遍增高。另外還有調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，老年人群中膝關(guān)節(jié)骨髓水腫與關(guān)節(jié)疼痛密切相關(guān)，骨髓水腫越嚴(yán)重，其膝關(guān)節(jié)疼痛程度也越重[9]。耿曉鵬等[10]研究也認(rèn)為骨髓水腫是骨關(guān)節(jié)炎炎癥和疼痛的主要原因，軟骨下骨和骨髓的改變先于或與關(guān)節(jié)軟骨的改變同時(shí)發(fā)生，軟骨下骨的變化可以加重關(guān)節(jié)炎軟骨的退變，疼痛越重，骨髓水腫越嚴(yán)重。因此，骨髓水腫與膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛有密切關(guān)系，可能是引起關(guān)節(jié)疼痛的關(guān)鍵因素。余正紅等[11]通過(guò)對(duì)膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后確診骨關(guān)節(jié)炎患者的術(shù)前疼痛部位、影像學(xué)資料和關(guān)節(jié)鏡下分型表現(xiàn)進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的滑膜炎是膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛主要原因之一；經(jīng)關(guān)節(jié)鏡下切除滑膜后，疼痛癥狀可顯著改善。由于膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制尚不明確，因此物理因子的療效也得不到確認(rèn)。為此本研究通過(guò)比較可以穿透整個(gè)關(guān)節(jié)的短波和作用深度較淺的激光療法的療效，可以進(jìn)一步明確膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛的來(lái)源。

短波療法作用于人體的部位較深，能較為均勻地透入機(jī)體組織，產(chǎn)生明顯的熱效應(yīng)，加速局部血液循環(huán)；可有效地緩解膝關(guān)節(jié)骨髓腔的瘀血、降低髓內(nèi)壓、緩解疼痛；促進(jìn)關(guān)節(jié)滑液的分泌，同時(shí)可改善滑液酸化，增強(qiáng)關(guān)節(jié)軟骨的營(yíng)養(yǎng)；加速炎癥介質(zhì)、免疫復(fù)合物及致痛物質(zhì)的排除和水腫消散；降低感覺神經(jīng)的興奮性，降低肌張力、緩解痙攣，從而減輕疼痛[12]。馬余鴻等[13]在短波及調(diào)制中頻電聯(lián)合治療KOA的臨床療效觀察中發(fā)現(xiàn)，短波及調(diào)制中頻電治療KOA具有明顯鎮(zhèn)痛、消炎作用，能顯著提高短波的療效，認(rèn)為短波可改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)滲出液吸收，加快炎癥和代謝產(chǎn)物排除。Jan等[14]通過(guò)超聲檢查短波療法治療KOA患者滑膜囊發(fā)現(xiàn)，短波可以降低滑膜囊厚度，其生理學(xué)機(jī)制可能與滑膜內(nèi)血管網(wǎng)的血液循環(huán)增加，滑膜炎癥進(jìn)程加速有關(guān)。Nora和John等[15]認(rèn)為連續(xù)超短波主要生理作用是增加組織溫度，引起血管舒張，疼痛閾值升高，減輕肌肉痙攣，增加細(xì)胞活性，增加軟組織伸展性。吳并生等[16]從靜脈淤滯引起骨內(nèi)高壓，進(jìn)而影響關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞代謝異常的早期現(xiàn)象進(jìn)行研究，得出短波對(duì)骨內(nèi)靜脈淤滯有緩解作用。喬鴻飛等[17]通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究超短波對(duì)兔膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎自由基代謝的影響得出超短波能延緩和抑制骨性關(guān)節(jié)炎兔軟骨退行性改變和滑膜炎癥，具有防治骨性關(guān)節(jié)炎的作用，其機(jī)制可能與降低血清中NO和丙二醛含量，激活過(guò)氧化物歧化酶活性從而提高抗氧化能力有關(guān)。因此，短波療法是能夠穿透整個(gè)關(guān)節(jié)、作用于關(guān)節(jié)所有結(jié)構(gòu)的物理因子療法。

激光治療骨骼肌系統(tǒng)的機(jī)制可能和神經(jīng)遞質(zhì)水平（例如5-羥色胺）的增加有關(guān)[18]。有些研究者認(rèn)為激光影響成纖維細(xì)胞的增生、成骨細(xì)胞的生成、膠原蛋白的合成及血運(yùn)的重建；還可以調(diào)節(jié)炎癥介質(zhì)，刺激血管生成，減少纖維化[19]。Angelova等[20]在高強(qiáng)度（波長(zhǎng)1 064 nm，最大輸出功率為12 W）的激光對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛影響的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，激光通過(guò)增加可以改變細(xì)胞內(nèi)壓力的液體的溫度，刺激細(xì)胞內(nèi)的光化學(xué)反應(yīng)來(lái)達(dá)到緩解疼痛的作用。但是，相比于短波，激光治療的作用深度遠(yuǎn)不及短波。其主要作用于相對(duì)表淺的皮膚、皮下組織、肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)囊和周緣的軟骨和軟骨下骨。因此激光也可以改善膝關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙，但本研究發(fā)現(xiàn)其緩解疼痛和僵硬的療效明顯低于短波療法，因此關(guān)節(jié)深部組織病變是KOA的重要病理變化。由于軟骨沒(méi)有神經(jīng)末梢分布，短波緩解疼痛的機(jī)制可能主要是通過(guò)改善軟骨下骨病變所致。

綜上所述，對(duì)于KOA的物理因子治療要選擇穿透深度深的治療方法，因?yàn)樯畈康能浌窍鹿遣∽兪荎OA發(fā)病重要機(jī)制之一。

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