陳香鳳，朱倩蘭，黃 慧，譚麗萍

(蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院護(hù)理部，江蘇蘇州 215004)

隨著國(guó)際社會(huì)對(duì)患者安全研究的日益深入，患者交接已成為影響患者安全的高風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域[1]。手術(shù)交接過程包含患者術(shù)前從各病區(qū)單元至手術(shù)室，術(shù)后從手術(shù)室返回到各病區(qū)單元的整個(gè)過程，涉及部門、人員、環(huán)節(jié)多。文獻(xiàn)報(bào)道[2]，手術(shù)交接缺陷是僅次于技術(shù)缺陷導(dǎo)致手術(shù)不良事件的第二大原因。因此，如何有效管理手術(shù)交接流程，已成為醫(yī)療護(hù)理管理者高度重視的問題。醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析(healthcare failure mode and effect analysis，HFMEA)是美國(guó)健康照護(hù)組織評(píng)鑒聯(lián)合委員會(huì)支持并推薦在醫(yī)療界使用的風(fēng)險(xiǎn)分析評(píng)估方法，它是一種適合監(jiān)視高風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理流程，找出并矯正危險(xiǎn)因子，防范錯(cuò)誤于未然，相較于針對(duì)既成事實(shí)分析的根因分析法，HFMEA屬于前瞻性、預(yù)見式的風(fēng)險(xiǎn)管理方法[3]。本院于2015年7月開始采用HFMEA模式對(duì)手術(shù)交接流程進(jìn)行管理，構(gòu)建手術(shù)交接安全風(fēng)險(xiǎn)管理相關(guān)的干預(yù)策略。通過數(shù)據(jù)收集分析對(duì)比顯示取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 統(tǒng)計(jì)2015年上、下半年各1 841例手術(shù)，分析各自規(guī)范率及不良事件發(fā)生率。

1.2方法

1.2.1確定主題，組建團(tuán)隊(duì) 本院護(hù)理部通過對(duì)2015年上半年擇期手術(shù)患者手術(shù)交接流程落實(shí)情況進(jìn)行追蹤調(diào)研，發(fā)現(xiàn)手術(shù)交接流程規(guī)范落實(shí)率低，手術(shù)安全事故發(fā)生率較高，故確定以手術(shù)交接流程為主題進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。2015年7月成立了手術(shù)交接流程安全管理項(xiàng)目組，成員包括手術(shù)室、外科科護(hù)士長(zhǎng)、各護(hù)理單元護(hù)士長(zhǎng)共12名，由護(hù)理部主任擔(dān)任督導(dǎo)，外科科護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)。項(xiàng)目組成員選取要求是熟悉手術(shù)交接流程、?？萍膊≈R(shí)扎實(shí)，并有能力接受HFMEA的系統(tǒng)培訓(xùn)。項(xiàng)目組按計(jì)劃定期組織活動(dòng)，根據(jù)HFMEA分析步驟，應(yīng)用頭腦風(fēng)暴法對(duì)手術(shù)交接流程的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析，篩查失效高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，并討論手術(shù)交接持續(xù)改進(jìn)方案。

1.2.2繪制手術(shù)交接流程圖 采用頭腦風(fēng)暴的方法，項(xiàng)目組成員對(duì)手術(shù)交接流程進(jìn)行討論分析，確定手術(shù)交接主流程內(nèi)容為：術(shù)前交接準(zhǔn)備、術(shù)前交接時(shí)核查、術(shù)前轉(zhuǎn)運(yùn)、術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)、術(shù)后交接處置5個(gè)主流程，并進(jìn)一步細(xì)化分解為22個(gè)子流程，繪制流程圖后對(duì)流程進(jìn)行編碼，主流程以阿拉伯?dāng)?shù)字編碼，子流程以阿拉伯?dāng)?shù)字加小寫的英文字母編碼，見圖1。

1.2.3手術(shù)交接流程的危害分析 失效風(fēng)險(xiǎn)采用美國(guó)退伍軍人事務(wù)所及患者安全中心(veterans affairs national center for patient safety，VANCPS)制訂的HFMEA危險(xiǎn)評(píng)分矩陣表，從失效的嚴(yán)重度和失效概率兩個(gè)方面評(píng)估。危險(xiǎn)評(píng)分等于失效后果的嚴(yán)重度與失效概率的乘積。根據(jù)臺(tái)灣臨床醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)[4]，將嚴(yán)重度分為輕度、中度、重度、嚴(yán)重，評(píng)分為1～4分；根據(jù)澳大利亞臨床醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)[4]，將失效概率分為很少、不常、偶爾、經(jīng)常，評(píng)分為1～4分，嚴(yán)重度和失效概率的乘積形成HFMEA危險(xiǎn)評(píng)分，總分為1～16分。若危險(xiǎn)評(píng)分大于或等于8分，代表該失效模式為高危模式。依據(jù)以上模式，項(xiàng)目組成員對(duì)手術(shù)交接中各子流程失效的嚴(yán)重程度及失效概率進(jìn)行評(píng)定，如對(duì)“術(shù)前患者準(zhǔn)備情況核查欠全面”流程分析存在核對(duì)方法掌握不全，分析評(píng)估失效概率為經(jīng)常(4分)，臨床醫(yī)療分級(jí)為嚴(yán)重(3分)，確定該子流程的HFMEA危險(xiǎn)評(píng)分為12分，以此類推，對(duì)所有的子流程失效原因進(jìn)行評(píng)定，見表1、2。同時(shí)對(duì)各子流程項(xiàng)目進(jìn)行決策樹分析(HFMEA Decision Tree，TM)[5-6]，從而篩查出高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，并進(jìn)一步制訂相應(yīng)的措施及行動(dòng)方案，見圖2、表3。

表1 危險(xiǎn)評(píng)分-嚴(yán)重度分級(jí)

表2 危險(xiǎn)評(píng)分-失效概率分級(jí)

1.2.4制訂并實(shí)施改進(jìn)措施

1.2.4.1細(xì)化手術(shù)交接流程關(guān)鍵環(huán)節(jié)，制訂實(shí)施細(xì)則 (1)修訂部門間配合細(xì)則。提前1 d告知病區(qū)首臺(tái)手術(shù)安排及接入時(shí)間，接患者時(shí)，提前15 min電話通知病房，病房護(hù)士確認(rèn)患者更衣，指導(dǎo)如廁，并準(zhǔn)備病歷、藥物等入手術(shù)室物品；術(shù)后回室時(shí)，提前15 min電話通知病房，并告知特殊用物準(zhǔn)備,如吸氧、監(jiān)護(hù)、呼吸機(jī)、輸液泵等，進(jìn)一步縮短手術(shù)接送交接等候時(shí)間。(2)梳理手術(shù)交接關(guān)鍵環(huán)節(jié)，規(guī)范核查交接關(guān)鍵內(nèi)容。術(shù)前交接，關(guān)鍵內(nèi)容包括手術(shù)室人員接患者前將手術(shù)通知單信息和電腦信息進(jìn)行復(fù)核，避免遷床、轉(zhuǎn)科因素導(dǎo)致錯(cuò)誤發(fā)生。責(zé)任護(hù)士床邊核查時(shí)采用雙向核對(duì)方式查對(duì)患者身份，查對(duì)內(nèi)容包括手術(shù)通知單、病歷、識(shí)別帶、床頭卡，查對(duì)地點(diǎn)限定在病床邊；實(shí)地查看手術(shù)部位是否與各項(xiàng)書寫記錄相符、標(biāo)識(shí)是否清晰，核查知情同意書、授權(quán)委托書等各項(xiàng)醫(yī)療文書是否準(zhǔn)備齊全；查對(duì)帶入手術(shù)室物品時(shí)依據(jù)手術(shù)交接核查單逐項(xiàng)詢問及查看，將難以取下的首飾記錄于交接單備注區(qū)，帶入的術(shù)中用藥、影像學(xué)資料、病歷資料等與轉(zhuǎn)運(yùn)人員交接核對(duì)數(shù)量并予妥善包裝。術(shù)后交接，關(guān)鍵內(nèi)容包括病房護(hù)士在患者入病室前進(jìn)行身份確認(rèn)，交接雙方根據(jù)麻醉與病情幫助患者采取恰當(dāng)轉(zhuǎn)運(yùn)方式至病床，病房護(hù)士完成?？葡嚓P(guān)病情評(píng)估，異常狀況予對(duì)癥處置，并與手術(shù)室人員按交接單內(nèi)容確認(rèn)術(shù)中各項(xiàng)交接內(nèi)容，包括麻醉方式、手術(shù)名稱、生命體征、術(shù)中用藥、出血量、特殊體位、術(shù)后皮膚、管路情況。對(duì)術(shù)前帶入手術(shù)室物品按帶入物品登記項(xiàng)目查對(duì)使用及帶回情況，并復(fù)核手術(shù)室使用執(zhí)行記錄。

表3 高失效風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)篩查

1.2.4.2改進(jìn)手術(shù)交接輔助用具 (1)完善手術(shù)交接單。根據(jù)手術(shù)交接流程執(zhí)行中發(fā)現(xiàn)的問題，病情交接增加意識(shí)、生命體征、Braden評(píng)分、VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，核對(duì)內(nèi)容增加切口標(biāo)識(shí)、松動(dòng)的牙齒、助聽器、隱形眼鏡等評(píng)估內(nèi)容，避免交接不清，有利于提高工作效率、降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，便于手術(shù)室護(hù)士開展各類并發(fā)癥的預(yù)防及實(shí)施連續(xù)性的護(hù)理[7]。(2)制作懸掛于手術(shù)轉(zhuǎn)運(yùn)床下的物品轉(zhuǎn)運(yùn)套盒。由大小套盒組成，小盒加蓋并通過固定卡扣固定于大盒內(nèi)，小盒專置藥品及體積較小的貴重耗材等，物資清點(diǎn)放置后由床位護(hù)士書寫床號(hào)、姓名、交接護(hù)士簽名的封條騎跨封閉小盒，大盒內(nèi)專置病歷、影像學(xué)資料等，避免物品交接錯(cuò)誤或損壞。

1.2.4.3實(shí)行多模式培訓(xùn) (1)不同層級(jí)護(hù)士培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括手術(shù)交接關(guān)鍵環(huán)節(jié)的正確執(zhí)行、手術(shù)交接單的應(yīng)用、各類手術(shù)的正確過床方式、各?？剖中g(shù)交接健康教育內(nèi)容、術(shù)后?？撇∏楸O(jiān)測(cè)與處置等。培訓(xùn)方式采用模塊情境培訓(xùn)模式[8]、組織各專科拍攝手術(shù)交接視頻多媒體網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)、現(xiàn)場(chǎng)跟班指導(dǎo)、專項(xiàng)手術(shù)安全不良事件分享等。低年資護(hù)士主要由總帶教采用模塊情境培訓(xùn)模式，每個(gè)情境均包括身份核對(duì)、管路交接、接收評(píng)估等內(nèi)容，并設(shè)置1～2個(gè)應(yīng)急事件，目標(biāo)要求按手術(shù)交接流程規(guī)范做事[8]。中高年資護(hù)士主要由護(hù)士長(zhǎng)采用現(xiàn)場(chǎng)跟班的模式進(jìn)行指導(dǎo)跟進(jìn)，目標(biāo)要求能綜合分析患者的整體情況，落實(shí)預(yù)見性護(hù)理。(2)落實(shí)患者培訓(xùn)，提升患者安全意識(shí)及依從性。培訓(xùn)內(nèi)容包含身份查對(duì)配合、手術(shù)前后的自身準(zhǔn)備內(nèi)容、并發(fā)癥的預(yù)防知識(shí)等，培訓(xùn)方式采用圖文并茂簡(jiǎn)明易懂的健康宣教PPT，利用床邊電腦查房車、電視等多媒體工具進(jìn)行循環(huán)播放，再由床位護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)，掌握不全者進(jìn)行模擬示范、幫助患者理解記憶。

1.2.4.4制訂手術(shù)交接質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 手術(shù)交接質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)包含：(1)入手術(shù)室前準(zhǔn)備及交接細(xì)則。床位護(hù)士按各?？剖中g(shù)要求完成的生命體征測(cè)量、糖尿病患者空腹血糖測(cè)量、術(shù)前用藥、帶入物品準(zhǔn)備、?？埔蟮男g(shù)前準(zhǔn)備等項(xiàng)目的質(zhì)量；入手術(shù)室時(shí)復(fù)核患者身份、手術(shù)部位、用藥、物品、病歷資料等信息的準(zhǔn)確性。(2)術(shù)后回室轉(zhuǎn)運(yùn)交接。根據(jù)病情落實(shí)搬運(yùn)、體位安置、病情監(jiān)測(cè)與對(duì)癥處置、導(dǎo)管處置、術(shù)后注意事項(xiàng)宣教等內(nèi)容的落實(shí)情況。

1.2.4.5質(zhì)控管理與測(cè)量 (1)質(zhì)控管理。每月第1周手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)、外科科護(hù)士長(zhǎng)分別隨機(jī)追蹤外科各病區(qū)6例手術(shù)交接流程落實(shí)情況。每月第2、3周外科各病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)隨機(jī)追蹤本科室10例手術(shù)交接流程落實(shí)情況。每月第4周對(duì)追蹤情況進(jìn)行匯總分析，存在嚴(yán)重問題者及時(shí)組織討論改進(jìn)。(2)測(cè)量。指標(biāo)為手術(shù)交接流程落實(shí)規(guī)范率和手術(shù)安全不良事件發(fā)生率。手術(shù)交接流程落實(shí)規(guī)范指針對(duì)1例手術(shù)交接，護(hù)士能規(guī)范執(zhí)行交接流程，無遺漏，條理清晰，處置正確。手術(shù)安全不良事件指手術(shù)交接中出現(xiàn)明顯錯(cuò)誤，如身份部位錯(cuò)誤、帶飾品入手術(shù)室、術(shù)中用藥等未按要求帶入、術(shù)后病情交接不全面等，可能影響手術(shù)進(jìn)程或造成患者機(jī)體損傷的事件。

圖1 手術(shù)交接護(hù)理流程

圖2 決策樹分析

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2015年上半年度調(diào)研手術(shù)交接例數(shù)1 841例，規(guī)范執(zhí)行手術(shù)交接流程例數(shù)1 296例，規(guī)范率70.40%；2015年下半年度調(diào)研手術(shù)交接例數(shù)1 841例，規(guī)范執(zhí)行例數(shù)1 641例，規(guī)范率89.14%，規(guī)范率提升了18.74%。手術(shù)交接流程改進(jìn)前后子流程失效率和手術(shù)安全不良事件發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4、5。

表4 流程改進(jìn)前后子流程失效率的比較

表5 流程改進(jìn)前后手術(shù)安全不良事件發(fā)生率的比較

3 討 論

做好手術(shù)患者交接流程的安全管理，是保障患者圍術(shù)期安全、預(yù)防和減少不良事件發(fā)生的重要舉措。2016年11月新頒發(fā)的《中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)患者安全目標(biāo)(2017版)》中患者十大安全目標(biāo)之一仍是確立手術(shù)安全核查。手術(shù)患者身份信息查對(duì)不嚴(yán)、查對(duì)內(nèi)容不系統(tǒng)、信息溝通錯(cuò)誤、用物準(zhǔn)備不全、搬運(yùn)患者方法不正確等[9-10]關(guān)鍵環(huán)節(jié)，均可能造成患者嚴(yán)重精神傷害及永久性功能損害，因此，對(duì)手術(shù)交接流程進(jìn)行前瞻性系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分析，側(cè)重于解決管理方面的問題，從預(yù)防、控制、補(bǔ)救3方面進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)，解決系統(tǒng)存在的問題，從而保障手術(shù)患者安全。

HFMEA是能有效改善手術(shù)交接風(fēng)險(xiǎn)流程安全的管理工具。HFMEA融合了FMEA、危害分析和關(guān)鍵控制點(diǎn)、根本原因分析法3種方法，強(qiáng)調(diào)的是事件發(fā)生之前的行為，而不是事后補(bǔ)救[5]。HFMEA在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)管理中主要運(yùn)用于預(yù)防手術(shù)延誤、手術(shù)錯(cuò)誤、手術(shù)體位性損傷、手術(shù)標(biāo)本管理、手術(shù)部位感染等[11]。應(yīng)用HFMEA對(duì)手術(shù)流程進(jìn)行前瞻性、量化的風(fēng)險(xiǎn)剖析，從而查找失效的模式和原因，可減少手術(shù)差錯(cuò)、維護(hù)患者安全。馬玲飛等[12]、董文平等[13]將HFMEA模式應(yīng)用于手術(shù)室護(hù)理安全管理中，結(jié)果顯示手術(shù)室各種護(hù)理不良事件發(fā)生例數(shù)和影響手術(shù)護(hù)理安全的風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)PRN值均明顯下降，患者滿意度得到明顯提升。本研究主要針對(duì)手術(shù)交接流程進(jìn)行研究，通過團(tuán)隊(duì)合作采用頭腦風(fēng)暴法，利用危險(xiǎn)評(píng)分矩陣表和決策樹篩查出手術(shù)交接中高風(fēng)險(xiǎn)失效環(huán)節(jié)，從而制訂相應(yīng)改進(jìn)措施包括完善手術(shù)交接流程、規(guī)范評(píng)估內(nèi)容、改進(jìn)手術(shù)交接相關(guān)用具、進(jìn)行多模式培訓(xùn)和質(zhì)控管理測(cè)量等。通過HFMEA的應(yīng)用，2015年半年度手術(shù)交接流程落實(shí)規(guī)范率由70.40% 提升到89.14%，手術(shù)安全不良事件發(fā)生率從0.17%降低到0.06%，未發(fā)生Ⅱ級(jí)及以上手術(shù)相關(guān)不良事件，保證了患者手術(shù)交接的安全性。

HFMEA需要發(fā)揮多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)同討論的力量提高系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，實(shí)施中團(tuán)隊(duì)成員應(yīng)參與流程的實(shí)施、熟悉整個(gè)流程，并能結(jié)合自身在流程實(shí)施中的工作經(jīng)驗(yàn)對(duì)失效原因深入討論，發(fā)揮每個(gè)成員的專業(yè)特長(zhǎng)，才能保障HFMEA項(xiàng)目的有效實(shí)施。HFMEA方法順應(yīng)前瞻理念，強(qiáng)調(diào)事前預(yù)防，但這種方法實(shí)施主要是憑經(jīng)驗(yàn)法則和邏輯思維方法描繪作業(yè)流程，對(duì)結(jié)果分析具有一定主觀性，而且流程圖的繪制及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估耗時(shí)較多，實(shí)施時(shí)注意團(tuán)隊(duì)成員的認(rèn)知度，盡量采用相對(duì)客觀的方法確定失效模式，并注意考量風(fēng)險(xiǎn)管理的范圍及步驟，避免主觀性及降低成本。

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