喬美娜 綜述，路 潛，石瀟洋，張娟娟，王陳瑩，井坤娟△ 審校

(1.河北大學(xué)護(hù)理學(xué)院,保定 071000;2.北京大學(xué)護(hù)理學(xué)院 100083;3.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室 300050)

2015年聯(lián)合國峰會(huì)數(shù)據(jù)顯示全球糖尿病患者已經(jīng)接近4億，且仍在加速增長，因糖尿病造成的花費(fèi)高達(dá)6 120億美元[1]。糖尿病足是下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和下肢遠(yuǎn)端外周血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和(或)深層組織破壞[2]，是糖尿病最常見、花費(fèi)最大且最為嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥之一[3]。糖尿病患者中糖尿病足的患病率高達(dá)25%[4]，5年病死率超過40%[5]。但患者足部癥狀大多表現(xiàn)隱匿[6]，易被忽視[7]；故一旦發(fā)生，治療難度大，所以預(yù)防非常重要[8]。預(yù)防其發(fā)生最有效手段之一即為糖尿病患者的足部護(hù)理行為。如何了解患者足部護(hù)理行為情況，就需要一個(gè)能夠全面、快速地評估患者足部護(hù)理問題的測量工具，以發(fā)現(xiàn)患者存在的問題，糾正患者的不良行為，防止或延緩糖尿病足的發(fā)生[9]。鑒于此，對目前應(yīng)用于糖尿病患者足部護(hù)理行為的測量工具做一綜述，以期為進(jìn)一步建立科學(xué)、完善并適合于我國的測量工具提供參考。

1 糖尿病患者足部護(hù)理行為專用測量工具

1.1諾丁漢足部護(hù)理功能問卷(nottingham assessment of functional footcare，NAFF) NAFF是由LINCOLN等[10]于2007年開發(fā)的專門用以評估糖尿病患者足部護(hù)理行為的測量工具。該問卷共設(shè)有29個(gè)條目，未分維度，主要涉及的方面有：鞋襪選擇行為、足部損傷危險(xiǎn)行為、足部損傷的處理行為以及足部檢查行為等。根據(jù)患者近期足部護(hù)理行為發(fā)生的頻率，采用0～3分4級類似Likert評分法計(jì)分，得分范圍0～87分，得分越高，足部護(hù)理行為越好。問卷內(nèi)部一致性Cronbach′s α為0.53，相對較低，重測信度為0.83，無效度檢驗(yàn)。部分研究中用其評估患者足部護(hù)理行為[11-12]。由于問卷信度不理想，重測信度間隔時(shí)間短，因此研究中使用時(shí)大多都做了修訂。BABA等[13]報(bào)道，NAFF近似條目較多，且不適合當(dāng)?shù)匚幕蜌夂?，因此修訂?0個(gè)條目的NAFF簡化版。李靜[14]也對NAFF進(jìn)行了翻譯、調(diào)整和刪減，得到24個(gè)條目的中文版諾丁漢足部護(hù)理功能問卷(CNAFF)。

NAFF的優(yōu)點(diǎn)是其涵蓋糖尿病足部護(hù)理行為方面較全：但其也存在缺點(diǎn)，首先NAFF是以其機(jī)構(gòu)自身規(guī)程設(shè)置的初始條目池，其次NAFF選項(xiàng)設(shè)置方式多樣，且足部護(hù)理涵蓋同一類型重復(fù)問題較多，此外NAFF的樣本量較小，回收率低，重測信度測量間隔時(shí)間較短且內(nèi)部一致性不理想。

1.2糖尿病足部自護(hù)行為量表(diabetes foot self-care behavior scale，DFSBS) DFSBS是CHIN等[15]于2013年開發(fā)的專門針對2型糖尿病患者的足部自護(hù)行為的測量工具。量表包含1個(gè)維度7個(gè)條目，分別為：(1)照護(hù)者檢查自己的足底；(2)照護(hù)者檢查自己的趾縫；(3)照護(hù)者清洗自己的趾縫；(4)照護(hù)者洗腳后擦干自己的腳趾；(5)如果皮膚干燥，照護(hù)者在自己足部擦保濕乳；(6)在穿鞋之前，照護(hù)者檢查自己鞋的里面；(7)照護(hù)者慢慢適應(yīng)新鞋。采用5級Likert評分法，得分越高說明患者的足部護(hù)理行為越好。量表內(nèi)部一致性Cronbach′s α為0.73,重測信度為0.92，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率39%。由于量表開發(fā)較晚，且未經(jīng)過驗(yàn)證，目前并未得到廣泛應(yīng)用推廣[16]。

DFSBS的優(yōu)點(diǎn)是簡明短小，評估時(shí)間少于5 min，能快速地反映足部護(hù)理行為狀況，且有良好的信度、效度；適用于快速了解患者足部護(hù)理大致情況，評估足部護(hù)理行為內(nèi)容相比糖尿病自我護(hù)理行為量表(summary of diabetes self-care activities questionnaire，SDSCA)廣泛。DFSBS的缺點(diǎn)是此量表只涵蓋足部檢查和保護(hù)方面的部分內(nèi)容，并不全面，比如不包含鞋襪選擇等相關(guān)條目。故仍無法全面評估患者足部護(hù)理情況和存在的問題，進(jìn)行針對性干預(yù)。除此之外，量表累計(jì)方差貢獻(xiàn)率較低，條目區(qū)分度也較差。

1．3糖尿病足部自護(hù)問卷(the diabetic foot self-care questionnaire,DFSQ) DFSQ是西班牙作者NAVARRO-FLORES等[17]于2015年以健康相關(guān)生活質(zhì)量量表、疼痛測量工具以及NAFF等為依據(jù)，開發(fā)的專門用于評估糖尿病患者足部自護(hù)行為的測量工具。問卷共包含3個(gè)維度(個(gè)人自我保健、足部病變護(hù)理、鞋襪的選擇)16個(gè)條目。得分范圍5～80分，得分越高，患者足部護(hù)理行為越好，問卷內(nèi)部一致性Cronbach′s α為0.89，評定者間信度kappa值為0.84，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率60.88%，且問卷有較好的效標(biāo)效度，其得分與糖化血紅蛋白及空腹血糖都呈顯著負(fù)相關(guān)。目前，DFSQ主要應(yīng)用于當(dāng)?shù)氐难芯恐衃18]，少見其他國家翻譯使用。

DFSQ的優(yōu)點(diǎn)是問卷包含內(nèi)容相對較廣，涵蓋足部護(hù)理行為較全面，能夠評估患者足部護(hù)理，且此量表可以預(yù)測糖尿病足潰瘍的發(fā)生。缺點(diǎn)是，由于DFSQ條目選項(xiàng)設(shè)置復(fù)雜，并且其開發(fā)僅以測量工具等為依據(jù)，無指南或理論指導(dǎo)，因此使用受到限制。

1.4糖尿病患者足部護(hù)理行為問卷 糖尿病患者足部護(hù)理行為問卷是劉瑾等[19]于2016年根據(jù)國際糖尿病足工作組的《糖尿病足國際臨床共識(shí)》中足部護(hù)理建議，設(shè)計(jì)用于評估糖尿病患者各方面的足部護(hù)理行為的問卷，該調(diào)查工具共包含17個(gè)條目，未分維度，主要涉及鞋襪選擇行為、足部損傷危險(xiǎn)行為、足部損傷的處理行為及足部日常護(hù)理行為等方面的內(nèi)容。采用4級Likert評分法，得分范圍0～100分，得分越高足部護(hù)理行為越好。優(yōu)點(diǎn)是其涵蓋足部護(hù)理行為方面較全且較精煉，能快速評估患者足部護(hù)理情況，并且重測信度和內(nèi)容效度均良好。缺點(diǎn)是問卷內(nèi)部一致性Cronbach′s α系數(shù)僅為0.519，不是很理想。

1.5糖尿病患者足部護(hù)理行為自設(shè)問卷 除上述國內(nèi)外測量工具外，國內(nèi)的研究者還自行設(shè)計(jì)了一部分評估糖尿病足部護(hù)理行為的自設(shè)問卷。其中包含足部護(hù)理行為多方面評估的測量工具和針對足部護(hù)理行為某一方面的測量工具。多方面評估的測量工具比較常用的有范麗鳳等[20]和馬小艷等[21]自行設(shè)計(jì)的問卷。范麗鳳等[20]評估的足部護(hù)理行為內(nèi)容主要包括日常足部護(hù)理行為、鞋及襪選擇行為、趾甲修剪行為4個(gè)方面；馬小艷等[21]評估的足部護(hù)理行為內(nèi)容主要包括足部的清潔與護(hù)理和足部檢查等內(nèi)容。針對足部護(hù)理行為某一方面的測量工具如沈杰等[22]自行設(shè)計(jì)的鞋襪選擇相關(guān)行為的問卷。但不論是多方面評估的測量工具還是針對某一方面的測量工具，其共同點(diǎn)均為足部護(hù)理行為涵蓋面較全，但都未經(jīng)過嚴(yán)格的信度、效度檢驗(yàn)。

2 綜合性測量工具中的足部護(hù)理行為部分

2.1糖尿病自我護(hù)理行為量表(summary of diabetes self-care activities questionnaire，SDSCA) SDSCA由TOOBRET等[23]于1992年開發(fā)，2000年修訂，為自我報(bào)告式量表，用于評估糖尿病自我護(hù)理行為情況，包括5個(gè)維度11個(gè)條目：飲食(4條)、鍛煉(2條)、血糖監(jiān)測(2條)、足部護(hù)理(2條)和吸煙狀態(tài)(1條)。SDSCA除吸煙和飲食的1個(gè)條目外，其他部分均為評估患者在過去7 d內(nèi)糖尿病自我護(hù)理行為發(fā)生次數(shù)，采用近似Likert評分方法，得分范圍0～77分，得分越高自我護(hù)理行為越好，量表內(nèi)部一致性Cronbach′s α為0.62，重測信度為0.83[24]。其中足部護(hù)理行為2個(gè)條目為 “在過去7 d內(nèi)，仔細(xì)檢查自己腳部有無問題的天數(shù)”和“在過去7 d內(nèi)，檢查鞋子內(nèi)部的天數(shù)”，內(nèi)部一致性Cronbach′s α為0.70[24]。擴(kuò)展版SDSCA[23]又增加了3個(gè)足部護(hù)理?xiàng)l目：“在過去7 d內(nèi)，洗腳的次數(shù)”“在過去7 d內(nèi)，泡腳的次數(shù)”及“在過去7 d內(nèi)，洗腳后擦干腳趾縫的次數(shù)”，無信度、效度檢驗(yàn)。SDSCA被翻譯成多種語言[25-26]，用于數(shù)十個(gè)國家糖尿病患者自我護(hù)理行為的評估。目前也有部分研究，將擴(kuò)展版的足部護(hù)理?xiàng)l目單獨(dú)用于評估患者足部護(hù)理行為[27-28]，但使用率并不高。

SDSCA量表涵蓋了糖尿病患者自我護(hù)理行為的各個(gè)方面，能夠快速了解患者行為中存在的問題，因此可作為全面評估糖尿病患者護(hù)理行為的工具。然而由于其相對精煉，并且從多個(gè)方面評估糖尿病患者自我護(hù)理行為，故對每個(gè)方面的評估都不夠細(xì)致，如足部護(hù)理方面：1992年版SDSCA只有洗腳和檢查鞋子兩個(gè)方面的內(nèi)容；2000年擴(kuò)展版SDSCA雖然加入了洗腳、擦干趾縫、泡腳等足部保護(hù)性和危險(xiǎn)性行為，但依然不包含鞋襪選擇等方面的內(nèi)容，因?yàn)樾m選擇不當(dāng)是導(dǎo)致糖尿病足的重要原因[29]。因此SDSCA不能詳細(xì)地了解患者足部護(hù)理行為各方面中存在的問題，且其只考察了患者最近7 d的狀況，不利于了解患者長期堅(jiān)持情況。

2.2糖尿病患者自我護(hù)理行為量表(diabetes self-care scale，DSCS) DSCS由HURLEY等[30]于1992年開發(fā)。該量表以社會(huì)認(rèn)知理論為框架，研究對象是胰島素依賴糖尿病患者，量表共包含5個(gè)方面26個(gè)條目：綜合護(hù)理(6條)、飲食護(hù)理(7條)、胰島素護(hù)理(9條)、運(yùn)動(dòng)(2條)及足部保健(2條)。DSCS采用Likert5級評分法，從完全沒有做到至完全做到，得分范圍為26～130分，內(nèi)部一致性Cronbach′s α為0.90。王璟璇等[31]于1997年對DSCS進(jìn)行了翻譯和修訂，中文版DSCS包含飲食控制、鍛煉、遵醫(yī)囑服藥、血糖監(jiān)測、足部護(hù)理和高低血糖預(yù)防6個(gè)方面，其中足部護(hù)理行為新增加了3個(gè)條目，量表Cronbach′s α為0.63。中文版DSCS在我國應(yīng)用也較廣泛[32-33]，且也有部分研究用于評估糖尿病患者足部護(hù)理行為[34-35]。但其與SDSCA相似，足部護(hù)理涵蓋面也較少，共設(shè)置了5個(gè)條目：(1)平時(shí)穿軟底、寬松、透氣的鞋襪；(2)每日檢查足部并在足部涂抹潤膚露；(3)出外應(yīng)酬仍穿軟底、寬松、透氣的鞋襪；(4)按規(guī)定修剪趾甲；(5)足部有異常時(shí)立即找醫(yī)護(hù)人員處理。目前鮮有單獨(dú)使用中文版DSCS的5個(gè)條目評估糖尿病患者的足部護(hù)理行為的報(bào)道。

DSCS增加了遵醫(yī)囑服藥行為和高低血糖預(yù)防的評估，比SDSCA更加全面。使用5分Likert評分法，相比于 SDSCA“過去7 d”的評分方法，能了解患者的長期護(hù)理行為執(zhí)行情況。不足的是DSCS的研究對象較局限，為注射胰島素患者。并且DSCS與SDSCA相似，涵蓋面多；但對每個(gè)方面的考察卻不充分，且DSCS題目設(shè)置較復(fù)雜，患者不易回答。除此之外，中文版DSCS足部護(hù)理行為的5個(gè)條目無單獨(dú)信度、效度檢驗(yàn)。且新增加的3個(gè)條目，均來自醫(yī)護(hù)人員建議，所以對于從未接受過醫(yī)護(hù)人員健康教育的患者，此量表可能也并不適用。

3 小 結(jié)

目前，我國糖尿病患者足部護(hù)理行為量表的研究正處于起步階段，大部分是翻譯國外的量表，再經(jīng)過修訂和文化調(diào)適，然后應(yīng)用于中國糖尿病患者足部護(hù)理行為的評估，尚缺乏目的、信度、效度和測量所需時(shí)間均較理想的測量工具。所以，應(yīng)加強(qiáng)糖尿病患者足部護(hù)理行為量表的研究，開發(fā)適合我國國情和文化，具有較高信度、效度的測量工具，以快速、全面地評估患者的足部護(hù)理行為，降低足部并發(fā)癥的發(fā)生率，減少患者痛苦，提高生活質(zhì)量[36]。

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