韓僑宇 綜述,梁漢生 審校

(北京大學(xué)人民醫(yī)院麻醉科 100044)

肝癌是世界第二大致死性癌癥，其在全世界范圍內(nèi)的發(fā)病率也一直呈上升趨勢(shì)，全球每年約75萬新發(fā)患者[1]。由于起病隱匿、進(jìn)展迅速，確診時(shí)大多數(shù)患者已達(dá)到局部晚期或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，治療困難，預(yù)后很差。外科手術(shù)是肝癌的首選治療方法，主要包括肝切除和肝移植手術(shù)。而聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎的分期肝切除術(shù)(associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy,ALPPS)是一種全新的肝切除手術(shù)方式，分兩期完成：一期為門靜脈右支橫斷；二期手術(shù)為右半肝根治性切除術(shù)[一期手術(shù)后7 d行腹部CT重新評(píng)估患者剩余肝體積(future liver remnant,FLR)，若剩余肝體積/總肝體積(FLR/TLV)>30%，則可行二期手術(shù)]，為既往因FLR不足無法行根治性手術(shù)切除的患者帶來了希望。但是由于ALPPS手術(shù)復(fù)雜、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，除既往肝臟手術(shù)麻醉特點(diǎn)外，對(duì)麻醉又提出許多新的挑戰(zhàn)。

1 ALPPS優(yōu)勢(shì)及存在問題

德國(guó)醫(yī)生HANS SEHLITT等于2007年偶然創(chuàng)立了ALPPS[2]，其目的是通過門靜脈結(jié)扎和原位肝臟離斷技術(shù)，對(duì)被認(rèn)為FLR不足無法行肝切除手術(shù)的小兒肝臟腫瘤患者進(jìn)行了兩步肝切除。SCHNITZBANER等[3]于2012年將25例需要進(jìn)行右半肝切除但FLR不足的原發(fā)或繼發(fā)性肝癌患者進(jìn)行ALPPS的病例研究做了文獻(xiàn)報(bào)道，得出了ALPPS在促進(jìn)肝臟增生從而在短期內(nèi)快速獲得足夠肝實(shí)質(zhì)上具有較好效果的結(jié)論。

ALPPS的優(yōu)勢(shì)在于(1)促進(jìn)FLR短期快速增生，提高肝癌完全切除(R0)切除率[4]；(2)降低肝切除術(shù)后肝功能衰竭(PHLF)的風(fēng)險(xiǎn)[4]；(3)改善部分患者的預(yù)后，使其獲得一定的長(zhǎng)期生存率[5]。

ALPPS存在的問題包括(1)并非所有患者都能完成兩步肝切除：ALPPS存在一定的失敗率，20%～25%的患者由于FLR增生失敗、間歇期腫瘤進(jìn)展、身體一般狀況差或一期術(shù)后死亡而無法行二期手術(shù)[5]；(2)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率較高：SERENARI等[6]發(fā)現(xiàn)ALPPS術(shù)后發(fā)生PHLF和死亡的風(fēng)險(xiǎn)較高，主要并發(fā)癥發(fā)生率為54%，90 d病死率為20%；(3)復(fù)發(fā)率高：近期有文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)10例肝癌行ALPPS患者術(shù)后平均隨訪187 d，復(fù)發(fā)率為20%[7]。

2 ALPPS的麻醉管理

2.1麻醉前評(píng)估 麻醉前應(yīng)詳細(xì)了解病史，特別是麻醉相關(guān)疾病史。詳細(xì)分析血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能及心腦血管功能狀態(tài)。了解外科手術(shù)計(jì)劃，一期手術(shù)是否能順利完成，是否有預(yù)期性大出血，凝血功能是否異常，是否存在腹水、低蛋白、腹腔粘連及困難氣道。ALPPS患者大多數(shù)都并存阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome,OSAHS)，漏診率極高，可能被重癥肝病所掩飾[8]；但麻醉醫(yī)師千萬不能忽視大意，目前最簡(jiǎn)單且行之有效的OSAHS檢測(cè)方法是Stop-bang問卷，即8個(gè)問題分別是是否打鼾、是否疲勞、是否能被人察覺到打鼾、是否高血壓、BMI、年齡是否大于50歲、頸圍是否大于43 cm(男)/41 cm(女)、是否為男性，如果0～2個(gè)題目回答是，屬于低危風(fēng)險(xiǎn)；如果3～4個(gè)題目回答是，屬于中危風(fēng)險(xiǎn)；如果5～8個(gè)題目回答是，屬于高危風(fēng)險(xiǎn)[9]。二期手術(shù)前著重了解患者預(yù)期剩余肝體積增大情況、一期術(shù)后是否有膽汁漏、患者有無發(fā)燒、生命體征是否異常及血?dú)夥治鼋Y(jié)果等情況。

2.2麻醉選擇 ALPPS手術(shù)均應(yīng)選擇全身麻醉，不考慮椎管內(nèi)麻醉，主要原因是凝血功能、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等問題。有報(bào)道，單純肝切除手術(shù)硬膜外麻醉后發(fā)生硬膜外出血或血腫形成。由于肝功能障礙，全麻用藥一般選擇肝毒性小、低肝代謝，無蓄積的藥物，這在二期手術(shù)麻醉過程中更顯重要。因?yàn)槎谑中g(shù)前患者更顯虛弱，目前應(yīng)用最多、最廣泛的藥物有丙泊酚、瑞芬太尼及順式阿曲庫(kù)銨等。跟其他肝功能損傷患者一樣，ALPPS患者存在對(duì)非去極化肌松藥抵抗效應(yīng)，但清除半衰期延長(zhǎng)，所以ALPPS患者麻醉誘導(dǎo)的肌松藥量要適當(dāng)加大，相反維持量要減小[10]。

2.3麻醉監(jiān)測(cè) 常規(guī)監(jiān)測(cè)如心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)、呼氣末CO2濃度或分壓(ETCO2)、無創(chuàng)血壓(NBP)、有創(chuàng)血壓(ABP)、中心靜脈壓(CVP)、體溫、尿量、血糖、電解質(zhì)及凝血功能等。ALPPS手術(shù)無論一期還是二期，創(chuàng)傷均很大，所以ABP、CVP應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)，且術(shù)中控制低CVP有利于減少出血；由于患者本身肝功能障礙，監(jiān)測(cè)血糖、電解質(zhì)及凝血功能尤為重要，有條件可監(jiān)測(cè)血栓彈力圖，及時(shí)預(yù)警和指導(dǎo)麻醉醫(yī)師對(duì)凝血功能的調(diào)節(jié)，合理應(yīng)用血小板、血漿、纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物等凝血物質(zhì)；手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，監(jiān)測(cè)體溫很有必要，低溫能使藥物代謝率降低，凝血功能更加異常，心腦血管惡性并發(fā)癥發(fā)生率增大。如ALPPS患者術(shù)前存在心血管疾病或者預(yù)測(cè)創(chuàng)傷較大時(shí)，可連續(xù)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，常見有經(jīng)橈動(dòng)脈心排血量測(cè)量?jī)x(FloTrac)、經(jīng)脈搏連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)儀(PICCO)、溫度稀釋法心排血量監(jiān)測(cè)儀(Swan-Ganz導(dǎo)管)、經(jīng)食道超聲(TEE)這四種方式[11]。準(zhǔn)確性以PICCO、Swan-Ganz導(dǎo)管為高，因?yàn)槎呔鶠闇囟认♂尫y(cè)得連續(xù)心排血量(CCO)。PICCO需要穿刺股動(dòng)脈而常令感染增加、術(shù)后活動(dòng)受限等原因，不如Swan-Ganz導(dǎo)管應(yīng)用廣泛，Swan-Ganz導(dǎo)管測(cè)得或間接計(jì)算出來的數(shù)值更多，更有利于指導(dǎo)液體治療和心血管活性藥物的使用；而FloTrac和TEE這兩種方式更簡(jiǎn)便，F(xiàn)loTrac除了CCO，還有其更有價(jià)值的測(cè)量指標(biāo)每搏變異度(SVV)。目前認(rèn)為SVV是以目標(biāo)為導(dǎo)向液體治療最佳指標(biāo)。TEE應(yīng)用前景更廣闊，但專業(yè)知識(shí)太強(qiáng)、對(duì)凝血功能要求嚴(yán)格，ALPPS患者不太適合使用。

2.4術(shù)中麻醉管理要點(diǎn) 降低出血量：ALPPS過程特別是肝實(shí)質(zhì)完全橫斷易導(dǎo)致大出血的發(fā)生，術(shù)中可通過良好的液體管理、適當(dāng)糾正凝血障礙、應(yīng)用抗纖溶藥氨甲環(huán)酸[12]等方法減少術(shù)中出血量。目前已有多項(xiàng)研究表明，控制性低中心靜脈壓(controlled low central venous pressure,CLCVP)技術(shù)，即通過泵注或鞘內(nèi)注射擴(kuò)血管藥(如硝酸酯類藥物)、調(diào)整體位、限制液體用量等方法將CVP控制在0～5 cm H2O水平，可有效減少肝切除術(shù)中出血及輸血量[13]，可能原因是CVP下降后下腔靜脈壓力隨之下降，肝內(nèi)靜脈血流量和壓力下降，即降低肝臟手術(shù)出血量。

防止低體溫：術(shù)中體溫調(diào)節(jié)是一把雙刃劍。一般來講，無低灌注狀態(tài)下的臟器不需要低體溫來保護(hù)。ALPPS手術(shù)不需要低溫。ALPPS手術(shù)創(chuàng)面大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血量較大等因素均能導(dǎo)致體溫下降，低溫能使藥物代謝降低，凝血功能更加異常，心腦血管惡性并發(fā)癥發(fā)生率增大[14]。目前常用溫毯、輸血加溫儀、暖風(fēng)機(jī)等措施來升高體溫。及時(shí)糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂：ALPPS患者術(shù)前即存在微循環(huán)異常，手術(shù)創(chuàng)傷大，出入量大，應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，根?jù)結(jié)果適當(dāng)調(diào)整好機(jī)械呼吸模式、潮氣量、頻率、氣道壓等問題，用呼吸模式的改變調(diào)控代謝性酸中毒，改善組織氧合狀態(tài)，降低過度酸中毒或嚴(yán)重高鉀血癥引發(fā)惡性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)[15]。

降低缺血再灌注損傷：ALPPS一期手術(shù)可能引起肝臟本身及肝外臟器功能損傷。研究顯示持續(xù)阻斷肝臟血流正常肝大于60 min或病理肝大于30 min即可導(dǎo)致殘肝缺血再灌注損傷[16]。因此減輕圍術(shù)期各臟器缺血再灌注損傷對(duì)改善患者術(shù)后恢復(fù)及遠(yuǎn)期預(yù)后影響較大。近期，WANG等[17]研究發(fā)現(xiàn)圍術(shù)期注射右美托咪定可減輕擇期肝切除患者肝門阻斷后腸道及肝臟缺血再灌注損傷。BECK-SCHIMMER等[18]通過前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，肝切除術(shù)肝門阻斷后再灌注過程中停用異丙酚10 min而用吸入麻醉劑七氟醚組較未吸入七氟醚組天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平顯著降低，術(shù)后并發(fā)癥顯著減少，且可減少術(shù)后住院天數(shù)。

控制感染：ALPPS一期術(shù)中結(jié)扎阻斷肝臟血流后易致肝Ⅳ段缺血壞死，同時(shí)肝離斷面易發(fā)膽瘺；二期由于患者較虛弱，免疫功能較低，都可能誘發(fā)感染。因此，圍術(shù)期應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，減少感染的發(fā)生[19]。對(duì)于術(shù)中應(yīng)激相關(guān)高血糖及急性胰島素抵抗，可于麻醉誘導(dǎo)前及手術(shù)開始時(shí)靜脈注射烏司他丁，通過其抑制炎性反應(yīng)及炎癥因子過度釋放而得到改善[20]。

注意空氣栓塞：ALPPS一期或二期手術(shù)，尤其在腹腔鏡下完成時(shí)，一定注意空氣進(jìn)入血管問題。靜脈破口是空氣栓塞的前提，如果同時(shí)有高氣腹壓狀態(tài)，則會(huì)加速栓塞進(jìn)程，尤其在低中心靜脈狀態(tài)下，巡行肝靜脈-下腔靜脈血管延線上出現(xiàn)破口，發(fā)生空氣栓塞概率明顯增加[21]。

2.5術(shù)后鎮(zhèn)痛 ALPPS患者一期手術(shù)后疼痛為重度疼痛，VAS評(píng)分在9～10分。創(chuàng)傷大、出血量大、肝實(shí)質(zhì)切開或切除、高風(fēng)險(xiǎn)膽汁漏等情況均會(huì)大大增加術(shù)后疼痛[22]。尤其ALPPS一期手術(shù)后，膽汁漏風(fēng)險(xiǎn)更高，疼痛更難控制。但任務(wù)艱巨，如疼痛控制差，勢(shì)必影響睡眠，進(jìn)而影響預(yù)期剩余肝臟體積增大的速度，影響到ALPPS二期手術(shù)日程。出于安全考慮，一般不考慮硬膜外鎮(zhèn)痛，目前靜脈患者自控鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)是ALPPS患者術(shù)后鎮(zhèn)痛最好的選擇。

3 展 望

在倡導(dǎo)加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)的醫(yī)療條件下，ALPPS作為一種較新的手術(shù)方式，為既往因FLR不足而無法行根治性肝癌切除術(shù)的患者帶來了福音。雖然研究者們對(duì)手術(shù)過程不斷進(jìn)行補(bǔ)充和完善，但其仍具有一定的局限性，由于手術(shù)分成兩期完成，這在一定程度上給麻醉帶來困難，無論一期還是二期，均涉及較復(fù)雜的麻醉管理：復(fù)雜的麻醉監(jiān)測(cè)及治療、復(fù)雜的促進(jìn)預(yù)后康復(fù)措施。今后應(yīng)就以下方面進(jìn)行進(jìn)一步研究和探討：(1)改變麻醉方法或管理措施對(duì)ALPPS的短期及遠(yuǎn)期預(yù)后，包括其生存率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、腫瘤復(fù)發(fā)率及病死率；(2)如何通過改進(jìn)麻醉管理措施進(jìn)一步降低ALPPS高術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率；(3)目前ALPPS的研究為單中心研究及病例報(bào)道為多，今后應(yīng)開展多中心、大樣本量隨機(jī)對(duì)照研究，盡快出臺(tái)有關(guān)麻醉管理的共識(shí)性的指導(dǎo)意見；(4)目前尚少見關(guān)于ALPPS麻醉管理的相關(guān)報(bào)道，有待于研究者們對(duì)此進(jìn)行觀察和探討。

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