謝樹(shù)金， 郭主聲， 周 靜， 陳桂鈴， 馮 森， 張 莉

抗菌藥物的不規(guī)范使用，甚至濫用，導(dǎo)致了耐藥菌株的日益增多，給臨床抗感染治療帶來(lái)極大的挑戰(zhàn)[1]，目前已成為感染領(lǐng)域中的嚴(yán)重問(wèn)題。為了更好地開(kāi)展細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)工作，為臨床合理用藥提供細(xì)菌學(xué)依據(jù)?，F(xiàn)將2016年全年?yáng)|莞東華醫(yī)院細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)的資料總結(jié)如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌株來(lái)源 收集2016年1月1日－12月31日本院從住院和門(mén)診患者標(biāo)本分離的細(xì)菌。去除同一患者同一部位分離的重復(fù)菌株。

1.1.2 抗菌藥物和培養(yǎng)基 抗菌藥物紙片均為英國(guó)OXOID公司商品。VITEK 2-Compact配套藥敏卡為法國(guó)生物梅里埃公司產(chǎn)品；頭孢他啶-克拉維酸、頭孢噻肟-克拉維酸和頭孢硝噻吩紙片為OXOID公司商品。青霉素E試驗(yàn)條為法國(guó)生物梅里埃公司產(chǎn)品。萬(wàn)古霉素E試驗(yàn)條為溫州市康泰生物科技有限公司產(chǎn)品。藥敏試驗(yàn)用MH平皿、血MH平皿及HTM平皿均購(gòu)自廣州市迪景生物公司。

1.2 方法

1.2.1 菌種鑒定與藥敏試驗(yàn) 菌種鑒定均采用全自動(dòng)細(xì)菌鑒定分析系統(tǒng)VITEK 2-Compact，細(xì)菌鑒定到種。藥敏試驗(yàn)采用紙片擴(kuò)散法和自動(dòng)儀器法，相關(guān)操作均按全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程第3版規(guī)定[2]和儀器相關(guān)操作說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853、金黃色葡萄球菌（金葡菌）ATCC 25923、肺炎鏈球菌ATCC 49619、糞腸球菌ATCC 29212和流感嗜血桿菌ATCC 49247。按CLSI 2016年版標(biāo)準(zhǔn)判斷結(jié)果[3]。

1.2.2 β內(nèi)酰胺酶測(cè)定 采用頭孢硝噻吩紙片檢測(cè)流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌中的β內(nèi)酰胺酶。用CLSI 2016年版推薦的紙片篩選法和酶抑制劑增強(qiáng)紙片確證法（頭孢他啶和頭孢他啶-克拉維酸，頭孢噻肟和頭孢噻肟-克拉維酸）測(cè)定產(chǎn)ESBL株。

1.2.3 青霉素不敏感肺炎鏈球菌的檢測(cè) 經(jīng)苯唑西林紙片法測(cè)定抑菌圈直徑≤19 mm的肺炎鏈球菌菌株，采用青霉素E試驗(yàn)條測(cè)定其肺炎鏈球菌的MIC。腦膜炎分離株和非腦膜炎株分別按CLSI 2016年標(biāo)準(zhǔn)判定為青霉素敏感（PSSP）、中介（PISP）和耐藥（PRSP）。

1.2.4 耐甲氧西林葡萄球菌檢測(cè) 采用自動(dòng)化儀器法結(jié)合頭孢西丁紙片法檢測(cè)甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）和凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）。

1.2.5 碳青霉烯類(lèi)耐藥腸桿菌科細(xì)菌（CRE）的定義 對(duì)亞胺培南、美羅培南等碳青霉烯類(lèi)抗生素任何一種耐藥的腸桿菌科細(xì)菌。

1.2.6 不敏感革蘭陽(yáng)性菌的檢測(cè) 儀器法檢測(cè)到對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧或利奈唑胺不敏感的革蘭陽(yáng)性菌經(jīng)菌種復(fù)核無(wú)誤后，采用相應(yīng)E試驗(yàn)條測(cè)定其MIC值。

1.2.7 統(tǒng)計(jì)分析 采用WHONET 5.6軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌及其分布

3 482株臨床分離菌，革蘭陽(yáng)性菌1 199株，占34.4%；革蘭陰性菌2 283株，占65.6%。具體臨床分離株見(jiàn)表1。92.1%（3 207/3 482）的菌株分離自住院患者，7.9%（275/3 482）分離自門(mén)診患者。

3 482株細(xì)菌在各類(lèi)標(biāo)本中的分布為呼吸道分泌物45.2%（1 575株）、尿液16.2%（564株）、血液13.8%（480株）、傷口膿液8.8%（307株）、各種無(wú)菌體液（膽汁、胸水、腹水、腦脊液等）8.5%（297株）、生殖道分泌物和糞便等6.4%（224株）、其他標(biāo)本1.0%（35株）。呼吸道標(biāo)本中最常見(jiàn)的分離菌為克雷伯菌屬、銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬、流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、金葡菌、肺炎鏈球菌等；大腸埃希菌和腸球菌屬是尿液和腦脊液等無(wú)菌體液標(biāo)本中的主要分離菌；凝固酶陰性葡萄球菌是血培養(yǎng)中的主要分離菌；糞便中沙門(mén)菌屬占98.1%。

門(mén)診患者分離275株細(xì)菌中主要為無(wú)乳鏈球菌31.3%、大腸埃希菌13.8%、金葡菌8.0%和沙門(mén)菌屬7.6%。住院患者3 207株中大腸埃希菌16.4%、克雷伯菌屬11.6%、銅綠假單胞菌9.1%、金葡菌8.7%和不動(dòng)桿菌屬6.4%。

2.2 革蘭陽(yáng)性菌對(duì)抗菌藥物的敏感率和耐藥率

2.2.1 葡萄球菌屬 金葡菌中MRSA的檢出率為28.7%（86/300）。凝固酶陰性葡萄球菌中，MRCNS的檢出率為77.7%（300/386）。金葡菌中MRSA對(duì)各類(lèi)受試抗菌藥物的耐藥率均明顯高于MSSA，但其對(duì)甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率較低；MRSA對(duì)紅霉素、克林霉素和四環(huán)素耐藥率高；MSSA除對(duì)青霉素和紅霉素的耐藥率較高外，對(duì)β內(nèi)酰胺類(lèi)、慶大霉素、利福平以及左氧氟沙星、克林霉素的耐藥率均＜16.9%。MRCNS對(duì)受試的抗菌藥物的耐藥率亦高于MSCNS，對(duì)甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率較MRSA高。葡萄球菌屬中未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥的菌株，見(jiàn)表2。

表2 葡萄球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 2 Susceptibility of Staphylococcus strains to antimicrobial agents（%）

2.2.2 腸球菌屬 152株腸球菌屬細(xì)菌中糞腸球菌92株（60.5%）、屎腸球菌50株（32.9%），其他腸球菌10株（6.6%）。糞腸球菌未出現(xiàn)耐替考拉寧和萬(wàn)古霉素的菌株，發(fā)現(xiàn)1株耐萬(wàn)古霉素屎腸球菌，并經(jīng)萬(wàn)古霉素E試驗(yàn)重新復(fù)核確認(rèn)。見(jiàn)表3。

2.2.3 鏈球菌屬 353株鏈球菌屬中α溶血鏈球菌96株，占27.2%；β溶血鏈球菌124株，占35.1%，肺炎鏈球菌133株，占37.7%，其中兒童株86株，成人株47株。兒童株中PSSP、PISP和PRSP分別為98.8%、1.2%和0；成人分離株P(guān)SSP、PISP和PRSP分別為100%、0和0。β溶血鏈球菌對(duì)青霉素、利奈唑胺和萬(wàn)古霉素的耐藥率均為0，對(duì)紅霉素的耐藥率為76.4%。肺炎鏈球菌對(duì)紅霉素和克林霉素的耐藥率分別為94.2%和80.0%。未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素和利奈唑胺耐藥的菌株。見(jiàn)表4。

2.3 革蘭陰性桿菌對(duì)抗菌藥物的敏感率和耐藥率

2.3.1 腸桿菌科 大場(chǎng)埃希菌和克雷伯菌屬中產(chǎn)ESBL菌株的檢出率分別是59.6%（337/565）和29.8%（115/386），產(chǎn)ESBL菌株對(duì)青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率均明顯高于非產(chǎn)ESBL株，見(jiàn)表5。大腸埃希菌對(duì)左氧氟沙星、慶大霉素和甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率均≥39.3%。腸桿菌科細(xì)菌對(duì)亞胺培南和阿米卡星的耐藥率大多在3%以下，對(duì)β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑（頭孢哌酮-舒巴坦和哌拉西林-他唑巴坦）的耐藥率大多在5%以下，除外沙雷菌屬對(duì)頭孢哌酮-舒巴坦的耐藥率為14.8%。見(jiàn)表6。

表3 糞腸球菌和屎腸球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 3 Susceptibility of E. faecalis and E. faecium to antimicrobial agents（%）

表4 鏈球菌屬對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 4 Susceptibility of Streptococcus strains to antimicrobial agents（%）

表5 產(chǎn)與非產(chǎn)ESBL大腸埃希菌和克雷伯菌屬對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 5 Susceptibility of ESBLs-producers and non-ESBLs-producers to antimicrobial agents（%）

2.3.2 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌 銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別22.2%和23.2%，對(duì)多黏菌素B的敏感率高達(dá)99.7%，對(duì)β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑、喹諾酮類(lèi)和氨基糖苷類(lèi)的耐藥率均＜25%。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別是42.2%和40.0%，對(duì)米諾環(huán)素的耐藥率最低（6.5%）。嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)甲氧芐啶-磺胺甲唑、米諾環(huán)素和左氧氟沙星的敏感率均在90%以上。見(jiàn)表7。

表5 （續(xù)）Table 5（continued）（%）

表6 腸桿菌科細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 6 Susceptibility of Enterobacteriaceae species to antimicrobial agents（%）

表6 （續(xù)）Table 6（continued）（%）

表7 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 7 Susceptibility of non-fermentative gram negative bacilli to antimicrobial agents（%）

2.3.3 其他革蘭陰性桿菌 218株流感嗜血桿菌中檢出84株（38.5%）β內(nèi)酰胺酶陽(yáng)性，對(duì)氨芐西林、氨芐西林-舒巴坦、頭孢呋辛的耐藥率＞30%，對(duì)頭孢曲松、阿奇霉素、美羅培南、左氧氟沙星和氯霉素的敏感率均＞86%，見(jiàn)表8。

2.3.4 CRE 本次共分離出CRE 6株，占腸桿菌科細(xì)菌的0.4%（6/1 371），其中肺炎克雷伯菌4株，陰溝腸桿菌1株，奇異變形桿菌1株。CRE對(duì)亞胺培南的耐藥率高達(dá)83.3%，對(duì)頭孢哌酮-舒巴坦和哌拉西林-他唑巴坦的耐藥率分別為66.7%和50.0%。除對(duì)阿米卡星的敏感率為66.7%，對(duì)其他抗菌藥物的耐藥率均高于50%。

表8 流感嗜血桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 8 Susceptibility of H. influenzae to antimicrobial agents（%）

3 討論

本次監(jiān)測(cè)顯示，我院MRSA和MRCNS的檢出率比2015年CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)稍低[4]。MRSA和MRCNS對(duì)β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素和其他抗菌藥物的耐藥率均顯著高于MSSA和MSCNS，但MRSA對(duì)甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率較MSSA低。葡萄球菌屬中未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥的菌株。腸球菌屬中糞腸球菌的檢出率高于屎腸球菌，屎腸球菌對(duì)大多數(shù)抗菌藥物的耐藥率顯著高于糞腸球菌，但對(duì)四環(huán)素耐藥率低于糞腸球菌，糞腸球菌未出現(xiàn)耐替考拉寧和萬(wàn)古霉素的菌株，屎腸球菌發(fā)現(xiàn)1株耐萬(wàn)古霉素的菌株，并經(jīng)萬(wàn)古霉素E試驗(yàn)重新復(fù)核確認(rèn)。萬(wàn)古霉素是糖肽類(lèi)抗菌藥物，通過(guò)干擾細(xì)胞壁的合成起作用。萬(wàn)古霉素的耐藥基因有5種：vanA，vanB，vanC，vanD和vanE型，分別具有不同耐藥基因簇編碼，其中vanC為天然耐藥，其余4型均為獲得性耐藥[5-7]。

本次數(shù)據(jù)顯示，大腸埃希菌和克雷伯菌屬中ESBL的檢出率與2015年CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)相近。CRE常常帶有多種耐藥基因，導(dǎo)致對(duì)多種抗菌藥物耐藥，成為臨床治療的難題[8-9]。其主要的耐藥機(jī)制為：①細(xì)菌產(chǎn)碳青霉烯酶，包括Ambler β內(nèi)酰胺酶分類(lèi)中A組酶，如KPC、IMI；B組金屬酶，如IMP、NDM；D組酶，如OXA-23。②高產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶聯(lián)合外膜孔蛋白缺失或低表達(dá)。③產(chǎn)ESBL聯(lián)合外膜孔蛋白缺失或低表達(dá)。此外，CRE菌株常同時(shí)攜帶多種其他耐藥基因，成為多重耐藥或?qū)ΜF(xiàn)有抗菌藥物全部耐藥的全耐藥株，導(dǎo)致有效治療藥物少，發(fā)病率和病死率高。有研究表明，患者病房和床位的頻繁更換、使用廣譜抗菌藥物、侵襲性診療操作及患者本身嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病是CRE傳播或定植菌感染的危險(xiǎn)因素[10]。Hu等[11]報(bào)道77株CRE菌經(jīng)PCR檢測(cè)，84.4%菌株含碳青霉烯酶基因，78.3%的菌株含KPC-2基因，個(gè)別菌株還帶有VIM、IMP-1、IMP-2等基因；84.4%的菌株含CTX-M酶基因（CTX-M-2、-14、-15）；40.3%菌株含DHA-1和CMY-2型AMPC酶基因；75.3%菌株至少缺失一種外膜孔蛋白（Omp K335、Omp K36或Omp K37）。以上資料顯示CRE已在國(guó)內(nèi)腸桿菌科細(xì)菌中廣泛存在。由于部分碳青霉烯酶僅導(dǎo)致細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)低度或中度耐藥，國(guó)內(nèi)實(shí)驗(yàn)室中對(duì)此類(lèi)菌株可能漏檢，應(yīng)加注意[12-13]。目前有研究顯示，多黏菌素、替加環(huán)素、磷霉素和阿米卡星對(duì)CRE菌株有良好的抗菌活性，推薦上述抗菌藥物聯(lián)合治療，可采用的給藥方案如黏菌素或阿米卡星聯(lián)合碳青霉烯類(lèi)，黏菌素聯(lián)合替加環(huán)素，阿米卡星聯(lián)合磷霉素等，但不推薦多黏菌素與阿米卡星的聯(lián)合[14-15]。

從藥敏結(jié)果來(lái)看，兩種腸球菌的耐藥譜有很大的差異。氨芐西林和青霉素G對(duì)糞腸球菌有良好的抗菌活性，但對(duì)屎腸球菌幾乎無(wú)效?？斩?達(dá)福普汀對(duì)糞腸球菌有較好的抗菌活性。因此，臨床應(yīng)依據(jù)細(xì)菌藥敏鑒定及藥敏結(jié)果合理選擇抗菌藥物。

不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌是醫(yī)院感染的常見(jiàn)病原菌。尤其是多重耐藥銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌所致感染是臨床面臨的新挑戰(zhàn)。近年來(lái)各種導(dǎo)管、插管、機(jī)械通氣等應(yīng)用增多，此類(lèi)菌檢出率不斷增高。對(duì)于鮑曼不動(dòng)桿菌，除了頭孢哌酮-舒巴坦、米諾環(huán)素和替加環(huán)素，其他耐藥率均高于35%。

因此，面對(duì)日愈嚴(yán)重的細(xì)菌耐藥性問(wèn)題，定期進(jìn)行細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)有助于了解細(xì)菌耐藥性變遷，為臨床合理規(guī)范使用抗菌藥物提供依據(jù)，指導(dǎo)醫(yī)院感染管理防控措施的制定和避免耐藥菌株的傳播流行。

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