李夢薇， 韋柳華

耐藥菌株特別是多重耐藥（MDR）、廣泛耐藥（XDR）、全耐藥（PDR）菌株的日益增多給臨床抗感染治療領(lǐng)域帶來了前所未有的挑戰(zhàn)，為給臨床提供可靠的治療依據(jù)，現(xiàn)將2016年廣西柳州市工人醫(yī)院的細(xì)菌耐藥結(jié)果報道如下。

1 材 料與方法

1.1 材料

1.1.1 細(xì)菌來源 收集2016年1－12月廣西柳州市工人醫(yī)院臨床分離株共計(jì)5 485株，剔除同一患者同一個部位的重復(fù)分離株。

1.1.2 實(shí)驗(yàn)器材 藥敏試驗(yàn)培養(yǎng)基為MH瓊脂，法國生物梅里埃公司出品。擴(kuò)散法藥敏紙片美羅培南、亞胺培南為英國OXOID公司出品。VITEK 2-Compact全自動微生物鑒定及藥敏系統(tǒng)為法國生物梅里埃公司出品。肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、流感嗜血桿菌藥敏試驗(yàn)采用法國生物梅里埃公司出品的ATB藥敏測試盒。復(fù)核藥敏結(jié)果采用溫州康泰公司出品的E試驗(yàn)條。

1.2 方法

1.2.1 藥敏試驗(yàn) 采用CLSI 2015版[1]推薦的藥敏試驗(yàn)方法用自動化儀器或紙片擴(kuò)散法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。質(zhì)控菌株為：大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC27853、流感嗜血桿菌ATCC49247、肺炎鏈球菌ATCC49619。

1.2.2 耐藥菌檢測 用自動化儀器法檢測MRSA和MRCNS。青霉素不敏感肺炎鏈球菌的檢測用ATB藥敏紙條測定青霉素對肺炎鏈球菌的MIC值，對于青霉素不敏感肺炎鏈球菌用E試驗(yàn)對其進(jìn)行復(fù)核。按照CLSI 2015版判讀為青霉素敏感（PSSP）、中介（PISP）和耐藥（PRSP）株。萬古霉素或利奈唑胺不敏感革蘭陽性菌的檢測用自動化儀器檢測萬古霉素、利奈唑胺對腸球菌的MIC值，對于萬古霉素、利奈唑胺不敏感的腸球菌采用E試驗(yàn)對其進(jìn)行復(fù)核。產(chǎn)ESBL株采用自動化儀器檢測。耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（CRE）的檢測，對亞胺培南、美羅培南、厄他培南中任何一種耐藥，用紙片擴(kuò)散法或E試驗(yàn)進(jìn)行復(fù)核。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)分析 采用WHONET 5.6軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌分布

2016年我院共分離到病原菌5 485株，其中革蘭陰性菌3 858株，占70.3%，革蘭陽性菌1 627株占29.7%。住院和門急診患者分離株分別占74.8%（4 103株）和25.2%（1 382株）。菌種組成見表1。

表 1 5 485株臨床分離細(xì)菌的分布Table 1 Distribution of 5 485 bacterial strains by species in 2016

細(xì)菌在各類標(biāo)本中的分布，以清潔中段尿占比最高為24.57%，其余依次為痰液19.67%、傷口膿液/分泌物14.34%、血液9.48%、其他標(biāo)本31.94%。尿液標(biāo)本中前5位的細(xì)菌分別為大腸埃希菌（52.5%）、糞腸球菌（9.5%）、肺炎克雷伯菌（9.1%）、屎腸球菌（5.8%）、銅綠假單胞菌（3.5%）。下呼吸道標(biāo)本（包括痰和肺泡灌洗液）中前5位細(xì)菌分別為流感嗜血桿菌（23.0%）、鮑曼不動桿菌（16.1%）、肺炎克雷伯菌（12.5%）、銅綠假單胞菌（10.9%）、肺炎鏈球菌（10.5%）。傷口膿液/分泌物標(biāo)本前5位細(xì)菌分別為金黃色葡萄球菌（20.0%）、大腸埃希菌（16.0%）、銅綠假單胞菌（13.9%）、肺炎克雷伯菌（8.4%）、陰溝腸桿菌（5.7%）。血液標(biāo)本前4位細(xì)菌分別為大腸埃希菌（36.2%）、凝固酶陰性葡萄球菌（17.8%）、肺炎克雷伯菌（15.3%）、金黃色葡萄球菌（9.1%）。

革蘭陰性桿菌中腸桿菌科細(xì)菌最常見，占所有分離菌的42.4%（2 326/5 485），主要為大腸埃希菌23.0%（1 263/5 485）、肺炎克雷伯菌11.1%（610/5 485）、陰溝腸桿菌2.9%（157/5 485）；不發(fā)酵糖革蘭陰性菌占18.3%（1 003/5 485），主要為銅綠假單胞菌8.4%（460/5 485）、鮑曼不動桿菌7.2%（396/5 485）、嗜麥芽窄食單胞菌2.6%（142/5 485）；其他革蘭陰性菌為流感嗜血桿菌7.7%（420/5 485）、卡他莫拉菌2.4%（132/5 485）。革蘭陽性菌最常見的為金黃色葡萄球菌8.3%（454/5 485）、糞腸球菌4.2%（230/5 485）和肺炎鏈球菌3.8%（207/5 485）。

2.2 革蘭陽性球菌對抗菌藥物的耐藥率

2.2.1 葡萄球菌屬細(xì)菌 MRSA和MRCNS的檢出率分別為18.3%（83/454）、72.5%（232/320）。MRSA對青霉素、克林霉素、紅霉素、四環(huán)素的耐藥率都超過50%，對慶大霉素、利福平、莫西沙星的耐藥率均低于10%。相較于MRSA，MSSA耐藥率普遍較低，除了青霉素耐藥率為90.0%外，對測試抗菌藥物的耐藥率均低于50%，其中對克林霉素、紅霉素、四環(huán)素的耐藥率均維持在30%左右，對甲氧芐啶-磺胺甲唑?yàn)?0.5%，其余耐藥率均低于10%。MRCNS除對呋喃妥因耐藥率低于10%，以及慶大霉素、利福平、莫西沙星外，其余測試藥物耐藥率都超過50%。MSCNS耐藥率普遍低于MRCNS，只有對青霉素、紅霉素的耐藥率超過50%，對慶大霉素、利福平、莫西沙星的耐藥率均低于10%。未發(fā)現(xiàn)萬古霉素、利奈唑胺和奎奴普丁耐藥的葡萄球菌。見表2。

表2 葡萄球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 2 Susceptibility of Staphylococcus strains to antimicrobial agents（%）

2.2.2 腸球菌屬 共檢出369株腸球菌，其中屎腸球菌占35.0%（129株），糞腸球菌占62.3%（230株），其他腸球菌占2.7%（10株）。屎腸球菌對大多數(shù)測試抗菌藥物耐藥率明顯高于糞腸球菌，除了利奈唑胺（0）、奎奴普丁-達(dá)福普?。?.1%）耐藥率低于糞腸球菌；對萬古霉素耐藥率為0.8%，其他藥物均高于50%。檢出1株耐萬古霉素屎腸球菌，來源于腹水標(biāo)本。3.9%（9/230）糞腸球菌對利奈唑胺耐藥，均經(jīng)過E試驗(yàn)復(fù)核。見表3。

2.2.3 鏈球菌屬 共檢出339株鏈球菌，肺炎鏈球菌檢出率最高，全部為非腦膜炎株，占61.1 %（207株）， β溶血鏈球檢出率31.6%（107株），α溶血鏈球菌檢出率7.4%（25株）。無論成人株還是兒童株，肺炎鏈球菌對克林霉素、紅霉素和四環(huán)素耐藥率都很高，均超過90%。β溶血鏈球菌除奎奴普丁-達(dá)奴普汀（0.9%）、氯霉素（4.8%）外，對大部分測試藥物耐藥率都低于肺炎鏈球菌，對青霉素、頭孢噻肟和萬古霉素都高度敏感，沒有發(fā)現(xiàn)耐藥株。檢出2株P(guān)RSP，檢出率為1.0%（2/207），分別來源于神經(jīng)外科和兒科的痰標(biāo)本。見表4。

表3 糞腸球菌和屎腸球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 3 Susceptibility of E. faecalis and E. faecium to antimicrobial agents（%）

表4 鏈球菌屬對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 4 Susceptibility of Streptococcus strains to antimicrobial agents（%）

2.3 革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率

2.3.1 腸桿菌科 1 263株大腸埃希菌中ESBL陽性率為49.0%（619株），ESBL陽性株對氨芐西林、β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方（除哌拉西林-他唑巴坦）、頭孢菌素類（除頭霉素類）、氨曲南、氨基糖苷類、喹諾酮類和甲氧芐啶-磺胺甲唑耐藥率都明顯高于非產(chǎn)ESBL株。無論產(chǎn)ESBL與否，1 263株大腸埃希菌對哌拉西林-他唑巴坦、頭孢替坦、厄他培南、亞胺培南、阿米卡星、呋喃妥因都高度敏感，耐藥率均低于5%。636株克雷伯菌屬細(xì)菌ESBL陽性率為31.8%（202株），低于大腸埃希菌， ESBL陽性株對大部分測試抗菌藥物的耐藥率明顯高于ESBL陰性株，對哌拉西林-他唑巴坦、頭孢替坦、厄他培南、亞胺培南、阿米卡星都高度敏感，耐藥率均低于5%。見表5。5類腸桿菌科細(xì)菌對氨芐西林高度耐藥，耐藥率均超過50%，5種頭孢菌素類抗菌藥物中，腸桿菌科細(xì)菌對頭孢唑林耐藥率最高，都超過30%，對頭孢替坦、頭孢吡肟比較敏感，耐藥率都低于20%。腸桿菌科細(xì)菌對厄他培南、亞胺培南高度敏感，耐藥率均低于10%。見表6。

2.3.2 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌 銅綠假單胞菌對β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方、第三和第四代頭孢菌素、頭霉素、碳青霉烯類、氨基糖苷類、喹諾酮類敏感性較好，耐藥率均在20%以下，對亞胺培南耐藥率12.7%。鮑曼不動桿菌對受試藥物耐藥率普遍高于銅綠假單胞菌，除了阿米卡星耐藥率均超過50%，對亞胺培南耐藥率60.6%，未檢出泛耐藥鮑曼不動桿菌。嗜麥芽窄食單胞菌對左氧氟沙星、甲氧芐啶-磺胺甲唑、米諾環(huán)素敏感率都在85%以上。見表7。

表5 產(chǎn)與非產(chǎn)ESBL大腸埃希菌和克雷伯菌屬對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 5 Susceptibility of ESBLs producers and non-ESBLs producers to antimicrobial agents（%）

表6 腸桿菌科細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 6 Susceptibility of Enterobacteriaceae species to antimicrobial agents（%）

表6 （續(xù)）Table 6（continued）（%）

表7 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 7 Susceptibility of non-fermentative gram negative bacilli to antimicrobial agents（%）

2.3.3 其他革蘭陰性桿菌 420株流感嗜血桿菌中兒童分離率83.8%（352株），遠(yuǎn)高于成人分離率16.2%（68株）。β內(nèi)酰胺酶總檢出率為46.4%（195/420），兒童檢出率50.0%（176/352）高于成人檢出率27.9%（19/68）。420株流感嗜血桿菌對氨芐西林、頭孢克洛、甲氧芐啶-磺胺甲唑耐藥率超過55%。見表8。卡他莫拉菌除了甲氧芐啶-磺胺甲唑耐藥率73.4%，對阿莫西林-克拉維酸、頭孢噻肟、頭孢克洛、氧氟沙星、氯霉素、四環(huán)素都比較敏感，耐藥率均低于15%。見表9。

2.3.4 CRE 2016年我院共分離CRE 36株，占腸桿菌科1.6%（36/2 316），分別為陰溝腸桿菌17株，大腸埃希菌11株（產(chǎn)ESBL7株，非產(chǎn)ESBL4株），肺炎克雷伯菌8株（均非產(chǎn)ESBL），其耐藥率見表10。

3 討論

我院2016年全年耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)與2015年CHINET數(shù)據(jù)大致相似[2]。MRSA檢出率（18.3%），低于CHINET檢出率（42.2%），根據(jù)其分布，引起的兒童社區(qū)獲得性肺炎、傷口感染以及中耳炎占大多數(shù)，不可忽視。凝固酶陰性葡萄球菌中MRCNS檢出率為72.5%，與2015年CHINET數(shù)據(jù)（82.6%）相近，主要來自骨科病區(qū)16.4%（38/232）、重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)13.8%（32/232）、泌尿外科病區(qū)9.9%（23/232），從其分布來看，導(dǎo)致的醫(yī)源性感染已呈愈加嚴(yán)重的態(tài)勢，檢出率高的科室多存在介入性操作，包括吸痰器、呼吸機(jī)、濕化瓶、留置導(dǎo)尿管、留置靜脈導(dǎo)管等，在頻繁地進(jìn)行這些操作時，如若沒有做好相關(guān)的器械衛(wèi)生、手衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生，感染免疫力低下者的概率就大大增加，MRCNS的高檢出率表明，控制MRCNS所致醫(yī)源性感染迫在眉睫。未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素、利奈唑胺葡萄球菌，這2種藥物仍可作為多重耐藥葡萄球菌尤其是MRSA的一線藥物[3]。糞腸球菌檢出率（4.2%）高于屎腸球菌檢出率（2.4%），本次發(fā)現(xiàn)9株（3.9%）糞腸球菌耐利奈唑胺，1株耐萬古霉素屎腸球菌。

表8 流感嗜血桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 8 Susceptibility of H. influenzae to antimicrobial agents（%）

表9 卡他莫拉菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 9 Susceptibility of M. catarrhalis to antimicrobial agents（%）

表10 耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 10 Susceptibility of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae to antimicrobial agents（%）

鏈球菌中肺炎鏈球菌占61.1%。無論兒童株還是成人株，肺炎鏈球菌對紅霉素、克林霉素基本耐藥，耐藥率在90%左右，與國內(nèi)報道一致[2，4]。對阿莫西林、頭孢噻肟、左氧氟沙星、奎奴普丁-達(dá)福普汀都高度敏感，耐藥率在10%左右。僅檢出2株P(guān)RSP，分別來自神經(jīng)外科和兒科病區(qū)患者的痰標(biāo)本。肺炎鏈球菌不產(chǎn)生β內(nèi)酰胺酶，對青霉素的耐藥機(jī)制主要是改變細(xì)胞壁上的青霉素結(jié)合蛋白，使之對抗生素的親和力降低，導(dǎo)致其對抗菌藥物不敏感或耐藥[5]。盡管肺炎鏈球菌對青霉素的敏感率近年來有所下降，但其仍是臨床治療肺炎鏈球菌社區(qū)獲得性肺炎的有效藥物[4]。未檢出耐萬古霉素的鏈球菌。

表10 （續(xù)）Table 10（continued）（%）

碳青霉烯類藥物具有廣泛的抗菌活性，常作為臨床最后一道防線來對抗多重耐藥的腸桿菌科細(xì)菌，但近年來隨著碳青霉烯類抗生素的廣泛應(yīng)用，CRE的出現(xiàn)及不斷增多又給臨床帶來了更大的威脅。2016年我院2 316株腸桿菌科細(xì)菌中共檢出36株CRE，分別是陰溝腸桿菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌。由于本院未做腸桿菌科的美羅培南藥敏試驗(yàn)，所以CRE有可能漏檢。CRE耐藥的主要機(jī)制是產(chǎn)碳青霉烯酶，尤其是KPC酶[6-7]。CHINET數(shù)據(jù)顯示，CRE以肺炎克雷伯菌多見[2，8-11]，我院則以陰溝腸桿菌最為多見。目前在陰溝腸桿菌中發(fā)現(xiàn)的碳青霉烯酶主要是Ambler A類（KPC），其他B類（IMP/VIM），D類（OXA-48）及NDM-1型發(fā)現(xiàn)較少[12]。我院36株CRE的基因型是何種型別有待于進(jìn)一步研究。CRE中產(chǎn)ESBL的大腸埃希菌占19.4%（7/36），8株肺炎克雷伯菌全部不產(chǎn)ESBL，這可能是由于方法學(xué)的限制導(dǎo)致ESBL假陰性結(jié)果。

不發(fā)酵糖革蘭陰性菌中鮑曼不動桿菌耐藥形勢最為嚴(yán)峻，除了阿米卡星，對所有測試藥物耐藥率均超過50%，對亞胺培南耐藥率達(dá)到60.6%。396株鮑曼不動桿菌主要分離自ICU、神經(jīng)外科病區(qū)、骨科病區(qū)；標(biāo)本來源的呼吸道標(biāo)本包括痰和支氣管肺泡灌洗液、非切口分泌物、清潔中段尿。文獻(xiàn)報道，多重耐藥鮑曼不動桿菌高檢出率、定植率多與患者基礎(chǔ)疾病重、無自主意識導(dǎo)致侵襲性操作過多（呼吸機(jī)插管、氣管切開、鼻飼、胸腹部引流管、留置導(dǎo)尿管、靜脈留置針等）、抗生素特別是廣譜類抗生素的應(yīng)用方式有關(guān)[13]，因此我們應(yīng)做好病房環(huán)境消毒、重視手衛(wèi)生，防治醫(yī)患人員交叉感染、恰當(dāng)應(yīng)用抗生素防止濫用、誤用。

總之，2016年我院細(xì)菌耐藥形勢依然嚴(yán)峻，細(xì)菌耐藥性監(jiān)測、病房管理、用藥管理、感染防控等的規(guī)范化對減緩耐藥菌特別是多重耐藥、廣泛耐藥菌的流行與擴(kuò)散至關(guān)重要。

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