衣紅梅 薛洪權 吳 鴻 李 敏

富含血小板血漿（platelet-rich fibrin，PRF）是自體靜脈血經梯度離心后提取的血小板濃縮物，它可安全及高效地釋放出多種生長因子，在這些生長因子的作用下，可以大大加快骨和軟組織的愈合[1]。在種植體周圍骨量不足或骨缺損等不良因素的干擾下，口腔即刻種植的臨床效果容易下降。Bio-oss骨粉是目前臨床上較為常用的植骨材料，具有良好的引導骨再生功能。本研究旨在觀察PRF/Bio-oss骨粉在前牙區(qū)骨缺損患者的即刻種植體周圍誘導骨組織再生的作用及臨床效果。

資料和方法

1.病例收集：選取2011年3月～2016年12月在東莞仁康醫(yī)院口腔科就診的單顆前牙行即刻種植術的67例牙周健康患者，采用隨機數(shù)字表法分為實驗組及對照組，實驗組女16例，男19例，共35例，年齡23～63歲，平均44.26±9.856歲；對照組女14例，男18例，共32例，年齡22～61歲，平均45.03±9.603歲。

病例選擇標準：67例患者根據(jù)美國牙周病協(xié)會牙周病新分類法（1999年）慢性牙周炎相關診斷標準，均可排除牙周相關疾病，牙合間距均正常，同時均無明顯骨量不足、無吸煙史、無甲亢、骨質疏松、糖尿病等全身系統(tǒng)性疾病；所有患者的種植體頰側和舌側骨壁均較為完好，未見明顯骨吸收，周圍軟組織未見明顯炎癥。所有患者均簽署知情同意書。

2.材料準備及制備：Bio-oss骨粉為瑞士Gelshltlhc公司生產。采用瑞士Straumann種植體及Straumann ITI種植系統(tǒng)。PRF制備：在即刻種植術中同時制備PRF。取肘靜脈靜脈血10mL后將其置入抗凝離心管中，離心10min（3000r/min）后，離心管內靜脈血可分為三層，將離心管上層的有色層去除，收集中層則是PRF[2]。應用前，滴加牛凝血酶100U/mL及含氯化鈣生理鹽水。Bio-oss骨粉與PRF根據(jù)1：1比例混合均勻，制成PRF/Bio－oss骨粉復合物備用。CBCT機采用KaVo 3D exam CBCT機及KaVo Vision軟件，掃描時患者坐位，眶耳平面為基線，掃描參數(shù)：層厚0.25mm，球管電壓120kV，電流5mA。

3.種植與植骨過程：應用ITI種植系統(tǒng)，1%鹽酸利多卡因局部浸潤麻醉下，術區(qū)唇側進行梯形切口，翻瓣，使用微創(chuàng)方法拔除患牙，制備種植窩洞并對其進行沖洗，非埋入式植入種植體后，實驗組即將制備的PRF/Bio-oss骨粉復合物，對照組即將Bio-oss骨粉分別填塞于種植體周圍間隙內?？p合關閉手術創(chuàng)口，患者均在手術前0.5h及術后3d內服用廣譜抗菌藥物。

4.觀察指標：即刻種植術后3，7，14d及術后4W，對實驗組及對照組種植體牢固度、創(chuàng)口愈合狀況進行觀察。

種植成功的標準：種植體無松動，種植部位無疼痛、麻木、感覺異常等臨床不適癥狀，種植體基臺周圍黏膜無紅腫、出血，種植體周圍無感染或骨粉排出等并發(fā)癥。X線檢查顯示種植體周圍無透射區(qū)，無進行性骨吸收。

采用CBCT圖像分析測量軟件，通過X線骨密度分析法計算患者術后12、20W種植體周圍骨密度的變化。

分別在術后12、20W使用游標卡尺測量并記錄實驗組及對照組患者即刻種植體牙槽嵴頂下2mm處牙槽突唇腭向牙槽骨高度及厚度數(shù)據(jù)。

5.統(tǒng)計學分析：臨床數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0統(tǒng)計分析軟件進行處理，計數(shù)資料采取χ2檢驗，方差齊性檢驗采用Levene's檢驗，計量資料采取t檢驗，采用±s表示，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

結 果

1.術后臨床觀察：即刻種植術3，7，14d及術后4W，對復診患者進行臨床觀察，兩組患者種植體均無松動，種植部位無疼痛、麻木、感覺異常等臨床不適癥狀。種植體基臺周圍黏膜均無紅腫、出血，創(chuàng)口愈合良好，未出現(xiàn)感染及骨粉排出等情況。X線檢查顯示種植體周圍無透射區(qū)，未見進行性骨吸收。

術后12W，20W兩組患者種植體周圍牙槽骨寬度、高度均明顯增加，種植體周圍暴露部分覆蓋較好，患者均未訴明顯不適。

2.術后新骨密度對比：實驗組術后12、20W的新骨密度明顯高于對照組（P＜0.05），數(shù)據(jù)經Levene's檢驗方差齊性檢驗顯示方差齊，P＞0.05，見表1。

3.術后不同時期牙槽骨唇腭向骨厚度對比：實驗組術后12、20W牙槽骨唇腭向骨厚度明顯高于對照組（P＜0.05），數(shù)據(jù)經Levene's檢驗方差齊性檢驗顯示方差齊，P＞0.05，見表2。

4.術后不同時期牙槽骨唇腭向骨高度對比：實驗組術后12、20W骨高度明顯高于對照組（P＜0.05），數(shù)據(jù)經Levene's檢驗方差齊性檢驗顯示方差齊，P＞0.05，見表 3。

表1 術后種植體周圍骨密度比較（±s，%）

表1 術后種植體周圍骨密度比較（±s，%）

組別實驗組對照組P值2 0 W 0.6 5 6±0.0 1 9 0.6 0 2±0.0 1 9 0.0 0 3 5 3 2 1 2 W 0.5 8 9±0.0 3 6 0.5 3 8±0.0 2 1 0.0 0

表2 術后唇腭向骨厚度比較（±s，mm）

表2 術后唇腭向骨厚度比較（±s，mm）

組別實驗組對照組P值2 0 W 4.6 2 1±0.1 0 7 4.3 7 6±0.1 3 2 0.0 0 3 5 3 2 1 2 W 3.5 4 7±0.1 3 3.2 7±0.0 9 2 0.0 0

表3 術后唇腭向骨高度比較（±s，mm）

表3 術后唇腭向骨高度比較（±s，mm）

組別實驗組對照組P值3 5 3 2 1 2 W 4.0 1 8±0.1 3.5 7 3±0.1 1 8 0.0 0 2 0 W 5.4 6 6±0.1 6 8 5.1 5 9±0.1 0 5 0.0 0

討 論

研究發(fā)現(xiàn)，PRF富含血小板、生長因子、白細胞及纖維蛋白，PRF內的血小板的細胞質中含有大量的α-顆粒，血小板被激活后，α-顆粒被從細胞質中釋放出來的同時，大量胰島素樣生長因子（Insulin-like growth factor，IGF）、血小板衍生生長因子（Platelet derived growth factor，PDGF）、轉化生長因子（Transforming growth factor-β1，TGFβ1）等具有調節(jié)炎癥反應，刺激細胞在纖維蛋白基質內的移植和增殖的細胞因子也可以被釋放出來。這些細胞因子通過促進骨細胞，成纖維細胞等與組織修復密切相關的細胞的增殖與分化的同時，促進了骨的生成及組織的修復，在臨床中有著廣泛的應用[3，4]。Dohan Ehrenfest等[5，6]研究發(fā)現(xiàn)，PRF 可對人牙齦成纖維細胞、成骨細胞產生明顯而持久的誘導增殖作用，并且對成骨細胞產生較強的誘導分化作用。PRF可促進口腔骨髓間充質干細胞（bone marrowmesenchymal stem cells，BMSCs） 的體外增殖及分化活性。同時，在Huang等[7]發(fā)現(xiàn)PRF可通過增加牙髓細胞（dental pulp cells，DPCs）中的骨保護素和堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）的表達，促進了DPCs的增殖和分化。

Jang等[8]研究發(fā)現(xiàn)，將PRF與骨移植物組成的復合物應用于種植體的周圍骨缺損中，能明顯促進種植體周圍的骨缺損的骨修復。本研究發(fā)現(xiàn)術后實驗組周圍骨密度及唇腭向骨厚度、唇腭向骨高度明顯優(yōu)于對照組，即在種植體周圍骨缺損的修復中，使用PRF/Bio-oss復合物組明顯優(yōu)于單純使用Bio-oss骨粉組，與Sharma等[9]及高秀秋[10]等的結果相一致。

本研究分別將PRF/Bio-oss骨粉復合物與Bio-oss骨粉應用在即刻種植體周圍骨缺損的修復治療中，發(fā)現(xiàn)兩種方法均能促進即刻種植術后種植體周圍骨缺損的修復，均能在即刻種植術中取得較為滿意的臨床效果。但是PRF/Bio-oss骨粉復合物的應用在促進種植體周圍骨缺損處骨組織再生的過程中取得了更好的效果，提示PRF在種植體周圍骨缺損修復中有較好的臨床價值。

PRF可視為一種自體移植物，獲取簡便，免疫排斥反應小，PRF在骨移植，種植體種植及口腔修復等領域有著廣泛的應用[4，11]。但PRF的應用也有著相應局限的一面，PRF制作的成功及應用直接依賴于采血及離心的正確操作[12]。結合本研究的經驗，筆者認為在PRF制備過程中熟練及正確的采血、離心操作，手術過程中嚴格的無菌環(huán)境，規(guī)范的手術操作，手術前后對患者進行耐心教育，對使用PRF種植術的成功及種植體周圍骨缺損的修復至關重要。

有研究發(fā)現(xiàn)PRF可促進早期骨組織再生的速度，但不能增加新生骨的量，對于其成骨作用的遠期臨床效果還有待跟蹤觀察[3，13]。特別是在聯(lián)合其他材料應用時，與骨材料混合后PRF占有一定的空間，在術后數(shù)周，一旦PRF吸收，剩余相對疏松的骨材料對組織再生有無不良影響仍不十分確定。目前PRF技術在治療牙周骨缺損方面應用較多，但其長期穩(wěn)定的療效尚須進一步研究觀察[11]。

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4 Simonpieri A，Del Corso M，Vervelle A，et al.Current knowledge and perspectives for the use of platelet-rich plasma（PRP） and platelet-rich fibrin（PRF）in oral and maxillofacial surgery part 2:Bone graft，implant and reconstructive surgery.Curr Pharm Biotechnol，2012，13（7）:121-1256.

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6 Dohan Ehrenfest DM，Doglioli P，de Peppo GM，et al.Choukroun's platelet-rich fibrin （PRF） stimulates in vitro proliferation and differentiation of human oral bone mesenchymal stem cell in a dose-dependent way.Arch Oral Biol，2010，55（3）:185-194.

7 Huang FM，Yang SF，Zhao JH，et al.Platelet-rich fibrin increases proliferation and differentiation of human dental pulp cells.J Endod，2010，36（10）:1628-1632.

8 Jang ES，Park JW，Kweon H，et al.Restoration of peri-implant defects in immediate implant installations by Choukroun platelet-rich fibrin and silk fibroin powder combination graft.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod， 2010，109（6）:831-836.

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10 高秀秋，程煥芝，孫良玉.Bio-Oss骨粉混合PRF修復牙周骨缺損的臨床觀察.醫(yī)學與哲學，2015，36（10）:32-35.

11 呂欣欣，潘亞蘋.富血小板纖維蛋白在牙周植骨術中應用進展.中國實用口腔科雜志，2013，6（5）:303-305.

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13 Y Zhang,S Tang L,CD Huber，et al.Effects of Choukroun's platelet-rich fibrin on bone regeneration in combination with deproteinized bovine bone mineral in maxillary sinus augmentation:a histologicaland histomorphometric study.J Craniomaxillofac Surg，2012，40（4）:321-328.