方向南+許榮+洪世華+柯瑞瓊+洪歡山+呂維名

[摘要] 目的 探討血清非磷酸化-未羧化的基質(zhì)gla蛋白（dephospho-uncarboxylated matrix glaprotein，dp-ucMGP）與2型糖尿病腎病終末期腎臟?。╡nd stage renal diseasr，ESRD）患者下肢動(dòng)脈狹窄的關(guān)系。 方法 選取2015年10月～2016年10月在贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科或腎內(nèi)科住院的2型糖尿病腎病ESRD非透析患者106例，根據(jù)雙下肢動(dòng)脈彩超分為三組：輕度狹窄組（n=56）、中度狹窄組（n=32）和重度狹窄組（n=18），測(cè)定血清HbA1c、Ca、P、LDL-C、CRP、PTH、25（OH）D、dp-ucMGP等指標(biāo)，比較三組上述指標(biāo)男性、年齡、病程、吸煙、心血管疾病病史和BMI的差異。 結(jié)果 三組血清dp-ucMGP水平分別為514（441，587）pmol/L、685（590，780）pmol/L、763（658，868）pmol/L，各組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。三組患者中男性、年齡、吸煙史、心血管疾病病史、血清CRP、25（OH）D和dp-ucMGP水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)血清dp-ucMGP是2型糖尿病腎病ESRD患者下肢動(dòng)脈狹窄的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，獨(dú)立于年齡、性別、吸煙史、心血管疾病病史。 結(jié)論 血清高水平dp-ucMGP與2型糖尿病腎病ESRD患者下肢動(dòng)脈狹窄獨(dú)立相關(guān)。

[關(guān)鍵詞] 非磷酸化-未羧化的基質(zhì)gla蛋白；2型糖尿病；糖尿病腎病；動(dòng)脈鈣化

[中圖分類號(hào)] R587.2；R692 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）35-0005-04

[Abstract] Objective To investigate the relationship between dephospho-uncarboxylated matrix glaprotein（dp-ucMGP） and stenosis of lower extremity artery in type 2 diabetic patients with end stage renal disease（ESRD）. Methods 106 ESRD non-dialysis patients with type 2 diabetic nephropathy hospitalized in Department of Endocrinology or Nephrology of First Affiliated Hospital of Gannan Medical College from October 2015 to October 2016 were selected. The patients were divided into mild stenosis group（n=56）， moderate stenosis group（n=32） and severe stenosis group（n=18）， according to the arterial ultrasonography in two lower extremities. The indicators including serum HbA1c， Ca， P and LDL-C， CRP， PTH， 25（OH）D and dp-ucMGP were measured. The differences in the above indicators， male， age， duration， smoking， cardiovascular history and BMI between the three groups were compared. Results The levels of serum dp-ucMGP in the three groups were 514（441， 587） pmol/L， 685（590， 780） pmol/L and 763（658， 868） pmol/L， respectively. There were significant differences among the three groups（P<0.01）. The differences of male， age， smoking history， cardiovascular disease history， serum CRP， 25（OH）D and dp-ucMGP among the three groups were statistically significant（P<0.05）. Multivariate regression analysis showed that serum dp-ucMGP was an independent predictor of lower extremity arterial stenosis in patients with type 2 diabetic nephropathy， which was independent of age， sex， smoking history，and cardiovascular disease history. Conclusion Serum high level of dp-ucMGP is independently associated with lower extremity arterial stenosis in type 2 diabetic nephropathy patients with ESRD.

[Key words] Nonphosphorylated-uncarboxylated matrix gla protein； Type 2 diabetes mellitus； Diabetic nephropathy； Arterial calcificationendprint

糖尿病腎病是糖尿病最主要的微血管并發(fā)癥之一，是目前引起ESRD的主要原因之一。ESRD加速血管粥樣硬化的發(fā)生，下肢動(dòng)脈狹窄是2型糖尿病ESRD患者動(dòng)脈鈣化主要并發(fā)癥之一[1-4]。Paul YB等[2]研究報(bào)道接受腎移植患者血清中dp-ucMGP表達(dá)增加2型糖尿病心血管疾病的發(fā)生。李國剛等[5]報(bào)道維持性血液透析患者血中非活性基質(zhì)gla蛋白（uc-MGP）增高與動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生和進(jìn)展有關(guān)。目前國內(nèi)dp-ucMGP與2型糖尿病ESRD患者下肢動(dòng)脈鈣化的相關(guān)報(bào)道較少，故本研究選取2型糖尿病腎病ESRD患者為研究對(duì)象，所有患者均行下肢動(dòng)脈彩超檢查評(píng)估下肢動(dòng)脈狹窄，同時(shí)檢測(cè)患者血清dp-ucMGP水平并評(píng)估其與一般資料、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)之間的關(guān)系，探討血清dp-ucMGP水平與2型糖尿病腎病ESRD患者下肢動(dòng)脈狹窄的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年10月～2016年10月在我院內(nèi)分泌科或者腎內(nèi)科住院的2型糖尿病腎病ESRD非透析患者106例，其中男65例，平均年齡（56.7±8.3）歲，女41例，平均年齡（58.3±8.9）歲。本研究均征得患者及家屬同意，并簽署知情同意書。本研究經(jīng)贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～70歲；（2）2型糖尿病患者，臨床符合糖尿病腎病特點(diǎn)或經(jīng)腎活檢診斷糖尿病腎病[5]；（3）符合2007年美國腎臟基金會(huì)K/DOQI專家組關(guān)于ESRD診斷標(biāo)準(zhǔn)[估計(jì)的腎小球?yàn)V過率（eGFR）<15 mL/（min·1.73 m2）]，且均未進(jìn)入維持性透析患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）接受腎臟替代治療者；（2）預(yù)期壽命<6個(gè)月；（3）存在急性腎損傷患者；（4）活動(dòng)性炎癥性疾??；（5）惡性腫瘤；（6）原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥；（7）近3個(gè)月服用維生素K、維生素K拮抗劑、影響骨代謝等藥物者。

1.2 研究方法

收集患者的一般資料，包括性別、年齡、身高、體重、糖尿病病程、高血壓病程、吸煙史、心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）病史、近3個(gè)月有無服用調(diào)節(jié)鈣磷代謝藥物等，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）。檢測(cè)所有患者糖化血紅蛋白（HbA1c）、腎功能、血鈣（Ca）、血磷（P）、堿性磷酸酶（ALP）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）及25羥維生素[D25-hydroxy vitamin D，25（OH）D）]水平。其中血鈣、磷、ALP、LDL-C、CRP均采用全自動(dòng)生化儀測(cè)定（日立7170A，日本）。HbA1c采用全自動(dòng)糖化血紅蛋白分析儀測(cè)定（離子交換高效液相色譜法）（愛科來HA-8180，日本）。血清PTH水平采用化學(xué)發(fā)光免疫法測(cè)定（Achitect i2000sr，美國），血清25（OH）D水平采用電化學(xué)發(fā)光免疫測(cè)定（COBAS E601，瑞士）。具體檢測(cè)方法均按實(shí)驗(yàn)室操作規(guī)程和試劑盒說明書要求進(jìn)行操作。采用雙抗體夾心ELISA法檢測(cè)dp-ucMGP，捕獲抗體（一抗）靶向結(jié)合非磷酸化的MGP 3-15片段（mAb-dpMGP，Vitak生物公司，荷蘭），檢測(cè)抗體（二抗）靶向結(jié)合未羧化的MGP 35-49片段（mAb-ucMGP，Vitak生物公司，荷蘭）。具體檢測(cè)方法均按實(shí)驗(yàn)室操作規(guī)程和試劑盒說明書要求進(jìn)行操作。

下肢動(dòng)脈彩超采用荷蘭Philips iu22超聲診斷儀，探頭頻率5～9 MHz，檢測(cè)雙側(cè)股總動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈、股深動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈及足背動(dòng)脈。根據(jù)下肢動(dòng)脈狹窄程度分組：輕度狹窄組（<50%）、中度狹窄組（50%～69%）、重度狹窄組（70%～99%或閉塞），血管管徑狹窄程度采用斑塊處血管腔面積與正常血管腔面積百分比評(píng)價(jià)，以最重側(cè)分級(jí)作為最終分級(jí)[6]。運(yùn)用CKD-EPI公式計(jì)算eGFR[7]，采用Cockcroft-Gault方程計(jì)算eGFR，eGFR={[140-年齡（歲）]×體質(zhì)量（kg）×88.4/[血肌酐（μmol/L）×72]}×（女性0.85）。當(dāng)血清白蛋白<40 g/L時(shí)，采用校正鈣評(píng)價(jià)血清鈣水平[8]。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用單因素方差分析或t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位間距）表示，采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。利用Logistic回歸分析判斷各相關(guān)因素對(duì)下肢動(dòng)脈狹窄及其嚴(yán)重程度的影響。所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01為差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

根據(jù)下肢動(dòng)脈狹窄程度不同將研究對(duì)象分為三組：輕度狹窄組56例、中度狹窄組32例和重度狹窄組18例。三組患者中男性、年齡、吸煙史、心血管疾病病史、血清CRP、血清25（OH）D、血清dp-ucMGP水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。然而，三組間的糖尿病病程、高血壓病程、體質(zhì)指數(shù)、HbA1c、Ca、P、ALP、LDL-C、血清PTH水平差異均未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2多因素Logistic回歸分析

多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)血清dp-ucMGP是2型糖尿病腎病ESRD患者下肢動(dòng)脈狹窄的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，獨(dú)立于年齡、性別、吸煙史、心血管疾病病史（表2）。

3 討論

MGP是一種維生素K依賴性的血管壁鈣磷沉積及晶體形成的抑制劑[9]。MGP經(jīng)維生素K 依賴性γ-羧化酶將Gly殘基轉(zhuǎn)變?yōu)镚la殘基而獲得活性，γ-羧化和磷酸化均可以調(diào)節(jié)MGP的活性。目前有許多方法檢測(cè)各種不同活性形式MGP的表達(dá)，其中dp-ucMGP與血管壁鈣磷沉積及羥磷灰石的親和力低，已有文獻(xiàn)報(bào)道血清中dp-ucMGP是眾所周知的反映體內(nèi)維生素K水平的標(biāo)志物之一，血清中dp-ucMGP與血管鈣化密切相關(guān)[10-15]。endprint

本研究發(fā)現(xiàn)2型糖尿病腎病ESRD患者下肢動(dòng)脈重度狹窄組患者血清dp-ucMGP水平明顯高于中度狹窄組，中度狹窄組血清dp-ucMGP水平明顯高于輕度狹窄組。多因素Logistic回歸分析進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，血清dp-ucMGP水平與下肢動(dòng)脈狹窄呈顯著正相關(guān)，獨(dú)立于年齡、性別、吸煙史、心血管疾病病史。Dalmeijer GW等[13]研究指出血清dp-ucMGP與2型糖尿病患者動(dòng)脈粥樣硬化性疾病風(fēng)險(xiǎn)增加密切相關(guān)，尤其是外周動(dòng)脈硬化疾病。本課題組前期采用下肢動(dòng)脈CTA評(píng)估2型糖尿病患者膝下動(dòng)脈鈣化積分，研究結(jié)果提示血清dp-ucMGP水平與2型糖尿病患者膝下動(dòng)脈鈣化積分呈正相關(guān)，獨(dú)立于年齡、性別、心血管疾病病史。Sophie Liabeuf等[16]研究表明血清中高水平dp-ucMGP與2型糖尿病合并輕度腎功能不全患者膝下動(dòng)脈鈣化積分獨(dú)立相關(guān)。Leon JS等[17]研究表明血清dp-ucMGP水平與處于不同階段的慢性腎功能衰竭患者主動(dòng)脈鈣化相關(guān)，而且獨(dú)立于估算腎小球?yàn)V過率、年齡、性別、CRP等傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素。已有不少動(dòng)物試驗(yàn)以及臨床研究均表明維生素K拮抗劑的使用可以顯著升高血清中dp-ucMGP水平，發(fā)生嚴(yán)重的動(dòng)脈鈣化[18]。Mabel Aoun等[19]前瞻性研究報(bào)道，糖尿病慢性腎功能衰竭長期維持性血液透析患者血清dp-ucMGP基線水平在2000 pmol/L左右，補(bǔ)充維生素K2可以顯著降低血清dp-ucMGP水平。Fang-Fei Wei等[20]分別采用免疫組化及von Kossa方法檢測(cè)糖尿病腎小球微血管非活性未羧化的基質(zhì)gla蛋白表達(dá)水平（uncarboxylated MGP，ucMGP）及鈣沉積，與健康人的腎小球微血管相比較，糖尿病患者腎小球微血管ucMGP及鈣沉積水平明顯增加，但該研究未探討糖尿病腎病患者腎小球微血管病變部位dp-ucMGP表達(dá)情況。

本研究不足之處包括樣本少、實(shí)驗(yàn)方法單一，未納入2型糖尿病人群作為正常對(duì)照，未采用免疫組化方法檢測(cè)2型糖尿病動(dòng)脈鈣化部位dp-ucMGP水平以及維生素K的補(bǔ)充對(duì)dp-ucMGP的影響等。然而，本研究重點(diǎn)報(bào)道dp-ucMGP與2型糖尿病腎病ESRD患者下肢動(dòng)脈狹窄之間的關(guān)系。

2型糖尿病腎病ESRD患者血清升高的dp-ucMGP水平與下肢動(dòng)脈狹窄的嚴(yán)重性獨(dú)立相關(guān)。因此，血清dp-ucMGP可能是預(yù)測(cè)2型糖尿病腎病ESRD患者發(fā)生下肢動(dòng)脈狹窄的有價(jià)值的生化標(biāo)志物之一。如何逆轉(zhuǎn)血清中升高的dp-ucMGP水平以及探討dp-ucMGP與2型糖尿病慢性腎功能衰竭患者血管鈣化之間的關(guān)系值得進(jìn)一步深入研究。

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（收稿日期：2017-10-27）endprint