張曉安+彭俊+鐘醒能+藍(lán)碧洋

[摘要] 目的 探討不同劑量羥考酮對體外循環(huán)（CPB）下心內(nèi)直視手術(shù)患兒肺損傷的影響。 方法 選擇擇期CPB下行室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)患兒60例，隨機(jī)分為4組各15例，其中C組（對照組）術(shù)中給予等容量生理鹽水；D1（低劑量羥考酮）組術(shù)中給予羥考酮0.08 mg/（kg·h）；D2（中劑量羥考酮）組術(shù)中給予羥考酮0.12 mg/（kg·h）；D3（高劑量羥考酮）組術(shù)中給予羥考酮0.15 mg/（kg·h）；直至手術(shù)結(jié)束。對比四組患兒給藥前（T1）、停CPB后2 h（T2）、6 h（T3）和12 h（T3）時(shí)，血漿中TNF-α、IL-6和IL-8的含量，患兒橈動(dòng)脈血血?dú)夥治鼋Y(jié)果，并計(jì)算患兒呼吸指數(shù)（RI）、氧合指數(shù)（OI）與肺順應(yīng)性（CL）。 結(jié)果 D2、D3組與C組相比，T2、T3、T4時(shí)血漿中TNF-α和IL-8的含量明顯降低，T3、T4時(shí)血漿中IL-6的含量明顯降低（P<0.05）；D2、D3組與D1組相比，T2、T3、T4時(shí)血漿中TNF-α和IL-8的含量及RI明顯降低，而OI與CL升高，D2組T3、T4時(shí)與D3組T2、T3、T4時(shí)血漿中IL-6的含量明顯降低（P<0.05）；D3組與D2組相比，T2、T3、T4時(shí)血漿中IL-8的含量及RI明顯降低，T2、T3時(shí)TNF-α、IL-6明顯降低，而OI與CL升高（P<0.05）。 結(jié)論 羥考酮可以減輕CPB下心內(nèi)直視手術(shù)患兒肺損傷程度，改善患兒肺功能，且在一定范圍內(nèi)與劑量呈正相關(guān)，這可能與其可以抑制CPB誘發(fā)的炎癥反應(yīng)相關(guān)。

[關(guān)鍵詞] 羥考酮；體外循環(huán)；室間隔修補(bǔ)術(shù)；肺損傷

[中圖分類號] R726.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號] 1673-9701（2017）35-0009-03

[Abstract] Objective To investigate the effects of different doses of oxycodone on lung injury in children with open-heart surgery by cardiopulmonary bypass （CPB）. Methods A total of 60 patients with ventricular septal defect repair by CBP on selective time were selected and were divided into four groups according to a random number table， each group had 15 cases， among them， Group C （control group） was given equal volume of saline； D1 （low dose of oxycodone） group was given oxycodone 0.08 mg/（kg·h）； D2（medium dose of oxycodone） group was give oxycodone 0.12 mg/（kg·h）； D3 （high dose of oxycodone） group was given oxycodone 0.15 mg/（kg·h）； Until the end of the surgery. Before given drug（t1）， after CBP 2 h（t2）， 6 h（T3） and 12 h （T3）， the TNF-α， IL-6 and IL-8 in plasma of the four groups and the results of the analysis of the radial arterial blood gas in children were compared respectively； the respiratory index（RI）， oxygen index（OI） and lung compliance（CL） of the children were calculated and the changes were analyzed. Results Group D2 and D3 compared with group C， the serum TNF alpha and IL-8 levels were significantly lower at T2， T3， and T4， the serum content of IL-6 was significantly lower at T3 and T4 （P<0.05）； Group D2 and D3 compared with D1， the serum TNF alpha， IL-8 and RI levels were significantly lower， but the OI and CL were higher， group D2 at T3， T4 while group D3 at T2， T3 and T4 the serum content of IL-6 was significantly lower（P<0.05）； Group D3 compared with group D2， the levels of IL-8 and RI in plasma was significantly lower at T2， T3， T4， TNF alpha， IL-6 were significantly reduced at T2， T3， but OI and CL increased（P<0.05）. Conclusion Oxycodone can relieve the lung injury in children with open-heart surgery by extracorporeal circulation， and improve the lung function of children， and within a certain range，is positively correlated with its dose， which may be related to its ability of inhibiting inflammation induced by CPB.endprint

[Key words] Oxycodone； Extracorporeal circulation； Surgical repair of interventricular septum； Lung injury

非生理過程的體外循環(huán)（cardiopulmonary bypass，CPB）術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥較多，尤其以肺損傷為主，表現(xiàn)為肺氧合與通氣功能受損[1]。嬰幼兒由于肺組織沒有完全發(fā)育，術(shù)后呼吸功能受損的發(fā)生率可高達(dá)15%，甚至30%[2]。因此，在手術(shù)過程中采用能夠預(yù)防或者減輕患兒肺損傷的措施是十分必要的。有文獻(xiàn)報(bào)道，純阿片受體激動(dòng)劑羥考酮通過激動(dòng)受體μ和κ起鎮(zhèn)痛作用，并調(diào)節(jié)細(xì)胞因子的水平，抑制了大鼠肺組織的炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)[3]。本研究將不同劑量的羥考酮用于CPB下心內(nèi)直視手術(shù)患兒，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其肺功能得到不同程度改善，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2014年5月～2016年6月?lián)衿贑PB下行室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)患兒60例，年齡分布在7/12個(gè)月～3歲，體重6～17 kg，ASA分級Ⅱ或Ⅲ級，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為4組，其中7個(gè)月C組15例患兒為對照組，男8例，女7例，平均年齡（1.6±0.7）歲；體重（7.1±2.9）kg。D1組15例患兒為低劑量羥考酮組，男9例，女6例，平均年齡（1.7±0.6）歲；體重（7.4±3.1）kg。D2組15例患兒為中劑量羥考酮組，男7例，女8例，平均年齡（1.6±0.9）歲；體重（7.0±3.0） kg。D3組15例患兒為高劑量羥考酮組，男6例，女9例，平均年齡（1.8±0.6）歲；體重（7.2±3.3） kg。排除肺動(dòng)脈高壓、肝腎功能異?；純骸?組患兒基線資料無明顯差異，具有可比性。

1.2 方法

四組患者均常規(guī)做術(shù)前準(zhǔn)備，均在全身麻醉低溫CPB下行心內(nèi)直視手術(shù)。其中C組患者在術(shù)中給予等量的生理鹽水，D1組術(shù)中給予羥考酮0.08 mg/（kg·h）；D2組術(shù)中給予羥考酮0.12 mg/（kg·h）；D3組術(shù)中給予羥考酮0.15 mg/（kg·h）；直至手術(shù)結(jié)束。

1.3評價(jià)指標(biāo)

分別在給患兒不同劑量羥考酮前（T0）、結(jié)束CPB 后2 h（T1）、6 h（T2）與12 h（T3）采集其橈動(dòng)脈血，并分離血漿保存于-20℃。使用化學(xué)發(fā)光免疫分析（chemiluminescence immunoassay，CLIA）技術(shù)（北京福瑞化學(xué)發(fā)光儀）測定血漿中TNF-α、IL-6和IL-8的含量。同時(shí)使用橈動(dòng)脈血對患兒進(jìn)行血?dú)夥治?，測定其吸入氧濃度（FiO2）、潮氣量（VT）、氣道壓的最大值（Pmax） 和最小值（Pmin），計(jì)算其呼吸指數(shù)（RI）、氧合指數(shù)（OI） 和肺順應(yīng)性（CL）。公式：RI = P（A-aDO2）/PaO2；OI= PaO2/FiO2；CL=VT/（Pmax-Pmin）[4-6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS19.0對實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，使用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析比較組內(nèi)差異，使用單因素方差分析比較組間差異，計(jì)數(shù)資料采用Fisher確切概率法進(jìn)行分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組患兒術(shù)中指標(biāo)比較

術(shù)后發(fā)現(xiàn)，四組患兒術(shù)中各項(xiàng)指標(biāo)相比無明顯差異（P>0.05）。見表1。

2.2 四組患兒血漿中TNF-α、IL-6與IL-8不同時(shí)間點(diǎn)含量比較

術(shù)后對比分析患兒血漿中TNF-α、IL-6與IL-8含量發(fā)現(xiàn)，四組患兒T2、T3、T4時(shí)血漿中TNF-α、IL-6和IL-8含量均比T1時(shí)明顯上升（P<0.05）；D2、D3組與C組相比，T2、T3、T4時(shí)血漿中TNF-α和IL-8的含量明顯降低，T3、T4時(shí)血漿中IL-6的含量明顯降低（P<0.05）；D2、D3組與D1組相比，T2、T3、T4時(shí)血漿中TNF-α和IL-8的含量明顯降低；D2組T3、T4時(shí)與D3組T2、T3、T4時(shí)血漿中IL-6的含量明顯降低（P<0.05）；D3組與D2組相比，T2、T3、T4時(shí)血漿中IL-8的含量明顯降低，T2、T3時(shí)TNF-α、IL-6明顯降低（P<0.05）。見表2。

2.3 四組患兒不同時(shí)間點(diǎn)RI、OI與CL比較

術(shù)后對比患兒RI、OI與CL發(fā)現(xiàn)，D2、D3組與D1組相比，T2、T3、T4時(shí)，RI明顯降低，而OI與CL升高（P<0.05）；D3組與D2組相比，T2、T3、T4時(shí)RI明顯降低，而T2、T3時(shí)OI與CL明顯升高（P<0.05）。見表3。

3討論

CPB術(shù)后并發(fā)癥肺損傷發(fā)生原因可能與術(shù)中患者血液與人工管道接觸促使TNF-α、IL-6和IL-8等多種炎癥介質(zhì)的釋放導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)，進(jìn)而激活中性粒細(xì)胞大量聚集于肺組織內(nèi)并通過脫顆粒釋放大量蛋白酶，導(dǎo)致肺組織水腫及肺泡出血有關(guān)[7-9]，其臨床表現(xiàn)通常為通氣與換氣功能障礙[10]。RI是評價(jià)呼吸功能減低的一個(gè)指數(shù)，確切地反映了肺通氣與氧交換功能，可以作為CPB呼吸監(jiān)護(hù)和診斷治療的重要指標(biāo)[11]。OI是使器官組織能夠獲得足夠的氧氣，以便進(jìn)行氧合作用生成能源的一個(gè)重要呼吸治療指標(biāo)[12]。CL是肺彈性阻力的一個(gè)度量指標(biāo)，可以敏感地反映肺實(shí)質(zhì)的病例變化[13]。RI與CL的變化與肺功能具有相關(guān)性，RI 越大肺功能越差，CL越小肺功能越差[14，15]。文獻(xiàn)報(bào)道，羥考酮注射液不僅具有鎮(zhèn)痛作用，而且還可能通過抑制TLR4蛋白的表達(dá)水平，進(jìn)而阻礙相關(guān)信號通路活化，抑制炎癥因子的釋放，減輕急性肺損傷程度[3，13]。

本研究使用不同劑量的羥考酮觀察其對患兒肺功能的保護(hù)作用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，D1、D2、D3組患兒T2、T3、T4時(shí)血漿中TNF-α和IL-8的含量明顯降低，T3、T4時(shí)血漿中IL-6的含量明顯降低（P<0.05）；D2、D3組與D1組相比，T2、T3、T4時(shí)血漿中TNF-α和IL-8的含量明顯降低， D2組T3、T4時(shí)與D3組T2、T3、T4時(shí)血漿中IL-6的含量明顯降低（P<0.05）；D3組與D2組相比，T2、T3、T4時(shí)血漿中IL-8的含量明顯降低，T2、T3時(shí)TNF-α、IL-6明顯降低（P<0.05）。充分說明羥考酮不僅可以抑制肺損傷的炎癥反應(yīng)，而且在一定范圍內(nèi)還與其劑量呈正相關(guān)。而且，D2、D3組與D1組相比，T2、T3、T4時(shí)RI明顯降低，而OI與CL升高（P<0.05）；D3組與D2組相比，T2、T3、T4時(shí)RI明顯降低，T2、T3時(shí)OI與CL升高（P<0.05）。這說明羥考酮對患兒肺功能具有保護(hù)作用且與其劑量具有相關(guān)性。這與文獻(xiàn)中的研究結(jié)果是一致的，很可能與羥考酮可以抑制炎癥因子的釋放有關(guān)。endprint

綜上所述，羥考酮可以減輕體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)患兒肺損傷程度，改善患兒肺功能，且在一定范圍內(nèi)與劑量呈正相關(guān)，這可能與其可以抑制CPB誘發(fā)炎癥反應(yīng)相關(guān)。但是，本研究納入的病例數(shù)有限，對疾病發(fā)生的機(jī)制尚缺乏研究，數(shù)據(jù)的結(jié)果可能會(huì)出現(xiàn)一些偏差。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 周本昊，張勁松，杜成. 羥考酮在肺切除圍術(shù)期對炎癥因子的影響研究[J]. 臨床肺科雜志，2016，2（2）：220-222.

[2] 武春銀，王瑞婷，疏樹華. 不同劑量羥考酮預(yù)處理對體外循環(huán)心臟手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)及圍術(shù)期炎性因子的影響[J]. 山東醫(yī)藥，2017，57（20）：65-68.

[3] 楊波，張衛(wèi)東，夏彥民. 鹽酸羥考酮注射液對大鼠急性肺損傷的保護(hù)作用及機(jī)制分析[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志，2016， 96（31）：2498-2501.

[4] 王家鏡，余革，張亮，等. 不同劑量羥考酮在全麻誘導(dǎo)氣管插管時(shí)的臨床效果[J]. 廣東醫(yī)學(xué)，2016，37（4）：608-611.

[5] 劉長文，胡煒，陸駿，等. 烏司他丁對心肺轉(zhuǎn)流術(shù)心臟手術(shù)患者肺損傷的保護(hù)作用[J]. 中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2008，20（4）：244.

[6] 李順洪，馮麟，李林佶，等. 烏司他丁對心肺轉(zhuǎn)流下心臟手術(shù)患者炎癥因子及認(rèn)知功能的影響[J]. 現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2016，16（10）：1930-1933.

[7] 王全，崔悅，劉曼. 體外循環(huán)下肺損傷及肺保護(hù)策略研究進(jìn)展[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志，2014，30（9）：928-930.

[8] 鄭坤，張紅. 體外循環(huán)肺損傷機(jī)制與肺保護(hù)策略的研究進(jìn)展[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2016，13（35）：32-35.

[9] 景小勇，楊學(xué)勇，陳哲，等. 體外循環(huán)術(shù)后應(yīng)用不同劑量烏司他丁對肺功能的保護(hù)作用[J]. 臨床肺科雜志，2017， 22（3）：493-496.

[10] 尹同進(jìn)，楊代秀，葉巍嶺，等. 肺表面活性物質(zhì)聯(lián)合肺保護(hù)性通氣策略治療新生兒急性肺損傷的研究[J]. 中國小兒急救醫(yī)學(xué)，2013，20（6）：638-640.

[11] 李遠(yuǎn)強(qiáng)，王志剛，宮本晶，等. 不同劑量右美托咪定對體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)患兒肺損傷的影響[J]. 中華麻醉學(xué)雜志，2014，34（5）：529-532.

[12] 陳轉(zhuǎn)僑，吳立新，劉瑾，等. 右美托咪定對體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)術(shù)后肺損傷的保護(hù)作用[J]. 臨床肺科雜志，2015，3（1）：13-16.

[13] 王開偉，朱國松，林洪啟. 羥考酮對大鼠單肺通氣后急性肺損傷的影響[J]. 河南醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校學(xué)報(bào)，2017，29（2）：107-110.

[14] 肖娟，劉梅，肖穎彬. 體外循環(huán)心臟手術(shù)后肺損傷的防治策略[J]. 局解手術(shù)學(xué)雜志，2012，21（1）：65-67.

[15] 段君凱，劉季春. 嬰幼兒體外循環(huán)術(shù)后急性肺損傷[J]. 江西醫(yī)藥，2009，44（3）：282-285.

（收稿日期：2017-10-16）endprint