孫玉林 天津市靜海區(qū)醫(yī)院 （天津 301600）

周圍型肺癌指的是一組三級支氣管以下，呼吸性細(xì)支氣管以上的肺癌疾病，通常以腺癌多見。早起周圍型肺癌癥狀并不典型，待癥狀較為明顯時(shí)多已進(jìn)入晚期，不僅增加了臨床治療難度，同時(shí)伴有較高病死率，因此，倡導(dǎo)早期發(fā)現(xiàn)與介入治療。肺核球又被稱之為結(jié)核瘤，多以單個(gè)、直徑＞2cm纖維組織包繞干酪樣結(jié)核病變，或阻塞性空洞被干酪物質(zhì)填充所致的球性病灶，該病灶相對穩(wěn)定，可長期保持靜止?fàn)顟B(tài)，但隨著身體抵抗力降低后，病灶可惡化進(jìn)展。該病的正確診斷可避免不必要的手術(shù)[1]。周圍型肺癌與結(jié)核球存在一定相似性，這對臨床的鑒別診斷帶來難度。多層螺旋CT隨著近年來技術(shù)的不斷進(jìn)展，在診斷中逐漸呈現(xiàn)良好效果。本文就以當(dāng)前周圍型肺癌、結(jié)核球CT研究現(xiàn)狀展開綜述，借此為臨床的鑒別診斷工作提出依據(jù)。

1.肺界面與瘤周CT征象

1.1 分葉征

此征象主要突出表現(xiàn)在腫瘤周邊，以凹凸不平、“花瓣樣”等表現(xiàn)突出，同時(shí)在凸起間表現(xiàn)為凹入切跡。眾所周知，腫瘤病灶在日常生長中表現(xiàn)為速度不均，依據(jù)病灶程度、類型、功能等不同，其生長表現(xiàn)明顯不均勻。在導(dǎo)致腫瘤不均勻生長的因素中，局部組織逐漸向外擴(kuò)展引起的凸出相對明顯，加上腫瘤向四周擴(kuò)散、外展所遇的阻力不同，也可導(dǎo)致分葉征像的發(fā)生，如阻力較大可對病灶局部產(chǎn)生受阻，因此逐漸向內(nèi)凹入。周圍型肺癌采用CT診斷中，在既往研究中清晰顯示，分葉征屬于最具特征性表現(xiàn)之一。在望云等[2]的研究中顯示，周圍型肺癌出現(xiàn)分葉征超過75%，且往往伴有邊緣不規(guī)則、分葉狀輪廓等表現(xiàn)。此征象在結(jié)核球中同樣存在，其表現(xiàn)邊緣光滑，分葉狀相比較淺，且更多表現(xiàn)為“波浪狀分葉征”。

1.2 毛刺征

由CT肺窗可見明顯“毛刺征”表現(xiàn)，又以肺癌表現(xiàn)居多。其原因由病理基礎(chǔ)認(rèn)為與腫瘤細(xì)胞附壁式生長有關(guān)，病灶逐漸對周邊小葉間隔侵犯，隨著炎性細(xì)胞浸潤、肺實(shí)質(zhì)纖維變，導(dǎo)致纖維結(jié)締組織反應(yīng)性增高，肺間質(zhì)逐漸滲出?！懊陶鳌敝饕獮槟[瘤邊緣呈發(fā)射狀向周圍肺內(nèi)分布產(chǎn)生的細(xì)線條影，而在良性病變中，“毛刺征”相對少見。在梁遠(yuǎn)鳳等[3]報(bào)道指出，周圍型肺癌超過90%存在病灶邊緣“毛刺征”表現(xiàn)，相比之下，結(jié)核球則為70%左右，且其中邊緣表現(xiàn)光滑者更多突出在結(jié)核球內(nèi)，占比率27%左右。此外，結(jié)節(jié)邊緣表現(xiàn)為短毛刺更多呈惡性結(jié)節(jié)，結(jié)核球病灶邊緣的毛刺主要因病灶增生、纖維化、滲出引起，存在的毛刺征象也表現(xiàn)為粗長樣。

1.3 棘狀突起與暈征

棘狀突起更多存在于分葉與毛刺間，表現(xiàn)為粗大且鈍的結(jié)構(gòu)形態(tài)，遠(yuǎn)端至近端呈逐漸增粗、增大，由病灶邊逐漸向肺內(nèi)呈突起樣，由病理中顯示為病灶逐步侵犯于周圍肺組織表現(xiàn)。暈征主要指的是結(jié)節(jié)密度偏高，且周邊存在部分、全部玻璃樣影。在CT中表現(xiàn)多為結(jié)節(jié)周邊部分明顯較之實(shí)性結(jié)節(jié)密度低，但又明顯高于肺實(shí)質(zhì)密度，由此征象多判定為惡性結(jié)節(jié)，更多見于腺癌、細(xì)支氣管肺泡癌、鱗癌等。在既往研究中認(rèn)為，腫瘤病灶存在的實(shí)性結(jié)節(jié)、環(huán)繞磨玻璃暈征交界、肺野與磨玻璃界面均表現(xiàn)清晰，且此征象主要集中在惡性病變中[4]。結(jié)核球同樣存在暈征樣，病例可見經(jīng)壞死性血管炎、肺泡出血所致。

2.瘤內(nèi)CT表現(xiàn)

2.1 鈣化

肺內(nèi)病灶中，鈣化屬于主要征象之一，調(diào)整CT為薄層1～3mm可清晰呈現(xiàn)點(diǎn)狀鈣化樣。在唐春耕等[5]的報(bào)道中指出，超過13%的惡性結(jié)節(jié)可檢出鈣化表現(xiàn)。肺癌中常見鈣化征象，分析原因可能與腫瘤病灶內(nèi)血液的供應(yīng)不足所致，隨著病灶的壞死、營養(yǎng)不良等，病灶逐漸包繞肺部疤痕鈣化灶，加上腫瘤內(nèi)分泌功能紊亂，可能導(dǎo)致高鈣血癥的發(fā)生。在結(jié)節(jié)的惡性中，其鈣化更多表現(xiàn)為偏心性，不會引起大片鈣化表現(xiàn)，主要呈彌漫細(xì)點(diǎn)狀、結(jié)節(jié)狀，占據(jù)結(jié)節(jié)體積不足10%。而結(jié)節(jié)球則更多見于環(huán)狀鈣化陰影，由此有研究指出，分層狀、環(huán)形、同心層狀鈣化在診斷結(jié)核球診斷中價(jià)值重大，在診斷中變現(xiàn)為病灶外部存在典型特征性，同時(shí)部分病例則表現(xiàn)為沿包膜局限弧形該花樣。

2.2 空洞

空洞的表現(xiàn)主要由于病灶組織壞死后，經(jīng)液化由引流支氣管逐漸排出所致。此征象在肺癌、結(jié)核球均表現(xiàn)突出，以厚壁、薄壁空洞表現(xiàn)為主。其中厚壁空洞多見其厚度＞3.0mm，薄壁厚度則＜3.00mm。在黃劍濤[6]的研究中認(rèn)為，若患者檢查空洞壁表現(xiàn)為≥15mm，更多表現(xiàn)為惡性。在結(jié)核球的空洞表現(xiàn)中，以內(nèi)壁光滑、偏心性為主，其中光滑主要由于結(jié)核性空洞內(nèi)壁的形成為纖維干酪樣物質(zhì)液化所致。另外，內(nèi)緣表現(xiàn)為空洞凹凸不平同樣可出現(xiàn)于肺癌、結(jié)核球內(nèi)，其空洞外緣均伴有程度不一的毛刺征表現(xiàn)，其中若存在分葉狀，則以肺癌為主。

2.3 空泡征

此型泛指小空腔（1mm左右），由CT表現(xiàn)瘤體中央?yún)^(qū)、少數(shù)邊緣表現(xiàn)為點(diǎn)狀低密度影，包括單個(gè)、多個(gè)。由腫瘤病灶本身多見于密度不均勻，包括不均質(zhì)、沿肺間質(zhì)附壁生長的病灶。在病理學(xué)中這與癌細(xì)胞扶壁生長正相關(guān)，肺泡并未被腫瘤病灶所充填，形成含氣空泡表現(xiàn)?？张菡饕驯蛔C實(shí)為惡性腫瘤的典型征象。

3.瘤邊結(jié)構(gòu)CT表現(xiàn)

腫瘤病灶周邊主要以胸膜凹陷征、衛(wèi)星病灶為主。結(jié)核球的胸膜凹陷征病理機(jī)制為結(jié)核球在靠近胸膜過程中，可形成索條狀粘連樣，肺癌同樣有此表現(xiàn)，但前者病理機(jī)制主要為炎癥反應(yīng)，CT下可見條索影，且在胸膜臨近處表現(xiàn)為增厚樣。肺癌形成的條狀影主要為中瘤內(nèi)纖維反應(yīng)所致，即引起的疤痕收縮牽拉胸膜導(dǎo)致，其外周表現(xiàn)為“喇叭口樣”，以腺癌居多。在既往研究中可見，衛(wèi)星灶主要為典型的肺結(jié)核征象，其形成與結(jié)核神經(jīng)支氣管逐漸向周邊擴(kuò)散所致，因此病灶呈纖維性、增值性干酪樣。衛(wèi)星灶在CT中表現(xiàn)為密度高，結(jié)核球及衛(wèi)星灶之間通常表現(xiàn)為引流支氣管壁明顯增厚。結(jié)核球周邊可呈現(xiàn)樹芽征，而周圍型肺癌則主要成結(jié)節(jié)小片狀。

4.展望

CT物質(zhì)分離技術(shù)可依據(jù)檢查部位、組織中成分，獲得相應(yīng)的影像學(xué)資料，如鈣基圖、水基圖、碘基圖等，以此評估鈣、碘在受檢部位的含量，評估目標(biāo)部位的代謝信息，由此為肺內(nèi)結(jié)節(jié)病灶提供可靠的依據(jù)。隨著現(xiàn)代CT技術(shù)、設(shè)備的不斷研發(fā)、引進(jìn)，CT在對臨床諸多疾病的診斷中均表現(xiàn)出理想效果。結(jié)核球中存在的干酪性病灶脂質(zhì)成分，CT可對其病灶原子序數(shù)予以計(jì)算，并通過后續(xù)分析軟件完成相應(yīng)的檢出工作、與周圍型肺癌的鑒別診斷，隨著臨床研究的不斷深入，相信CT以其分子水平成像技術(shù)的發(fā)展，可為此二者疾病的診斷、鑒別診斷提供更準(zhǔn)確的信息。

[1] 田艷.臨床Ⅰ期周圍型肺癌的MDCT特征及誤診原因分析[J].中國CT和MRI雜志,2016,14(8):56-58.

[2] 望云,劉士遠(yuǎn),范麗,等.含薄壁囊腔周圍型肺癌的CT特征及病理基礎(chǔ)分析[J].中華放射學(xué)雜志,2017,51(2):96-101.

[3] 梁遠(yuǎn)鳳,李琦,羅天友.能譜CT平掃定量分析鑒別診斷周圍型肺癌與結(jié)核球[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2017,33(8):1206-1210.

[4] 王鵬.肺癌、肺結(jié)核球和炎性假瘤螺旋CT的影像特征[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志,2017,4(59):47-49.

[5] 唐春耕,尹喜,王成偉.能譜CT在不典型結(jié)核球與肺癌中的診斷價(jià)值[J].實(shí)用放射學(xué)雜志,2017,33(4):522-525.

[6] 黃劍濤.周圍型肺癌的CT特征及病理對照觀察研究[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2017,23(1):34-35.