鄒吉賀 周錦 東北國(guó)際醫(yī)院麻醉科 （遼寧 沈陽(yáng) 110623）

鎖骨骨折是骨外科常見(jiàn)的骨折類(lèi)型，過(guò)往在治療鎖骨骨折手術(shù)中通常使用頸叢神經(jīng)阻滯、臂叢神經(jīng)阻滯或臂叢聯(lián)合頸深淺叢阻滯。這些麻醉方法易發(fā)生阻滯效果不全，效果不理想，患者生命體征波動(dòng)較大，為不影響麻醉的順暢性與手術(shù)效果，有的則需要全麻[1]。為探討效果滿意的麻醉方式，為鎖骨骨折的臨床診治提供參考，本研究選擇在本院接受治療的鎖骨骨折患者，分別實(shí)施兩組麻醉，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選擇本院骨外科于2015年3月～2017年3月收治的70例鎖骨骨折患者作為本次研究的對(duì)象，其中男性49例，女性21例，年齡23～55歲，平均（36.4±8.2）歲，體重47～82kg，平均（64.3±6.5）kg，經(jīng)美國(guó)麻醉醫(yī)學(xué)會(huì)評(píng)級(jí)（ASA）Ⅰ級(jí)32例，Ⅱ級(jí)38例。將患者隨機(jī)分為超聲引導(dǎo)組和常規(guī)組，各35例患者，超聲引導(dǎo)組男性24例，女性11例，年齡23～55歲，平均（36.1±8.4）歲，體重47～82kg，平均（64.0±6.9）kg，ASA評(píng)級(jí)Ⅰ級(jí)16例，Ⅱ級(jí)19例；常規(guī)組男性25例，女性10例，年齡23～55歲，平均（36.7±8.0）歲，體重47～82kg，平均（64.6±6.1）kg，ASA評(píng)級(jí)Ⅰ級(jí)16例，Ⅱ級(jí)19例。兩組患者的性別比、年齡、體重、ASA評(píng)級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)所有患者實(shí)施心電監(jiān)護(hù)、開(kāi)放外周靜脈等常規(guī)操作，患者去枕平臥，患者所有麻醉藥物0.5%羅哌卡因10～15mL輔助1%利多卡因5～10mL。

常規(guī)組：患者將頭轉(zhuǎn)向健側(cè)，手臂緊貼體旁，將前斜角肌與中斜角肌之間的肌間溝頂點(diǎn)確定為穿刺點(diǎn)，消毒穿刺區(qū)，將22G穿刺針以垂直方向刺入皮膚，患者出血異感，或回抽無(wú)血無(wú)腦脊液時(shí)開(kāi)始注入15mL麻醉藥，注射10min觀察有無(wú)明顯藥物毒性反應(yīng)，確認(rèn)無(wú)明顯反應(yīng)后行頸淺叢阻滯，垂直穿入胸鎖乳突肌的后緣中點(diǎn)，回抽無(wú)血無(wú)腦脊液后注射剩余的5mL局麻藥。

超聲引導(dǎo)組：患者頭偏向健側(cè)，常規(guī)頸部消毒，確定穿刺點(diǎn)，利用超聲進(jìn)行引導(dǎo)，以高頻超聲清晰顯示肌間溝結(jié)構(gòu)后，利用平面外成像技術(shù)制作引導(dǎo)線，22G穿刺針沿引導(dǎo)線穿刺，刺破頸闊肌，并在超聲引導(dǎo)下，注射局麻藥，并在頸闊肌表面向鎖骨、橫突、頸前方行浸潤(rùn)麻醉，完成頸叢神經(jīng)阻滯。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的麻醉效果，麻醉效果[2]：Ⅰ級(jí)：患者安靜、無(wú)痛，生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)阻滯起效范圍滿意；Ⅱ級(jí)：患者生命體征平穩(wěn)，但局部輕微疼痛或有輕度應(yīng)激反應(yīng)，需接受輔助鎮(zhèn)痛藥后無(wú)明顯痛感，阻滯起效范圍不全；Ⅲ級(jí)：阻滯麻醉效果欠佳，阻滯起效范圍不全，患者局部明顯疼痛，生命體征有明顯波動(dòng)，輔助鎮(zhèn)痛藥后仍有痛感；Ⅳ級(jí)：阻滯麻醉失敗，患者出現(xiàn)明顯疼痛，需行全身麻醉。比較兩組患者的阻滯起效時(shí)間和感覺(jué)恢復(fù)時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS（20.0版）軟件對(duì)本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料以（±s）表示，進(jìn)一步的組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 比較兩組患者的麻醉效果

兩組患者均無(wú)Ⅳ級(jí)麻醉效果者。超聲引導(dǎo)組Ⅰ級(jí)33例（94.3%）、Ⅱ級(jí)2例（5.7%）、無(wú)Ⅲ級(jí)；常規(guī)組Ⅰ級(jí)24例（68.6%）、Ⅱ級(jí)8例（22.9%）、Ⅲ級(jí)3例（8.6%），超聲引導(dǎo)組的麻醉效果Ⅰ級(jí)率顯著高于常規(guī)組，P＜0.05，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 比較兩組患者的阻滯起效時(shí)間和感覺(jué)恢復(fù)時(shí)間

超聲引導(dǎo)組阻滯起效時(shí)間為（8.72±1.31）min，感覺(jué)恢復(fù)時(shí)間為（600.21±10.35）min，常規(guī)組則分別為（14.11±3.02）min、（538.84±12.54）min，超聲引導(dǎo)組患者的阻滯起效時(shí)間明顯早于常規(guī)組，且感覺(jué)恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)于常規(guī)組，組間比較，P＜0.05，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.討論

鎖骨骨折在臨床較常見(jiàn)，鎖骨區(qū)域的皮膚感覺(jué)主要受鎖骨上頸叢神經(jīng)支配，而深部肌肉則主要受臂叢神經(jīng)支配，因而常規(guī)的麻醉一般使用頸叢神經(jīng)阻滯、臂叢神經(jīng)阻滯或臂叢聯(lián)合頸深淺叢阻滯，效果不完善，且這些解剖定位麻醉受到麻醉師實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的制約，不穩(wěn)定因素較多，盲探可能導(dǎo)致神經(jīng)或血管損傷，形成氣胸、血胸等，膈神經(jīng)組織則是傳統(tǒng)頸叢神經(jīng)阻滯中的嚴(yán)重并發(fā)癥，當(dāng)效果不理想時(shí)可能需要加用鎮(zhèn)靜藥物，這便增加了患者出現(xiàn)呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)[3]。

超聲引導(dǎo)技術(shù)應(yīng)用在臨床不斷拓展，目前已經(jīng)廣泛用于外周神經(jīng)阻滯，其有效性得到認(rèn)可，研究證實(shí)，超聲用于外周神經(jīng)阻滯能縮短藥物起效時(shí)間、減少藥物使用量[4]。超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯是將超聲引入神經(jīng)阻滯中，直觀辨識(shí)神經(jīng)、血管和周?chē)M織結(jié)構(gòu)，通過(guò)分辨超聲圖像來(lái)定位麻醉藥物注射部位，使阻滯過(guò)程可視，判斷穿刺進(jìn)針的角度和穿透組織的程度，有效避開(kāi)血管和胸膜，看到超聲引導(dǎo)下注射麻醉藥物在組織中的擴(kuò)散情況，減少麻醉中的不穩(wěn)定因素，增加了阻滯的成功率，注射的麻醉藥物不會(huì)受到間隙無(wú)緊密的纖維結(jié)締組織的限制，得到廣泛擴(kuò)散，麻醉效果較好，阻滯起效快，且患者術(shù)中清醒，能夠配合手術(shù)進(jìn)行。尤其對(duì)于小兒或者解剖結(jié)構(gòu)畸形難于判斷的患者，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯給麻醉工作帶來(lái)了突出進(jìn)展[5]。

超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯用于鎖骨骨折具有定位準(zhǔn)確、麻醉效果好、安全性好、阻滯起效快、維持時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)勢(shì)，麻醉效果更確切、更理想。

[1] 武茜,毛琛璐,姜慧麗,等.鎖骨后入路鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用[J].江西醫(yī)藥,2016,42(19):21-23.

[2] 李俊,聶瑞霞,文立紅,等.超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯用于鎖骨骨折內(nèi)固定手術(shù)的臨床觀察[J].中醫(yī)臨床研究,2015,7(30):97-99.

[3] 唐楠,孟慶朝,杜平均,等.超聲引導(dǎo)下鎖骨上入路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉效果觀察[J].中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng),2016,26(30):382-383.

[4] 吳雪蘭,陳明光,安政莊,等.超聲定位與解剖定位對(duì)小兒臂叢神經(jīng)阻滯麻醉效果的比較研究[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2015,15(14):2674-2676.

[5] 陸艷萍,徐賢.超聲引導(dǎo)頸叢神經(jīng)阻滯用于鎖骨手術(shù)的臨床觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2015,13(34):44-45.