駱振剛，應(yīng)向榮，吳剛峰，任煜

(浙江紹興市人民醫(yī)院、浙江大學(xué)紹興醫(yī)院泌尿外科，312000)

一直以來(lái),高齡患者圍術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)是限制其接受手術(shù)治療的主要原因[1-2]。近些年,隨著泌尿外科學(xué)術(shù)的進(jìn)步和新技術(shù)手段的更新、發(fā)展，越來(lái)越多的高齡患者愿意接受外科手術(shù)治療。筆者回顧性分析近幾年高齡結(jié)石患者接受泌尿外科手術(shù)治療的臨床資料，旨在考察術(shù)后并發(fā)癥，總結(jié)臨床對(duì)策和經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年至2016年紹興市人民醫(yī)院66例經(jīng)泌尿外科手術(shù)治療的高齡患者。其中，男40例,女26例；年齡70～76歲，平均年齡(72.9±1.3)歲。疾病類型：輸尿管結(jié)石(35例，53.03%)，腎結(jié)石(18例，27.27%)，輸尿管結(jié)石合并腎結(jié)石(13例，19.7%)。術(shù)前評(píng)估患者均無(wú)嚴(yán)重高血壓、重度糖尿病、凝血功能異常、或心肺腎等重要臟器功能不全等可能影響手術(shù)的情況。基礎(chǔ)疾病:高血壓(41例，62.12%)，糖尿病(15例，22.73%)，高血脂(26例，39.39%)，動(dòng)脈硬化(33例，50.0%)，骨質(zhì)疏松癥(29例，43.94%)，慢性支氣管炎(8例，12.12%)，既往有腹部手術(shù)史(5例，7.58%)。本次就診疾病的病程6個(gè)月至1年。本次手術(shù)類型：皮腎鏡手術(shù)8例(12.12%)，輸尿管鏡或軟鏡手術(shù)58例(87.88%)。本次手術(shù)情況：全部手術(shù)均由具有相關(guān)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的兩名副主任職稱的執(zhí)業(yè)醫(yī)師主刀，操作嚴(yán)格按照相關(guān)手術(shù)的臨床路徑進(jìn)行，術(shù)中無(wú)不良事件發(fā)生。平均手術(shù)侵襲度評(píng)分[3](11.3±3.9)分。手術(shù)持續(xù)時(shí)間≤7 h。術(shù)中失血量≤800 mL。無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。平均住院時(shí)間為(12.7±3.1)d。

1.2 研究方法 整理患者的全部臨床資料(包括手術(shù)記錄和術(shù)后病程記錄)。分析術(shù)后并發(fā)癥情況，總結(jié)相應(yīng)的處理對(duì)策以及臨床經(jīng)驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥情況 術(shù)后出現(xiàn)尿路感染6例(9.09%)，尿路感染伴發(fā)熱(排除術(shù)后吸收熱)1例(1.52%)，切口感染2例(3.03%)，輸尿管狹窄1例(3.03%)，輕度腎周積液1例(1.52%)；術(shù)后發(fā)生結(jié)石殘留15例(22.73%)，再次手術(shù)后結(jié)石殘留3例(4.55%)?？偟牟l(fā)癥發(fā)生率為21.21%(14/66)。

2.2 臨床處理對(duì)策和執(zhí)行要點(diǎn) ①術(shù)后尿路感染患者，均經(jīng)及時(shí)抗感染等對(duì)癥處理，感染均控制并消除發(fā)熱，患者體溫降至正常。執(zhí)行要點(diǎn)是圍術(shù)期需給予足量、足夠療程的抗感染藥物；需要選擇合適的手術(shù)術(shù)式，盡量減少手術(shù)所需時(shí)間，避免高齡患者較長(zhǎng)時(shí)間處于手術(shù)狀態(tài)；再就是手術(shù)技巧和技術(shù)的熟練度方面的細(xì)節(jié)問(wèn)題，例如在輸尿管鏡手術(shù)中需適量、適當(dāng)?shù)貨_水，避免沖水壓力過(guò)高或時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而可能引起尿路損傷并繼發(fā)感染。②術(shù)后切口感染的患者，經(jīng)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)后進(jìn)行相應(yīng)地抗感染治療，其傷口均得以愈合。③本研究中1例術(shù)后發(fā)生輸尿管狹窄患者，經(jīng)對(duì)其行狹窄處擴(kuò)張術(shù)后情況得以糾正。執(zhí)行要點(diǎn)是術(shù)中操作需輕柔，避免損傷輸尿管管壁或管口；其二是術(shù)前根據(jù)每一患者的個(gè)體化情況制定合理的術(shù)式，使得術(shù)中取石操作次數(shù)少，從而避免重復(fù)操作可能對(duì)輸尿管造成的損傷。④本研究中1例輕度腎周積液患者，經(jīng)及時(shí)行抗感染和對(duì)癥處理治療，積液逐漸吸收和消除，患者康復(fù)出院，未出現(xiàn)感染或發(fā)熱等。執(zhí)行要點(diǎn)是術(shù)中需碎石過(guò)程中需操作輕柔，避免損傷腎周組織；碎石中需有適當(dāng)?shù)臎_洗液壓力和沖水量；再就是需盡量縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)可能給高齡患者帶來(lái)的應(yīng)激性創(chuàng)傷。⑤本研究中15例(22.73%)高齡患者術(shù)后發(fā)生結(jié)石殘留。執(zhí)行要點(diǎn)是對(duì)臨床癥狀未明顯減輕，或經(jīng)超聲檢查示殘留結(jié)石直徑大需行二次手術(shù)的患者，經(jīng)評(píng)估其手術(shù)耐受性后行擇期二次手術(shù)，二次手術(shù)術(shù)后4.55%(3例)合并結(jié)石殘留。

3 討論

老年患者因機(jī)體各臟器功能衰退，加之伴有不同程度的慢性病，很容易因手術(shù)等應(yīng)激事件而發(fā)生術(shù)后合并癥[4-6]。

泌尿外科腹腔鏡手術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率可達(dá)24.0%[7-9]。泌尿外科老年患者行腹腔鏡術(shù)后常發(fā)生的并發(fā)癥主要包括術(shù)后出血、感染，腹腔、尿路感染，尿潴留，胸膜或腹膜或結(jié)腸的損傷等。泌尿外科術(shù)后可能合并皮膚軟組織的感染、甚至心血管并發(fā)癥。本研究中，高齡患者術(shù)后并發(fā)癥主要為尿路感染或伴發(fā)熱，切口感染，輸尿管狹窄，輕度腎周積液和術(shù)后結(jié)石殘留；術(shù)后總的并發(fā)癥發(fā)生率為21.21%(14/66)。筆者分析，本研究中不少泌尿外科高齡患者均不同程度有高血壓、糖尿病或肺部疾病等基礎(chǔ)疾病，這些或可增加其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。另外，本研究中均為70歲以上的高齡患者，機(jī)體的免疫功能低；而手術(shù)或術(shù)中損傷作為一個(gè)外來(lái)應(yīng)激也可能對(duì)患者器官組織的功能帶來(lái)不利的影響，更加重術(shù)后患者對(duì)外界刺激的抵御能力。如上這些都為術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的高危因素。但本研究中術(shù)后并發(fā)癥總的發(fā)生率與文獻(xiàn)報(bào)道[10-11]是基本一致的。

尿路感染在泌尿外科術(shù)后患者中較為常見(jiàn)[12-13]。伴發(fā)熱的尿路感染需及時(shí)加以控制、對(duì)癥處理，以防感染播散可能將引發(fā)敗血癥等更嚴(yán)重的后果。引起術(shù)后患者發(fā)生尿路感染的常見(jiàn)原因包括結(jié)石為感染性結(jié)石；或防控感染的用藥不足(量不足或療程不夠)；或術(shù)中損傷造成的繼發(fā)性感染等。本研究中6例患者術(shù)后發(fā)生尿路感染，1例發(fā)生尿路感染伴發(fā)熱，筆者分析其原因主要為患者均高齡，體質(zhì)偏差，所以對(duì)手術(shù)的耐受性偏差；再就是這些患者接受了輸尿管鏡或軟鏡手術(shù)及皮腎鏡手術(shù)等，均為中等級(jí)別的手術(shù)侵襲性手術(shù)；這部分患者中2例患者的病程較長(zhǎng)；另有1例患者在術(shù)后引流時(shí)即發(fā)現(xiàn)有輕度尿路梗阻的情況；如上這些因素均可能引起患者尿流不暢而導(dǎo)致尿路感染。

本研究中高齡患者術(shù)后2例(3.03%)發(fā)生切口感染。筆者分析，患者高齡和機(jī)體抵抗力偏差等因素有關(guān)，也可能是術(shù)后傷口處的清潔護(hù)理不當(dāng)所引起。

輸尿管狹窄常見(jiàn)的原因多為輸尿管損傷后機(jī)體組織的自我修復(fù)引起的組織纖維化導(dǎo)致。也可能是輸尿管損傷后尿液外滲對(duì)其組織的刺激性增生、纖維化所致[14-15]。取石術(shù)中多次反復(fù)操作也可能對(duì)輸尿管口造成損傷。本研究中術(shù)后1例(1.52%)高齡患者出現(xiàn)輸尿管狹窄，考慮為輸尿管有損傷而致尿液外滲所引起。

本研究中1例(1.52%)高齡患者術(shù)后有輕度腎周積液。筆者分析，可能存在手術(shù)操作使得患者腎盂內(nèi)壓力輕度升高，其腎周組織輕微損傷、有水腫，因而腎盂淋巴管液外滲的情況。

國(guó)內(nèi)有學(xué)者發(fā)現(xiàn)[16]，泌尿外科患者經(jīng)腹腔鏡術(shù)治療術(shù)后有出現(xiàn)尿路感染，輸尿管損傷，結(jié)石殘留等并發(fā)癥的可能，也有出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的可能性(約3.33%)。其主要的術(shù)后并發(fā)癥包括胸膜、血管的損傷,嚴(yán)重的酸中毒和高碳酸血癥，切口感染和皮下氣腫等。其中術(shù)后結(jié)石殘留是較為常見(jiàn)的術(shù)后合并癥[17]。本研究中，經(jīng)泌尿外科手術(shù)(或二次手術(shù)后)結(jié)石殘留率為4.55%。

泌尿外科老年患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生可能與手術(shù)類型或手術(shù)持續(xù)時(shí)間有關(guān)[18-19]。本研究中12.12%高齡患者接受的是經(jīng)皮腎鏡手術(shù)，87.88%為輸尿管鏡或軟鏡手術(shù)。可以看到，本研究中多數(shù)為輸尿管鏡或軟鏡手術(shù)，與開(kāi)放手術(shù)相比，其具有對(duì)患者更小的損傷性和術(shù)后患者恢復(fù)更快等明顯的臨床優(yōu)勢(shì)。

總之，臨床需加強(qiáng)針對(duì)泌尿外科高齡結(jié)石患者術(shù)后并發(fā)癥的防控措施，及時(shí)處理術(shù)后尿路感染等常見(jiàn)并發(fā)癥，而對(duì)于術(shù)后可能殘留結(jié)石等臨床問(wèn)題需結(jié)合患者病情和臨床實(shí)際予以合理的技術(shù)處置。

[1] PRASAD P.Ureteral surgery[M]// Pediatric urology:surgical complications and management.Hoboken:John Wiley & Sons,Inc，2015:96-104.

[2] CUSANO A,HADDOCK P,STAFF I,et al.Surgical complications associated with robotic urologic procedures in elderly patients[J].Can J Urol,2015,22(1):7607-7613.

[3] 陳智慧,金尚麗,周建新.泌尿外科后腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)工程,2014,31(12):79-80.

[4] 田鑫.泌尿外科后腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的原因及防治對(duì)策[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2014,8(1):54-55.

[5] 王三偉.泌尿外科后腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的原因及防治措施[J].河南醫(yī)學(xué)研究,2014,23(4):93-94.

[6] 羅劍斌.泌尿外科后腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的原因及防治[J].臨床合理用藥雜志,2014，12(27):96-97.

[7] SELPH JP,WHITED WM,SMITH AB,et al.Metabolic syndrome as a predictor for postoperative complications after urologic surgery[J].Urology,2014,83(5):1051-1059.

[8] 賈德平,張富勛,于建宏.泌尿外科老年患者腹腔鏡術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥及危險(xiǎn)因素分析[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)：醫(yī)學(xué)地理分冊(cè),2016,37(2):126-130.

[9] ?？『?泌尿外科后腹腔鏡手術(shù)64例并發(fā)癥分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2014，9(12):82-83.

[10] 何永勝.泌尿外科后腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥分析[J].大家健康(學(xué)術(shù)版),2014，30(19):200-201.

[11] 陳欽遷.泌尿外科后腹腔鏡手術(shù)220例并發(fā)癥分析[J].現(xiàn)代婦女:醫(yī)學(xué)前沿，2014，33(7):87.

[12] 羅苑方.泌尿外科后腹腔鏡手術(shù)59例并發(fā)癥分析[J].醫(yī)學(xué)美學(xué)美容,2015，24(5):774.

[13] 任志宏.泌尿外科后腹腔鏡手術(shù)90例并發(fā)癥分析[J].中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理,2014，21(20):127-128.

[14] 陳祥建,丁德剛,徐宏立.泌尿外科后腹腔鏡手術(shù)180例并發(fā)癥分析[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2015，9(5):35-36.

[15] 陶家俊,吳漢.球囊擴(kuò)張治療輸尿管狹窄的臨床研究[J].中國(guó)臨床保健雜志,2011,14(5):533-534.

[16] 石培剛.泌尿外科后腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防和處理[J].健康必讀,2014,8(10):217.

[17] 付亞軍.泌尿外科后腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的原因及防治[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2014，15(13):159.

[18] 李慎正.泌尿外科后腹腔手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥的臨床分析[J/CD].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2015,15(74):177-178.DOI:10.3969/j.issn.1671-3141.2015.74.105.

[19] 孫健.泌尿外科后腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥研究[J].醫(yī)學(xué)信息,2015，40(34):259.