■　鄧　勇　王耀慶

隨著新醫(yī)改的深入實施，國家鼓勵和引導社會資本舉辦醫(yī)療機構，形成多元化辦醫(yī)格局。PPP是社會資本參與醫(yī)改的重要路徑之一，醫(yī)院PPP項目對緩解地區(qū)財政壓力、滿足不斷增長的醫(yī)療衛(wèi)生需求具有積極意義。在2016年7月7日召開的國務院常務會議上，國家層面首次由財政部門負責牽頭公共服務領域的PPP項目，從行政監(jiān)管角度下厘清部門職責規(guī)范。2017年3月16日國務院印發(fā)的《關于進一步激發(fā)社會領域投資活力的意見》 明確提出，引導社會資本以PPP模式參與醫(yī)療機構、養(yǎng)老服務機構等領域開展PPP項目示范。醫(yī)院PPP項目發(fā)展前景規(guī)模理應勢頭強勁，但從2016年財政部公布第三批PPP示范項目名單里分析得知，醫(yī)療衛(wèi)生領域有17個項目，涉及投資額度98.327億元，占比不足1%。這與醫(yī)院PPP項目運作方式尚不成熟，相關部門前期準備不足、政府行政監(jiān)管體系還未完善，管控力不足等不無關系。從現(xiàn)狀來看，當前公用事業(yè)特許經營立法主要包括中央部委規(guī)章、地方性法規(guī)、地方政府規(guī)章和規(guī)范性文件，其法律效力較低，而且框架性的規(guī)范與領域性的實時監(jiān)管之間仍具有較大的不平衡性。因此，作者根據現(xiàn)有相關立法規(guī)定,按照行政過程的視角將醫(yī)院PPP項目周期劃分項目準備、項目招標、項目建設、項目實施4個階段，結合醫(yī)院項目的特點分析各個階段的行政監(jiān)管要點及存在問題，并在此基礎上對我國政府提出相關監(jiān)管對策。

1 醫(yī)療PPP模式下政府職能轉變

PPP模式改變了過往由政府壟斷公共物品的傳統(tǒng)行政模式，構建了公共物品供給方式現(xiàn)代轉型的邏輯結構：政府提供-合作協(xié)議-公私合作提供[1]。這種邏輯結構下意味著政府職能的轉變，衍生了政府與社會資本合作中的行政監(jiān)管權。醫(yī)院PPP項目涉及到醫(yī)療公益性、風險分擔、利益共享等問題，需要以法律規(guī)范或契約條款的形式規(guī)范其行為準則。再加上社會資本參與辦醫(yī)的內在動力是資本逐利本性，核心在于能夠獲得可預期的利潤，有必要進行行政監(jiān)管。另外，提供公共產品或者公共服務的終極責任還是政府，故政府應加強對PPP項目的監(jiān)管，以保證獲政府授權的企業(yè)法人或其他組織所提供的服務滿足要求，促進市政公用事業(yè)市場化健康發(fā)展[2]。在“簡政放權、放管結合”背景下，在大量減少審批后，政府要更多轉為事中事后監(jiān)管，轉變職能[3]。 新公共服務管理也要求政府應善于放權，實行參與式管理，分散公用行政成本。角色從直接的服務提供者轉為調停者、中介人甚至裁判員[4]。當然也是源于社會資本的引入亟需政府轉變職能以及治理能力改善。政府部門具有很強的行政控制，而社會資本方可以在變化的環(huán)境中快速做出反應，自發(fā)適應性強，且專業(yè)化程度高。在公共管理過程中有4大資源：自然資源、資本資源、人力資源和信息資源。通過PPP模式使自然資源和資本資源實現(xiàn)公私共享，進而提高人力資源和信息資源的利用率，最終達到資源利用最大化的目的[5]。醫(yī)療PPP模式下，可以充分發(fā)揮不同組織的優(yōu)勢，規(guī)避風險，實現(xiàn)經濟效益和社會效益的最大化。

2 醫(yī)院PPP項目運行中監(jiān)管問題

2.1 項目準備階段

2.1.1 項目識別論證門檻虛。項目識別論證階段作為醫(yī)院PPP項目立項的“門檻”，其對項目運行成敗有不可忽視的作用。但目前“門檻”在設置和運行時科學性不足，控制力不強，使得項目在申報過程中篩查性監(jiān)管環(huán)節(jié)流于形式，造成大量“偽PPP”“劣PPP”低層次的醫(yī)院PPP項目充斥項目市場。

2.1.2 可行性研究報告不充分?？尚行匝芯繄蟾媸怯脕泶_定項目的邊界條件和準確參數(shù)，以此作為調整實施方案和防控風險的重要依據，是項目開展所必經的門檻。在當前各地都在緊鑼密鼓的申報和推進醫(yī)院PPP項目的背景下，如果嚴格按照程序一步一步地實施，那么很可能錯過國家政策支持時間節(jié)點。因此，一些由社會資本方建議發(fā)起的PPP項目，將《項目建議書》報相關部門審批確定立項之后，先提交醫(yī)院PPP項目的初步實施方案，而后再將可行性研究報告同步推進；有的甚至直接將《項目建議書》代替可行性研究報告。相關行業(yè)監(jiān)管部門為推動本地區(qū)PPP項目數(shù)量上的增長，獲得上級補助，對此種違規(guī)現(xiàn)象往往是睜一只眼閉一只眼。

2.1.3 缺乏深度的物有所值評價論證。物有所值評價是指一個組織運用其可利用資源所能獲得的長期最大利益。物有所值評價目前包括定性評價和定量評價，其中的定量評價要做“政府支出成本的凈現(xiàn)值(PPP值)與公共部門比較值(PSC值)進行比較”，現(xiàn)在的難點是，缺乏公共部門比較值(PSC值)數(shù)據，無法進行比較[6]。目前許多醫(yī)院新建或改擴建項目都想以PPP的模式來進行，但其對PPP項目的定性評價標準基本上僅考慮運作此項目的經濟成本價值與社會效益價值，對具體的評價指標沒有一個清楚的概念和基本的認識；其對定量評價更是往往將其做成“數(shù)字游戲”，有的甚至采用“不折現(xiàn)”的方法，以求“速戰(zhàn)速決”。這種缺乏深度雙重評價甚至回避評價的醫(yī)院PPP項目，在實施過程中一旦出現(xiàn)資本性問題，極易發(fā)生由逆向選擇和道德風險引發(fā)的公共社會問題。

2.1.4 政府投資價值認定能力不足。投資價值認定是PPP項目實踐過程中的關鍵環(huán)節(jié)，是指在PPP項目建設過程中政府對社會資本所投入資金的認定值。它是政府支付運營補貼或服務費用的基準值，也是政府在監(jiān)管PPP項目運行時必須嚴格監(jiān)控的部分。但目前的主要問題是醫(yī)院PPP項目容易受社會資本控制，出現(xiàn)投資額的虛高或縮水。一方面是在資金的投入上出現(xiàn)虛高；另一方面是在原醫(yī)院土地、商譽，尤其是“小偏方”“自制藥”等無形資產上的人為縮水，作出有利于社會資本的認定。對此，醫(yī)院及相關的醫(yī)療行業(yè)部門在這方面缺乏專業(yè)認識，缺少認定的規(guī)范標準，缺乏相關的認定能力，很容易被社會資本方牽著鼻子走，造成國有資產的流失。

2.2 項目招投標階段

2.2.1 招投標環(huán)節(jié)管理混亂。在我國的招投標階段監(jiān)管中，沒有專門針對PPP的市場準入措施，與完善的招投標階段監(jiān)管仍然有很大的差距。在運營階段監(jiān)管中，我國提出了應該對價格制定監(jiān)管、對產品服務質量評價標準監(jiān)管、對特許經營者違法行為依法進行查處等各方面的內容，但是仍然存在規(guī)則過于籠統(tǒng)，可操作性差；沒有合適的監(jiān)管機構；沒有明確監(jiān)管流程說明；沒有全國性監(jiān)管方面的專門政策；對PPP項目可能的意外問題考慮不足等問題[7]。醫(yī)院PPP項目的招投標混亂主要體現(xiàn)在兩個方面。一是應公開招標的不招標，招標人違規(guī)指定服務企業(yè)。醫(yī)院PPP項目復雜，涉及招標項目（標段）多，部分醫(yī)院PPP項目的實際控制人，對達到招標法定標準的設備等采購項目不采取公開招標的辦法，而是指定服務企業(yè)，搞利益輸送或是利用關聯(lián)企業(yè)回籠資金。二是利用政府采購和招投標部門管理的盲點，化整為零，規(guī)避公開招標。如：部分醫(yī)院PPP項目未納入項目概算的部分設備采購，既不納入政府采購管理，也不納入招投標管理公開招標，采取單一來源采購和詢價的方式，規(guī)避公開招標，虛抬設備價款，變相回收投資。

2.2.2 PPP合同簽訂不規(guī)范。醫(yī)療PPP項目公私合作性質體現(xiàn)在嚴格的合同文本中。首先，PPP項目參與各方合作合同應規(guī)范、細致、完整；其次，招標方與中標方應嚴格按照招投標標書響應，嚴格簽訂合同文書。但是現(xiàn)在部分PPP項目的合同文本簽訂層級不夠，承諾事項超出職權范圍或授權不足，有的對爭議條款模糊帶過，對專項條款設定無法確定，懲罰條款也不夠具體，甚至連基本的調整內容也不甚明確。一旦出現(xiàn)糾紛，依據合同往往得不到解決，極易出現(xiàn)相互推諉、糾纏不清的局面，影響項目實施，甚至造成項目停工。

2.3 項目建設階段

2.3.1 概算執(zhí)行監(jiān)管不嚴。概算的嚴格執(zhí)行是PPP項目順利進行的重要保證。因此，在項目建設過程中，概算的執(zhí)行應是行業(yè)主管部門及財政部門監(jiān)管的重點。但目前醫(yī)院PPP項目概算執(zhí)行監(jiān)管的不力，直接導致了項目概算執(zhí)行情況的偏差。項目準備階段，部分項目初步設計階段就“逃脫”監(jiān)管，概算明顯缺乏科學性；實施中，隨意更改，導致項目目標無法完成，概算淪為“一張廢紙”；部分項目建設概算范圍外的工程，或是擴大建設規(guī)模、提高建設標準，超概算嚴重。

2.3.2 行政干預影響進程。醫(yī)院PPP項目各方關注度高，在推進過程中，有關工程、建設不可避免地會涉及到許多部門。目前大部分項目在論證階段中的規(guī)劃設計和審查都局限于行業(yè)內部，缺乏與各個部門之間的聯(lián)動溝通，如果論證不充分，一旦進入實施階段很容易遭到相關部門的干預，造成設計變更、施工難度變化等情況，影響整體造價認定和實施進程。

2.4 項目實施階段

2.4.1 工程驗收形式化。工程驗收是醫(yī)院PPP項目建成后，投入運營前的一道關鍵環(huán)節(jié)。目前，出于投入運營的迫切和短期利益的驅使，多數(shù)項目在驗收階段時流于形式。有的項目在部分零星設備并沒有完全按設計要求安裝或配置完畢即將投入運行，有的未經消防驗收或者驗收不合格即投入使用。此外，一些項目在驗收完畢后未及時按規(guī)定移交工程建設檔案資料或是未按要求報有關部門備案，妨礙二次監(jiān)管的實施。這種形式化做法極易造成項目質量隱患，這對于直接涉及生命健康領域的醫(yī)療行業(yè)來說是致命的，完全違背了醫(yī)院PPP模式為求建設優(yōu)質化管理、提供優(yōu)質化公共服務的初衷。

2.4.2 決算審計跟不上。項目建成后，應及時編制項目決算，及時審計。但許多PPP項目在完成建設后，編制竣工決算周期長，很多無法委托中介機構進行竣工決算審計，只能對總投資價值，以暫估價、合同價和簽證代替，易造成各方權益的模糊，在產權界定、資產登記等方面極易引發(fā)新的糾紛和國有資產流失。

2.4.3 地方政府可行性缺口補助不到位。社會資本參與公立醫(yī)院改革必然是以得到合理的投資回報為前提，但醫(yī)療行業(yè)的公益性決定了其并不是一個高回報的行業(yè)。在這種特殊背景下，財政理應嚴格按照相關協(xié)議和實施進程發(fā)放可行性缺口補助確保項目有序進行。但是由于地方政府對中長期財政預算的把控能力，前期項目論證報告監(jiān)控的形式性，加之相關部門對醫(yī)院PPP項目引導型激勵服務機制認識的缺乏，醫(yī)院PPP項目在補助發(fā)放上極易與項目脫節(jié)，導致后期項目運行缺乏正確的引導和激勵，影響項目的有序化進程。

3 醫(yī)院PPP項目運行監(jiān)管對策

醫(yī)院PPP項目不僅僅需要社會資本方和醫(yī)院雙方自覺合法合規(guī)運行，還需要監(jiān)管方的全程參與，做到科學性指導，穩(wěn)健性識別，違法性防范，促進性監(jiān)督。

3.1 嚴格監(jiān)管項目識別程序

在醫(yī)院PPP項目識別階段，政府主要對PPP項目的物有所值評價和財政承受能力論證進行監(jiān)管。物有所值評價主要用于判斷采用PPP模式的必要性，財政承受能力判斷可行性。政府對其真實性、可靠性和科學性進行監(jiān)管，只有通過評價和論證的項目才適合采用PPP模式[8]。醫(yī)院PPP項目的識別階段，為防止項目材料不完整對PPP項目論證結果造成偏差，醫(yī)院及有關行政部門和社會資本方必須嚴格按照步驟提供相關項目材料并注明提交日期及時上傳PPP信息平臺，做到項目識別公開常態(tài)化，方便監(jiān)管部門及社會公眾的管理和監(jiān)督。如有特殊情況，需按照非常規(guī)的流程推進項目，在具體操作實施中，政府衛(wèi)生和財政等相關部門要向項目管理、實施方和投資方明確各項工作的要求，從而確保進一步降低項目風險。

3.2 全程化監(jiān)控概算執(zhí)行

對概算執(zhí)行的監(jiān)督首先要加強合作方內部控制、制約、平衡。項目的建設規(guī)模、建設內容和設計標準要嚴格控制在國家批準的初步設計范圍內，不得自行變更。其次要做到對項目初步設計充分論證，審計詳圖要報建設部門審定，對概算審查精細化。第三，對投資項目概算要實行靜態(tài)控制、動態(tài)管理，對實際動態(tài)概算超過原批準動態(tài)概算10%的，需要報原概算審批部門批準。

3.3 審計決算全程配套參與

審計部門負責項目建設和運營期間財政資金使用情況的監(jiān)管。審計部門是代表政府的監(jiān)管機構，在PPP 項目中定期性、階段性地對財政資金的使用情況進行監(jiān)管[9]。在項目準備階段應該要對社會資本方的選擇、PPP 項目立項進行審計監(jiān)管。項目建設期，對PPP 合同及其相關工程合同進行審計監(jiān)管，對工程款支付和工程造價的跟蹤審計監(jiān)管，對項目各參與單位的財務管理的審計監(jiān)管。項目實施階段，對PPP 項目后評價審計監(jiān)管，對項目經過試運行后有關經濟、技術指標是否滿足預期目標進行獨立的審計監(jiān)管。

3.4 行政部門PPP項目全過程監(jiān)管聯(lián)合監(jiān)督

3.4.1 設置綜合性獨立監(jiān)管機構參與監(jiān)督醫(yī)院PPP項目。政府設立綜合性獨立監(jiān)管部門參與到項目的整個過程，對社會資本的準入、成本、價格、服務內容和質量、安全、環(huán)境等實施專業(yè)化監(jiān)管。在項目準備階段，此時職責是輔助性質，主要是監(jiān)督選擇社會資本方。項目投標階段主要包括對訂立合同的監(jiān)管；對可行性報告的審批和對初步設計的審批等。項目建設期，其職責包括對特許經營合同執(zhí)行情況的監(jiān)管；對選擇設計單位、施工單位的監(jiān)管；對工程資金計劃和使用情況的監(jiān)管；施工現(xiàn)場工程質量的監(jiān)管；竣工驗收的監(jiān)管等。項目實施階段，其職責包括對成本、價格的監(jiān)管；對項目運營的績效評價；項目后評估等。

3.4.2 強化衛(wèi)生行政部門統(tǒng)籌協(xié)調能力。PPP模式是一個涉及預算制定、財政支出、政府采購、招標投標、價格管理等多個領域的綜合性發(fā)展模式，它既涉及到預算制定、財政能力論證、政府采購、財政風險控制等財政部職能，又涉及到重點項目選擇與批準、引導社會資本等發(fā)改委職能[9]。醫(yī)院PPP項目涉及范圍廣泛，工程內容繁瑣，對其“門檻”的監(jiān)管，首先要體現(xiàn)在項目開展綜合評價認定體系上。所以，無論是在開展物有所值評價還是在對投資價值認定等涉及各方利益的問題上都必須作一個全方位考慮，為方便政府對財政流向掌控以及控制社會資本的趨利性對項目公益性的侵蝕，這種全局化的認定分析應以衛(wèi)生行政部門為主導，聯(lián)合社會資本方與其他相關部門共同推進，不能僅委托于社會資本方和醫(yī)院單方面出具的分析報告。因此，衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院PPP項目經常涉及的其他行業(yè)部門的相關數(shù)據資料，可以與其協(xié)作建立共享化數(shù)據庫，方便院方與社會資本方對相關基礎數(shù)據的查詢與參考，對于偶爾涉及到的部門，可以在有關認定會議上邀請該部門工作人員出席參與認定討論。

3.4.3 重視第三方機構對PPP項目的評估及監(jiān)督。在PPP模式中，政府往往無法出于專業(yè)角度對項目建設質量、運營效益等進行合理預估，故可通過引入中立的第三方評估機構方式，掌控項目的實際建設、運營、維護等情況，避免出于技術性監(jiān)管缺位[10]。對項目的監(jiān)管需要多層次角度進行，僅依賴于主管部門并不能有針對性地實施論證體系監(jiān)控。合作雙方的項目把控度都是根據自身利害關系出發(fā)，醫(yī)院PPP作為一項公共服務項目，第三方利益效果考量尤為重要。所以，在對項目進行物有所值評價和財政承受能力論證的認定時，應該適度增加第三方學者、專家及社會公眾代表的參與比例，加大參與度。除此之外，對整個評價論證過程及結果也要及時上傳信息平臺，保證全過程公正公開，接受群眾的監(jiān)督和質詢。

3.4.4 加強有關部門聯(lián)合監(jiān)管。醫(yī)院PPP項目涉范圍廣，僅僅依靠衛(wèi)生行業(yè)部門以及財政部門的監(jiān)管無法面面俱到。因此，有必要加強衛(wèi)生、藥品監(jiān)督、物價等部門要對醫(yī)院PPP項目運營的日常監(jiān)督和管理。對此，首先要保證有關部門的信息互通，雙方要明確信息平臺交換的內容范圍；其次，要建立醫(yī)院PPP項目這一社會公益項目的服務評價體系、技術標準；另外，要將日常監(jiān)督制度化，既要讓項目運營方時時感受到監(jiān)督的存在，又不影響日常的工作，推進監(jiān)督的制度化、信息化。

3.5 重視政府付費的補助性激勵模式

政府付費是政府管理醫(yī)院PPP項目的抓手，也是社會資本進入醫(yī)療領域的重要動力。為保證政府付費的科學合理性，政府付費協(xié)議的制定尤為重要。對此，考慮到醫(yī)院PPP項目可能涉及到不同的醫(yī)療領域，政府付費協(xié)議必須要預先設定每所醫(yī)院PPP項目所明確涉及的醫(yī)療服務項目，細化付費量化標準、并根據不同的領域比例設置不同的激勵和懲罰措施。具體工作實施可以由衛(wèi)生部門牽頭組織各方具體考核，報財政部門審查，最后呈交當?shù)卣畬彶榕鷾矢顿M。

4 結論

借助醫(yī)療PPP模式推動醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入開展是新時期改革的重要舉措，各地政府應該不斷完善PPP行政監(jiān)管機制。政府需要加強對社會資本在項目準備、項目招標、項目運營、項目實施的分階段的監(jiān)管。同時我國應該加強對PPP項目進行政府監(jiān)管的法律保障，以法律法規(guī)的形式明確各監(jiān)管單位的權責，同時出臺政府監(jiān)管實施細則，加強實際操作性。建立全方位系統(tǒng)化的醫(yī)院PPP項目的行政監(jiān)管模式，做好對社會資本的監(jiān)督與管理，使社會公眾利益得以保障，實現(xiàn)PPP合作模式的真正價值。

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