■ 張博源 牛田園

1 中醫(yī)“治未病”內(nèi)涵與政策背景

中醫(yī)“治未病”在我國(guó)具有悠久歷史和學(xué)術(shù)淵源。唐代孫思邈的《備急千金要方·診候第四》所云：“上醫(yī)醫(yī)未病之病，中醫(yī)醫(yī)將病之病，下醫(yī)醫(yī)已病之病”。中醫(yī)歷來重視預(yù)防保健，逐步形成了“未病先防、已病防變、瘥后防復(fù)”的理論積淀。中醫(yī)“治未病”服務(wù)是指在中醫(yī)“治未病”理念指導(dǎo)下運(yùn)用中醫(yī)相關(guān)理論、技術(shù)、藥物等，解決人體健康問題的醫(yī)療服務(wù)，更是中國(guó)當(dāng)代踐行“大健康理念”的社會(huì)實(shí)踐[1]?！爸挝床　币灶A(yù)防疾病為價(jià)值基礎(chǔ)，以健康管理為核心內(nèi)容，以延緩衰老為終極追求，以健康養(yǎng)老為現(xiàn)實(shí)任務(wù)。隨著當(dāng)代醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變，其理論價(jià)值、經(jīng)濟(jì)功效、文化蘊(yùn)含和社會(huì)意義獲得了越來越多的認(rèn)同和重視。中醫(yī)“治未病”在調(diào)控亞健康方面更具特色與優(yōu)勢(shì)，能有效地促進(jìn)人們的身心健康[2]。中醫(yī)治未病，需要置于健康管理層面之上，要充分了解每個(gè)人的生活習(xí)慣與習(xí)俗，在天人合一的原則下，倡導(dǎo)規(guī)律生活、健康生活以維護(hù)和促進(jìn)身體健康?！爸挝床　笔侵嗅t(yī)養(yǎng)生保健服務(wù)的重要組成部分，也是未來中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)學(xué)科建設(shè)的重要陣地，也是中醫(yī)藥養(yǎng)生保健服務(wù)的重要抓手。

2016年，國(guó)務(wù)院發(fā)布的《中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要（2016-2030年）》從理念推廣、體系建設(shè)、機(jī)構(gòu)建設(shè)和標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)和產(chǎn)品研發(fā)等多個(gè)角度提出綜合性、戰(zhàn)略性的政策指引，提出到2030年，中醫(yī)藥健康服務(wù)能力顯著增強(qiáng)，在治未病中的主導(dǎo)作用得到充分發(fā)揮。實(shí)施中醫(yī)治未病健康工程，加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)院治未病科室建設(shè)，為群眾提供中醫(yī)健康咨詢?cè)u(píng)估、干預(yù)調(diào)理、隨訪管理等治未病服務(wù)，探索融健康文化、健康管理、健康保險(xiǎn)于一體的中醫(yī)健康保障模式。不僅如此，《規(guī)劃》還要求，加快中醫(yī)治未病技術(shù)體系與產(chǎn)業(yè)體系建設(shè)。推廣融入中醫(yī)治未病理念的健康工作和生活方式。作為著力推進(jìn)中醫(yī)藥創(chuàng)新的重要工作內(nèi)容之一，《規(guī)劃》還要求加強(qiáng)中醫(yī)藥科學(xué)研究，形成一批防治重大疾病和治未病的重大產(chǎn)品和技術(shù)成果。作為保障措施之一，還應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)完善中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)體系，系統(tǒng)開展中醫(yī)治未病標(biāo)準(zhǔn)的研究制定。

2 中醫(yī)“治未病”發(fā)展困境及其制度缺陷

自2007年，全國(guó)啟動(dòng)中醫(yī)“治未病”工程以來，全國(guó)開展了中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)試點(diǎn)工作。在實(shí)踐中取得了許多寶貴經(jīng)驗(yàn)，中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過體制和機(jī)制創(chuàng)新，積極探索中醫(yī)“治未病”的實(shí)踐模式，在一定程度上滿足了廣大群眾的預(yù)防保健需求，大多數(shù)居民愿意嘗試中醫(yī)“治未病”服務(wù)，特別是社區(qū)發(fā)展中醫(yī)“治未病”特色預(yù)防保健服務(wù)，擁有廣泛的群眾基礎(chǔ)，具有較大的發(fā)展?jié)摿3]。但是，不難發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)“治未病”服務(wù)模式的規(guī)范性、成長(zhǎng)性和可持續(xù)性仍然有待進(jìn)一步觀察，主要存在以下幾方面問題。

2.1 中醫(yī)“治未病”服務(wù)發(fā)展不平衡

在不同地區(qū)之間、不同人口特征人群之間，中醫(yī)“治未病”服務(wù)的發(fā)展存在不平衡性。統(tǒng)計(jì)表明，社區(qū)居民認(rèn)為最適宜開展中醫(yī)“治未病”服務(wù)的機(jī)構(gòu)是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和中醫(yī)醫(yī)院[4]。然而，實(shí)踐中的“治未病”場(chǎng)所多限于中醫(yī)?？漆t(yī)院和綜合性醫(yī)院。在廣大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域顯得較為薄弱,農(nóng)村社區(qū)更為薄弱。

2.2 服務(wù)模式難以擺脫醫(yī)院診療模式“慣性”

具體表現(xiàn)為，中醫(yī)“治未病”所應(yīng)用的方法、規(guī)程、模式更多地因襲醫(yī)院“治已病”的思路，缺乏適應(yīng)和引導(dǎo)社區(qū)居民特別是亞健康人群防病和保健需求的個(gè)性化服務(wù)方式，從而并未完全擺脫我國(guó)當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)中“醫(yī)方主導(dǎo)”的行為傾向，與全科醫(yī)學(xué)的價(jià)值理念尚存在一定的差距。這是造成“治未病”在社區(qū)層面的患者滿意度較低的主要原因。

2.3“治未病”服務(wù)鏈缺乏有機(jī)整合

從應(yīng)然意義上講，治未病兼具健康評(píng)估、健康干預(yù)、健康追蹤功能[5]，如果仍然以傳統(tǒng)診療方式提供服務(wù)，必然淡化服務(wù)中的評(píng)估和追蹤環(huán)節(jié)，致使治未病服務(wù)難以形成完整的服務(wù)鏈條，使其對(duì)于傳統(tǒng)診療服務(wù)的“比較優(yōu)勢(shì)”難以有效發(fā)揮。

2.4 服務(wù)群體整體素質(zhì)是制約“治未病”服務(wù)總體效果的重要因素

按照“上工治未病”說法，治未病者相對(duì)于之“治已病”的中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)具有更高的素質(zhì)要求。然而，我國(guó)中醫(yī)“治未病”健康工程缺乏系統(tǒng)的知識(shí)培訓(xùn)，同時(shí)也缺乏作為“上工”或“準(zhǔn)上工”的治未病學(xué)科帶頭人[6]。研究表明，一些地區(qū)醫(yī)務(wù)人員對(duì)“治未病”的發(fā)展前景缺乏信心，社區(qū)的西醫(yī)醫(yī)務(wù)人員相比中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員更是顯著缺乏[7]。究其原因，主要是因?yàn)橐?guī)范化、系統(tǒng)性的“治未病”專業(yè)培訓(xùn)相當(dāng)匱乏，這無疑是制約“治未病”醫(yī)師群體技術(shù)水準(zhǔn)和服務(wù)能力的最根本障礙。

3 依法保障和促進(jìn)中醫(yī)“治未病”法治方案設(shè)計(jì)

2016年2月，國(guó)務(wù)院《中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要（2016-2030）年）》提出實(shí)施中醫(yī)“治未病”健康工程。不僅涉及理念融入、服務(wù)模式轉(zhuǎn)化、產(chǎn)品技術(shù)研發(fā)，更涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的科室建設(shè)和人員配置。在《中醫(yī)藥法》實(shí)施背景下，必須善用法治思維統(tǒng)合這一系統(tǒng)工程，發(fā)揮出中醫(yī)“治未病”的內(nèi)在優(yōu)勢(shì)。因此，未來制度設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)采取“頂層設(shè)計(jì)”的制度規(guī)劃設(shè)計(jì)思路。把“醫(yī)健協(xié)同、整體預(yù)防、防治一體”的“治未病”科室發(fā)展戰(zhàn)略，普適化為建設(shè)和優(yōu)化中醫(yī)特色“治未病”服務(wù)體系的治理方略[8]。實(shí)踐表明，“治未病”服務(wù)內(nèi)容受限，其養(yǎng)生保健、健康管理、體質(zhì)辨識(shí)等項(xiàng)目的可及性難以發(fā)揮。同時(shí)，還存在只檢查、不干預(yù)或者是重檢查、輕干預(yù)的不良傾向，嚴(yán)重制約了“治未病”的整體效果。這些現(xiàn)象比較深刻地反映出我國(guó)當(dāng)前中醫(yī)“治未病”制度體系的不完善以及具體制度規(guī)范的缺失，需要積極予以法治層面的回應(yīng)，采取積極適度的制度干預(yù)舉措，否則將實(shí)質(zhì)性地影響“治未病”工程的建設(shè)質(zhì)量。遺憾的是，新頒布實(shí)施的《中醫(yī)藥法》并未明確使用“治未病”的措辭，只是在第18條原則性地規(guī)定，縣級(jí)以上人民政府發(fā)展中醫(yī)藥預(yù)防、保健服務(wù)的法定職責(zé)。同時(shí)，該條第3款也規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)在疾病預(yù)防與控制中積極運(yùn)用中醫(yī)藥理論和技術(shù)方法的法定義務(wù)。國(guó)內(nèi)現(xiàn)行的地方性法規(guī)中，也只有2013修訂的《山西省發(fā)展中醫(yī)藥條例》第24條規(guī)定，中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和具備條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)推廣和運(yùn)用中醫(yī)藥適宜技術(shù)，提供中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)。2014年國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)醫(yī)院“治未病”科建設(shè)與管理指南（修訂版）》（以下簡(jiǎn)稱《指南》）雖然在科室建設(shè)方面不乏創(chuàng)新亮點(diǎn)，但是由于立法層級(jí)低，難以系統(tǒng)、全面、有效地規(guī)范和調(diào)控“治未病”服務(wù)?！吨嗅t(yī)藥法》實(shí)施后，各地修訂地方中醫(yī)藥法規(guī)的積極性很高?！逗颖笔≈嗅t(yī)藥條例》第12條規(guī)定，縣級(jí)以上人民政府應(yīng)當(dāng)發(fā)展中醫(yī)藥預(yù)防、保健服務(wù)，支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展中醫(yī)健康咨詢?cè)u(píng)估、干預(yù)調(diào)理、隨訪管理等治未病服務(wù)，提高治未病能力，逐步建立中醫(yī)治未病健康服務(wù)體系。這一規(guī)范體現(xiàn)出了立法強(qiáng)化政府主導(dǎo)的價(jià)值取向，無疑代表了未來地方立法的重要方向。同時(shí)也釋放了非常明確的“制度信號(hào)”，即明確并突出強(qiáng)調(diào)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)在治未病體系構(gòu)建中的決定性地位和不可替代的作用。故此，我們可以預(yù)見，以整合政府職責(zé)規(guī)范、行業(yè)規(guī)范為特色的“治未病”地方立法，有可能為我國(guó)中醫(yī)“治未病”探索出有益的制度樣本，切實(shí)提升依法治理中醫(yī)“治未病”的“制度剛性”。故建議積極完善以下制度規(guī)范。

3.1 明確“治未病”主體準(zhǔn)入制度，強(qiáng)化醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主導(dǎo)地位

我國(guó)“治未病”服務(wù)的提供者，既包括了專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，也包括社會(huì)辦養(yǎng)生保健機(jī)構(gòu)。2016年國(guó)家中醫(yī)藥管理局《關(guān)于促進(jìn)中醫(yī)養(yǎng)生保健服務(wù)發(fā)展的指導(dǎo)意見》（以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見》）要求到2020年，基本建立社會(huì)非醫(yī)療性中醫(yī)養(yǎng)生保健機(jī)構(gòu)與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)協(xié)同發(fā)展的中醫(yī)養(yǎng)生保健服務(wù)體系。在“治未病”理念和理論的驅(qū)動(dòng)下，未來我國(guó)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一個(gè)必然選擇，就是積極探索融醫(yī)療、養(yǎng)生、保健、康復(fù)于一體、全鏈條的醫(yī)院發(fā)展模式。由此可見，兩類機(jī)構(gòu)協(xié)同發(fā)展的核心任務(wù)，是強(qiáng)化中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主體地位，拓展其服務(wù)鏈條和服務(wù)功能。但是,就專業(yè)性而言，中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)始終是中醫(yī)“治未病”系統(tǒng)工程的專業(yè)主體。從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，積極發(fā)揮中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在“治未病”中的主導(dǎo)作用，將會(huì)為社會(huì)機(jī)構(gòu)的規(guī)范發(fā)展提供可靠的智力支持，有助于推動(dòng)中醫(yī)養(yǎng)生保健機(jī)構(gòu)與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間形成相互配合、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的協(xié)同發(fā)展格局，并最終為社會(huì)公眾提供全方位、全生命周期的健康保障。鑒于兩者在組織性質(zhì)和架構(gòu)上的顯著差異，在立法中可以就社會(huì)機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入做出更為具體的規(guī)定，實(shí)現(xiàn)兩類機(jī)構(gòu)在服務(wù)范圍和方式上做到邊界清晰、功能互補(bǔ)，以“公私合作”“共享共建”理念構(gòu)建綜合性、一體化的政策法制框架。

3.2 明確中醫(yī)“治未病”服務(wù)范圍

厘清中醫(yī)“治未病”的服務(wù)范圍，從根本上劃清醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社會(huì)辦保健機(jī)構(gòu)有關(guān)治未病的行為規(guī)范和邊界，是依法開展醫(yī)療服務(wù)的必然要求。根據(jù)新修訂的《指南》規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)“治未病”科服務(wù)項(xiàng)目分為健康狀態(tài)辨識(shí)及評(píng)估項(xiàng)目、健康調(diào)養(yǎng)咨詢服務(wù)、中醫(yī)特色干預(yù)技術(shù)、產(chǎn)品類等4類。此外，健康檔案建立、慢性病健康管理、健康信息管理，以及管理效果評(píng)價(jià)等也可以納入治未病服務(wù)項(xiàng)目。而《指導(dǎo)意見》的規(guī)定與此也存在很大的交集，社會(huì)辦中醫(yī)養(yǎng)生保健機(jī)構(gòu)可以提供中醫(yī)健康狀態(tài)辨識(shí)與評(píng)估、咨詢指導(dǎo)、健康干預(yù)、健康管理等服務(wù)，對(duì)服務(wù)人群進(jìn)行健康干預(yù)時(shí)可以使用按摩、刮痧、拔罐、艾灸、熏洗等中醫(yī)技術(shù)及以中醫(yī)理論為指導(dǎo)的其他養(yǎng)生保健方法及產(chǎn)品等。盡管兩類機(jī)構(gòu)的服務(wù)內(nèi)容上存在一定程度的交叉性。但是，出于風(fēng)險(xiǎn)防范的考量，《指導(dǎo)意見》明確規(guī)定了對(duì)社會(huì)辦機(jī)構(gòu)的“限制性”規(guī)定。其一，中醫(yī)健康狀態(tài)辨識(shí)與評(píng)估類服務(wù)應(yīng)由中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師開展。其二，中醫(yī)養(yǎng)生保健機(jī)構(gòu)不得從事醫(yī)療和藥品、醫(yī)療器械銷售等活動(dòng)。其三，中醫(yī)養(yǎng)生保健機(jī)構(gòu)不得從事醫(yī)療和藥品、醫(yī)療器械銷售等活動(dòng)。禁止使用針刺、瘢痕灸、發(fā)泡灸、牽引、扳法、中醫(yī)微創(chuàng)類技術(shù)、中藥灌洗腸以及其他具有創(chuàng)傷性、侵入性或者危險(xiǎn)性的技術(shù)方法。鑒于《指導(dǎo)意見》效力等級(jí)過低，在執(zhí)法上并不具有可操作性，建議通過立法設(shè)立社會(huì)辦中醫(yī)養(yǎng)生保健機(jī)構(gòu)的服務(wù)范圍及其信息披露予以強(qiáng)制性披露制度，從根本上避免廣大群眾的誤認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防法律糾紛的發(fā)生。為了強(qiáng)化醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展“治未病”服務(wù)，還應(yīng)當(dāng)在制定法律規(guī)范時(shí)明確列舉“治未病”服務(wù)的必備選項(xiàng)和選擇性選項(xiàng)，實(shí)質(zhì)性地提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)“治未病”的合法性和規(guī)范性。

3.3 衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“治未病”制度法定化

國(guó)家中醫(yī)局的新版《指南》針對(duì)中醫(yī)“治未病”科室名稱、人員設(shè)置和職能設(shè)置等方面做出了很多具體規(guī)定，對(duì)于強(qiáng)化科室建設(shè)具有非常積極的意義。本文認(rèn)為，相比名稱、設(shè)備、服務(wù)區(qū)域等方面制度細(xì)化而言，更有必要將中醫(yī)藥醫(yī)療機(jī)構(gòu)的以下職能予以制度化。

（1）基層輻射職能。綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院“治未病”科室應(yīng)當(dāng)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)“治未病”人才、支持開展“治未病”相關(guān)業(yè)務(wù)，保障基層“治未病”服務(wù)的可及性。這無疑有助于為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)“治未病”人才、支持開展“治未病”相關(guān)業(yè)務(wù)，延伸拓展中醫(yī)“治未病”服務(wù)，提高基層“治未病”服務(wù)水平。

（2）隊(duì)伍構(gòu)建職能。通過將中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室、人員的量化指標(biāo)“法制化”，提高中醫(yī)藥服務(wù)的“剛性約束”，是我國(guó)當(dāng)前中醫(yī)藥地方立法的一項(xiàng)極具價(jià)值的創(chuàng)新舉措?！渡钲诮?jīng)濟(jì)特區(qū)中醫(yī)藥條例》即是這一方面的典型代表?！吨改稀酚嘘P(guān)“治未病”人員梯隊(duì)管理的量化規(guī)定為科室建設(shè)提供了良好的指標(biāo)體系。在未來立法中可以根據(jù)實(shí)際需要和立法時(shí)機(jī)，將其納入法律規(guī)范之中。

3.4 規(guī)范“治未病”標(biāo)準(zhǔn)管理制度

中醫(yī) “治未病”標(biāo)準(zhǔn)化是將中醫(yī)“治未病”這一專業(yè)活動(dòng)作為標(biāo)準(zhǔn)化對(duì)象，包含中醫(yī) “治未病”服務(wù)技術(shù)規(guī)范和服務(wù)規(guī)范兩個(gè)方面。值得注意的是，2014版《指南》明確“治未病”科作為一級(jí)科室，由院領(lǐng)導(dǎo)直接管理，設(shè)立專職的科室負(fù)責(zé)人。其中一個(gè)明顯的不足就是仍然將技術(shù)規(guī)范管理權(quán)限不適當(dāng)?shù)亍跋路拧苯o了科室這個(gè)層級(jí)。《指南》要求科室應(yīng)當(dāng)規(guī)范應(yīng)用相關(guān)中醫(yī)技術(shù)，建立有關(guān)工作制度、服務(wù)規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)范。此外，還要求其結(jié)合本科室實(shí)際，制定本科室主攻方向或常見健康狀態(tài)的高危人群中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)技術(shù)指南，定期對(duì)指南的實(shí)施情況和效果進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，不斷優(yōu)化指南。盡管這樣的制度設(shè)計(jì)無疑具有良好的初衷，但是這是否超越了科室的能力限度，頗值得存疑和商榷。

研究表明，我國(guó)三級(jí)醫(yī)院“治未病”概念認(rèn)識(shí)不清、范圍界定不清。例如，對(duì)“已病”和“未病”的干預(yù)方法界限不清、養(yǎng)生保健技術(shù)方法之間缺乏明確分類等[9]。標(biāo)準(zhǔn)缺失對(duì)“治未病”理論完善和技術(shù)普及都極為不利?！吨嗅t(yī)藥法》秉持的扶持與規(guī)范并重的價(jià)值取向，這里“規(guī)范”一詞的價(jià)值要義在于以“患者”（“服務(wù)對(duì)象”）為中心，積極預(yù)防技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。否則，任何技術(shù)和制度創(chuàng)新都不免淪為不計(jì)成本的“賭博”和資源耗費(fèi)。因此，我國(guó)盡快制定“未病”分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)，逐漸形成統(tǒng)一的《中醫(yī)“治未病”技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和診療指南》，并同步建立相應(yīng)的“治未病”技術(shù)和服務(wù)規(guī)范管理制度，以便在標(biāo)準(zhǔn)的“空檔期”，“適度從嚴(yán)”地做好風(fēng)險(xiǎn)防范，保障醫(yī)療安全。

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