■ 朱洪波 白 潔 湯慧芹 魏雪峰 白 飛 薛 迪

臨床路徑是結(jié)構(gòu)化、多學(xué)科的醫(yī)療保健計(jì)劃，對(duì)具有特定臨床問題的患者醫(yī)療保健服務(wù)明確了具體的基本步驟[1-2]，對(duì)診斷明確、醫(yī)療保健服務(wù)過程不復(fù)雜的病種更適宜。鑒于計(jì)劃性剖宮產(chǎn)的診斷明確、診療方案的變異較小，本研究將其作為婦產(chǎn)科疾病的代表，以我國(guó)臨床指南和國(guó)家臨床路徑為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，研究公立醫(yī)院住院患者實(shí)際診療過程的規(guī)范性，為我國(guó)計(jì)劃性剖宮產(chǎn)診療過程質(zhì)量管理和臨床路徑實(shí)施提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2015年3～5月，課題組在我國(guó)東部、中部和西部的上海市、湖北省和甘肅省分別選取3所三級(jí)公立綜合性醫(yī)院（下文簡(jiǎn)稱“三級(jí)醫(yī)院”）和3所二級(jí)公立綜合性醫(yī)院（下簡(jiǎn)稱“二級(jí)醫(yī)院”），以患者第一診斷為準(zhǔn)，按照計(jì)劃性剖宮產(chǎn)臨床路徑/指南要求的國(guó)際疾病分類編碼（子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)ICD-9-CM-3編碼），在每所醫(yī)院隨機(jī)抽取2014年病案30份。病案評(píng)閱表基于我國(guó)剖宮產(chǎn)臨床指南和臨床路徑（下文統(tǒng)稱為“臨床路徑”）中的關(guān)鍵步驟和要求設(shè)計(jì)，包括11個(gè)關(guān)鍵指標(biāo)。根據(jù)病案記錄評(píng)閱，若符合則賦值為1，若不符合則賦值為0，并以此計(jì)算每個(gè)病案的符合率。此外，課題組收集了病案首頁信息[3-4]。

1.2 方法

分析我國(guó)公立醫(yī)院計(jì)劃性剖宮產(chǎn)臨床路徑的符合情況，并比較不同省份、不同等級(jí)公立醫(yī)院間符合率的差異。

2 結(jié)果

2.1 被調(diào)查機(jī)構(gòu)和病案基本情況

回收有效調(diào)查的剖宮產(chǎn)病案538份，有效調(diào)查率為99.6%。被調(diào)查病案的患者平均年齡為28.2±4.4歲；城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)占24.9%，新型農(nóng)村合作醫(yī)療占16.3%，無醫(yī)保者占51.3%。

2.2 剖宮產(chǎn)診療關(guān)鍵指標(biāo)符合率

分析顯示，我國(guó)公立醫(yī)院剖宮產(chǎn)住院診療臨床路徑的平均符合率為77.4%。各關(guān)鍵指標(biāo)中，計(jì)劃性剖宮產(chǎn)的適應(yīng)證（99.8%）、未輸血或輸血理由合理（98.9%）以及手術(shù)時(shí)間及時(shí)性、術(shù)后住院恢復(fù)時(shí)間和住院天數(shù)控制指標(biāo)（96.1%～96.5%）的符合率較高；而預(yù)防性使用第一代頭孢菌素類藥物（28.4%）、術(shù)前檢查項(xiàng)目在2天內(nèi)完成（43.1%）、麻醉方式合理（61.9%）和術(shù)中宮縮素規(guī)范使用（64.1%）的符合率相對(duì)較低（表1）。

分析還顯示，有臨床指征的計(jì)劃性剖宮產(chǎn)適應(yīng)證符合率為72.5%；72小時(shí)內(nèi)停用預(yù)防性抗菌藥物的符合率為77.0%；推薦的術(shù)前檢查項(xiàng)目中，感染性疾?。ㄒ腋?、丙肝、艾滋病、梅毒等）檢查的符合率為54.8%。

2.3 不同省份、不同等級(jí)公立醫(yī)院符合率比較

分析顯示，湖北省公立醫(yī)院住院剖宮產(chǎn)術(shù)前檢查項(xiàng)目在2天內(nèi)完成（6 2.6%）、預(yù)防性使用第一代頭孢（4 2.5%）和麻醉方式（82.1%）符合率相對(duì)較高，甘肅省相對(duì)較低（分別為7.8%、18.4%和41.3%）；甘肅省公立醫(yī)院住院剖宮產(chǎn)健康教育（66.5%）的符合率相對(duì)較低；上海市公立醫(yī)院住院剖宮產(chǎn)72小時(shí)內(nèi)停用預(yù)防性抗菌藥物的符合率相對(duì)較高（96.7%），術(shù)中宮縮素規(guī)范使用（50.0%）的符合率相對(duì)較低（表2）。

三級(jí)醫(yī)院計(jì)劃性剖宮產(chǎn)住院患者的預(yù)防性使用第一代頭孢的符合率高于二級(jí)醫(yī)院32.7個(gè)百分點(diǎn)；而三級(jí)醫(yī)院麻醉方式的符合率低于二級(jí)醫(yī)院8.7個(gè)百分點(diǎn)。

3 討論

3.1 計(jì)劃性剖宮產(chǎn)臨床路徑符合率相對(duì)較高

表1 公立醫(yī)院計(jì)劃性剖宮產(chǎn)住院患者關(guān)鍵指標(biāo)符合率

2012年上海市浦東新區(qū)對(duì)7所綜合性醫(yī)院計(jì)劃性剖宮產(chǎn)住院診療臨床路徑符合率進(jìn)行了分析[5-6]。本項(xiàng)目在上述研究的基礎(chǔ)上，調(diào)整了部分關(guān)鍵指標(biāo)，如刪除了區(qū)分度不高的“出院符合標(biāo)準(zhǔn)”評(píng)價(jià)指標(biāo)，增加了“住院天數(shù)”“未輸血或輸血理由合理”評(píng)價(jià)指標(biāo)。最終形成了涉及診療適應(yīng)證、檢查、用藥、手術(shù)、藥物治療、健康教育和住院天數(shù)7方面的11個(gè)關(guān)鍵指標(biāo)。

本研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)公立醫(yī)院計(jì)劃性剖宮產(chǎn)住院診療臨床路徑的平均符合率相對(duì)較高（77%），尤其是計(jì)劃性剖宮產(chǎn)的適應(yīng)證、未輸血或輸血理由合理以及手術(shù)和住院時(shí)間控制的關(guān)鍵指標(biāo)符合率均到達(dá)96%以上。這可能與計(jì)劃性剖宮產(chǎn)的診療方案相對(duì)明確、診療變異度相對(duì)較小有關(guān)。

表2 不同省份計(jì)劃性剖宮產(chǎn)關(guān)鍵指標(biāo)符合率

3.2 需降低非臨床指征的計(jì)劃性剖宮產(chǎn)率

本研究發(fā)現(xiàn)，有臨床指征的計(jì)劃性剖宮產(chǎn)適應(yīng)證符合率為72%，低于總體有適應(yīng)證的符合率（99.8%）27%，即有約27%的計(jì)劃性剖宮產(chǎn)者為非臨床指征所致的剖宮產(chǎn)。這一數(shù)據(jù)雖然高于2007-2008年WHO在中國(guó)的調(diào)查結(jié)果（67.9%）[7]，也高于2012年上海浦東新區(qū)的調(diào)查結(jié)果（57.5%）[6]，但與日本（99.6%）和亞洲9個(gè)國(guó)家的平均水平（87.8%）相比仍有很大差距[7]。而且，本次調(diào)查還發(fā)現(xiàn)我國(guó)公立醫(yī)院對(duì)計(jì)劃性剖宮產(chǎn)住院患者的健康教育符合率僅為89%，甘肅省更低（66%）。

剖宮產(chǎn)對(duì)產(chǎn)婦和新生兒的潛在風(fēng)險(xiǎn)不應(yīng)忽視[8-9]。我國(guó)應(yīng)通過支付方式改革[10]、醫(yī)生的正確引導(dǎo)和判斷[11]以及孕婦的產(chǎn)前健康教育和指導(dǎo)[12]，降低非臨床指征的計(jì)劃性剖宮產(chǎn)率[13]。

3.3 合理選擇和使用預(yù)防性抗菌藥物

抗菌素的合理使用受到了政府和醫(yī)院的重視[14]。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國(guó)公立醫(yī)院住院計(jì)劃性剖宮產(chǎn)預(yù)防性使用第一代頭孢菌素類藥物的符合率為28%。湖北省相對(duì)較高（42%），三級(jí)醫(yī)院高于三級(jí)醫(yī)院33個(gè)百分點(diǎn)；與2012年上海市浦東新區(qū)的調(diào)查結(jié)果相比，此符合率低34個(gè)百分點(diǎn)。這一研究結(jié)果提示，我國(guó)計(jì)劃性剖宮產(chǎn)的預(yù)防性抗菌藥物種類選擇可能存在爭(zhēng)議，不同地區(qū)、不同等級(jí)公立醫(yī)院的第一代頭孢菌素類藥物使用率都低于50%。為此，我國(guó)相關(guān)專業(yè)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)計(jì)劃性剖宮產(chǎn)預(yù)防性抗菌藥物的種類選擇進(jìn)行循證研究和及時(shí)調(diào)整。

此外，我國(guó)公立醫(yī)院住院計(jì)劃性剖宮產(chǎn)72小時(shí)內(nèi)停用預(yù)防性抗菌藥物的符合率為77%，上海市相對(duì)較高（97%）；與2012年上海市浦東新區(qū)的調(diào)查結(jié)果相比，此符合率低9個(gè)百分點(diǎn)。為此，作者建議湖北省和甘肅省公立醫(yī)院應(yīng)規(guī)范住院計(jì)劃性剖宮產(chǎn)預(yù)防性抗菌藥物的使用時(shí)間，以降低抗菌藥物使用導(dǎo)致的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。

3.4 提高檢查及時(shí)性和麻醉方式的符合率

我國(guó)公立醫(yī)院計(jì)劃性剖宮產(chǎn)住院診療，推薦的術(shù)前檢查項(xiàng)目在2天內(nèi)完成的符合率低（43%），其中感染性疾?。ㄒ腋?、丙肝、艾滋病、梅毒等）檢查的符合率也僅為55%。雖然計(jì)劃性剖宮產(chǎn)的術(shù)前檢查時(shí)間符合率較低，沒有對(duì)手術(shù)的及時(shí)性和住院時(shí)間產(chǎn)生較大的不利影響，但感染性疾病檢查的符合率低會(huì)增加住院產(chǎn)婦和醫(yī)護(hù)人員院內(nèi)感染這些疾病的風(fēng)險(xiǎn)。如何權(quán)衡住院醫(yī)療費(fèi)用和院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致的影響，值得從社會(huì)、經(jīng)濟(jì)和倫理等諸多方面進(jìn)行思考。

我國(guó)公立醫(yī)院計(jì)劃性剖宮產(chǎn)住院患者的麻醉方式符合率為62%，湖北省較高（82%），甘肅省較低（41%），三級(jí)醫(yī)院低于二級(jí)醫(yī)院9個(gè)百分點(diǎn)；與2012年上海市浦東新區(qū)的調(diào)查結(jié)果（66%）相近[6]。醫(yī)學(xué)界公認(rèn)局部麻醉是剖宮產(chǎn)術(shù)中相對(duì)安全的麻醉方式[6]，而我國(guó)公立醫(yī)院剖宮產(chǎn)的麻醉方式符合率不高，也需要進(jìn)一步深入研究原因，為促進(jìn)麻醉方式的正確選擇提供決策依據(jù)。

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