張寶嶺，王瑞，苗平，孫瑩，葛華平，夏既柏，嚴(yán)紀(jì)輝（.中國(guó)人民解放軍第464醫(yī)院 骨科，天津 30038；.手足顯微外科）

手外傷致指端軟組織缺損在手外科很常見(jiàn)，目前可應(yīng)用的皮瓣修復(fù)方法較多[1-5]，有局部“V-Y”推進(jìn)皮瓣、指固有動(dòng)脈逆行島狀皮瓣、同指指背逆行島狀筋膜蒂皮瓣、鄰指皮瓣、游離穿支皮瓣、游離足趾組織瓣移植再造等，各有優(yōu)缺點(diǎn)。2011年4月-2016年4月，我科應(yīng)用同指指背逆行島狀筋膜蒂皮瓣修復(fù)指端軟組織缺損80例，均取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組80例94指，男61例，女19例；年齡15～67歲，平均38歲。其中示指27指，中指38指，環(huán)指20指，小指9指，均為機(jī)器傷或切割傷所致的指端缺損，急診清創(chuàng)后均Ⅰ期行皮瓣修復(fù)術(shù)。缺損面積1.6 cm×1.5 cm～3.0 cm×2.5 cm。皮瓣切取范圍2.0 cm×1.6 cm～3.2 cm×2.8 cm。94指均有指骨外露，部分骨缺損61指，伴甲床部分或完全缺損39指。

1.2 手術(shù)方法

局部或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，清除創(chuàng)面挫滅及失活性組織，創(chuàng)面徹底止血，根據(jù)指端軟組織缺損創(chuàng)面大小于患指近、中節(jié)指背側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣。皮瓣設(shè)計(jì)較缺損創(chuàng)面放大10%～20%，根據(jù)缺損形狀設(shè)計(jì)皮瓣于橈背側(cè)或尺背側(cè)，皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)不超過(guò)遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)平面，筋膜蒂寬約1.0 cm，切取時(shí)蒂部攜帶倒“V”形皮條。皮瓣近端不超出掌指關(guān)節(jié)，兩側(cè)不超過(guò)側(cè)中線(xiàn)，皮瓣切取呈“球拍”樣，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織，皮條處向兩側(cè)皮下分離至能攜帶寬約1.0 cm筋膜蒂，切開(kāi)筋膜，將橈側(cè)或尺側(cè)指背神經(jīng)攜帶于皮瓣內(nèi)，注意保護(hù)腱周組織，沿深筋膜深層由近端向遠(yuǎn)端逆行分離至旋轉(zhuǎn)點(diǎn)。切取完畢后放松止血帶，結(jié)扎或電凝出血點(diǎn)，觀(guān)察皮瓣血運(yùn)。由皮瓣蒂部向遠(yuǎn)端至創(chuàng)面設(shè)計(jì)“犄角”樣隧道，切開(kāi)形成開(kāi)放隧道，隧道深層達(dá)皮下，隧道內(nèi)徹底止血，將皮瓣向遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)經(jīng)開(kāi)放隧道覆蓋創(chuàng)面，將皮瓣內(nèi)指背神經(jīng)與受區(qū)指固有神經(jīng)應(yīng)用外膜縫合法縫合，0號(hào)線(xiàn)縫合皮緣。皮瓣供區(qū)取全厚皮片游離植皮。術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染。10～12 d傷口愈合后打開(kāi)植皮加壓包并拆線(xiàn)，指導(dǎo)患者早期行患肢功能鍛煉。

2 結(jié)果

本組80例94指皮瓣全部成活，其中11指術(shù)后發(fā)生靜脈回流障礙，皮瓣遠(yuǎn)端呈瘀紫色，伴水皰形成，經(jīng)水皰穿刺抽液、拆除蒂部部分縫合線(xiàn)后皮瓣顏色轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，術(shù)后2周皮瓣完全成活，無(wú)皮瓣壞死病例。61例72指隨訪(fǎng)3～18個(gè)月，蒂部無(wú)臃腫，質(zhì)地柔軟，外觀(guān)滿(mǎn)意，顏色與周?chē)つw接近，皮瓣的兩點(diǎn)辨別覺(jué)為7～10 mm，患指術(shù)后各關(guān)節(jié)活動(dòng)正常。手功能采用手指關(guān)節(jié)總活動(dòng)度（TAM）法[6]評(píng)定：優(yōu)53指，良17指，可2指。供區(qū)切口線(xiàn)性愈合，無(wú)明顯瘢痕增生、瘙癢等并發(fā)癥。

3 討論

3.1 同指指背逆行島狀筋膜蒂皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)

手指背側(cè)皮膚主要由指固有動(dòng)脈背側(cè)支供血。指固有動(dòng)脈全長(zhǎng)向背側(cè)發(fā)出多條分支。Bene等[7]研究發(fā)現(xiàn)，在手指的近節(jié)、中節(jié)及末節(jié)，恒定地存在指固有動(dòng)脈背側(cè)支與指背動(dòng)脈網(wǎng)相吻合。其中較粗的有4支，分別位于近節(jié)指骨的中段及遠(yuǎn)1/3段，中節(jié)指骨的中段及遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)處[8]。上述4支指動(dòng)脈背側(cè)支依賴(lài)掌側(cè)指固有動(dòng)脈供血，并相互之間與背側(cè)血管之間有豐富的吻合及交通支，形成錯(cuò)綜復(fù)雜的三維血管網(wǎng)絡(luò)[9]。因此同指指背逆行島狀筋膜蒂皮瓣血管豐富，這4支中尤以指動(dòng)脈中節(jié)指骨中段背側(cè)皮支及遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)背側(cè)皮支恒定，均可作為皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，可根據(jù)指端軟組織缺損的形狀，選擇手指橈側(cè)或尺側(cè)指背神經(jīng)走行線(xiàn)的體表投影線(xiàn)為皮瓣軸線(xiàn)，這是皮瓣形成的血供基礎(chǔ)。皮瓣切取時(shí)近端勿超過(guò)掌指關(guān)節(jié)以近、兩側(cè)緣勿超過(guò)手指?jìng)?cè)中線(xiàn)，于深筋膜深層、指伸肌腱腱周組織淺層層面切取。

3.2 皮瓣切取修復(fù)過(guò)程中注意事項(xiàng)

逆行島狀筋膜蒂皮瓣自開(kāi)發(fā)以來(lái)在臨床的應(yīng)用日漸廣泛，但因其“灌注易，回流難”的血流特點(diǎn)，靜脈瘀血、皮瓣瘀紫甚至壞死等并發(fā)癥并不鮮見(jiàn)[10]，如何避免并解決這個(gè)問(wèn)題是皮瓣成活的關(guān)鍵。在臨床工作中，我們總結(jié)以下注意事項(xiàng)：⑴皮瓣的設(shè)計(jì)：皮瓣設(shè)計(jì)之初要考慮到切取后與受區(qū)無(wú)張力縫合，根據(jù)指端缺損創(chuàng)面外形放大10%～20%。⑵皮瓣筋膜蒂部的處理：為了使皮瓣內(nèi)動(dòng)脈血液供應(yīng)充足和靜脈回流血液順暢得到充分保證，皮瓣筋膜蒂的實(shí)際寬度應(yīng)確保達(dá)到 10.0 mm 左右[11，12]；有學(xué)者[13]在顯微鏡下處理皮瓣蒂部，可以更精確保護(hù)皮瓣筋膜蒂部縱行血管網(wǎng)，供血?jiǎng)用}、靜脈及神經(jīng)，切除皮瓣蒂部旋轉(zhuǎn)點(diǎn)及隧道下多余脂肪、筋膜等軟組織；為避免靜脈回流倒灌加重皮瓣瘀血，對(duì)于皮瓣蒂內(nèi)較粗的靜脈可剔除選擇保留一根細(xì)小淺靜脈既可增加回流，又可避免遠(yuǎn)端靜脈血回流灌注。⑶皮瓣筋膜蒂部皮條的重要性：切取過(guò)程中筋膜蒂攜帶倒“V”形皮條，可增大隧道容積，對(duì)于皮瓣旋轉(zhuǎn)后的蒂部臃腫、靜脈回流障礙有緩解作用?！癡”形皮條最寬處不大于0.3 cm以便于皮條供區(qū)直接縫合。⑷皮瓣蒂部轉(zhuǎn)移隧道：皮瓣蒂部至創(chuàng)面以明道轉(zhuǎn)移，切成開(kāi)放隧道，皮瓣逆行轉(zhuǎn)移修復(fù)指端創(chuàng)面，要避免180°轉(zhuǎn)移，以“犄角”樣為佳，可避免蒂部血管扭轉(zhuǎn)以致供血、回流受阻。“犄角”及開(kāi)放隧道均切至皮下層并向兩端銳性均勻剝離，為筋膜蒂創(chuàng)造寬松環(huán)境，避免卡壓。⑸皮瓣隧道內(nèi)及受區(qū)徹底止血，可避免術(shù)后出血導(dǎo)致張力過(guò)大而影響皮瓣的血運(yùn)及皮瓣的成活。⑹皮瓣逆行轉(zhuǎn)移修復(fù)受區(qū)后，皮瓣蒂部皮膚簡(jiǎn)單交錯(cuò)縫合幾針即可，宜松勿緊，避免縫合過(guò)密、過(guò)緊致蒂部血管受壓影響皮瓣血運(yùn)。⑺術(shù)后密切觀(guān)察皮瓣血運(yùn)，有動(dòng)脈供血不足或靜脈回流障礙等情況，及時(shí)拆除蒂部和/或皮瓣創(chuàng)緣縫線(xiàn)，減除張力。⑻類(lèi)同于所有外科手術(shù)，徹底清創(chuàng)是預(yù)防術(shù)后感染的關(guān)鍵。⑼對(duì)累及指甲半月處的甲床缺損，清創(chuàng)時(shí)必須剔除甲基質(zhì)，以防術(shù)后殘甲及甲溝炎發(fā)生。

3.3 皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn)

由于手的特殊功能，尤其指尖是一個(gè)高度分化的感覺(jué)器官，因此對(duì)其修復(fù)不僅要恢復(fù)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能，還要恢復(fù)好的外觀(guān)[14]。

該術(shù)式優(yōu)點(diǎn)：⑴符合皮瓣選用原則，即“寧簡(jiǎn)勿繁，寧近毋遠(yuǎn)，能同勿異，能帶蒂勿游離”，同指鄰近修復(fù)，具有顏色、質(zhì)地、厚度、結(jié)構(gòu)均與原缺損軟組織相近的優(yōu)點(diǎn)，耐磨程度相近。⑵手術(shù)對(duì)手指損傷小，不損傷指固有動(dòng)脈及神經(jīng)，不累及肌腱，不影響指間關(guān)節(jié)活動(dòng)，血供可靠，血管蒂長(zhǎng)，旋轉(zhuǎn)弧度大，可修復(fù)指端、末節(jié)指腹、指背。⑶即使多指同時(shí)受傷，也可施行手術(shù)，不影響鄰近手指。⑷將皮瓣內(nèi)指背神經(jīng)與受區(qū)指固有神經(jīng)縫合，可重建感覺(jué)功能。⑸可一次性完成手術(shù)，無(wú)需斷蒂，避免長(zhǎng)期體位固定，縮短恢復(fù)時(shí)間，利于早期功能鍛煉。⑹對(duì)于部分甲床缺損病例，僅甲床中央部分缺損，在應(yīng)用皮瓣修復(fù)指端軟組織缺損的同時(shí)，聯(lián)合應(yīng)用“皮耐克”覆蓋甲床缺損區(qū)域可使甲床再生，利于甲板重新生長(zhǎng)。⑺手術(shù)操作簡(jiǎn)單，局部麻醉可滿(mǎn)足手術(shù)需要，適合基層醫(yī)院開(kāi)展。⑻經(jīng)過(guò)遠(yuǎn)期隨訪(fǎng)，外形及功能良好。

該術(shù)式缺點(diǎn)：⑴若同指近節(jié)及中節(jié)指背損傷，皮瓣無(wú)法應(yīng)用；⑵對(duì)于甲床大部或完全缺損病例，單純同指指背逆行島狀筋膜蒂皮瓣僅能解決修復(fù)創(chuàng)面問(wèn)題，無(wú)法重建甲床；⑶皮瓣供區(qū)需植皮修復(fù)。

指端軟組織缺損修復(fù)最基本要求是無(wú)疼痛、耐摩擦；更高要求是保留手指的長(zhǎng)度，恢復(fù)外形，并保持手指靈活的屈伸功能，最主要的是恢復(fù)指端良好的感覺(jué)[15]。同指指背逆行島狀筋膜蒂皮瓣修復(fù)指端軟組織缺損，外觀(guān)質(zhì)地好，耐摩擦，可較好地恢復(fù)指端美觀(guān)及感覺(jué)，不犧牲手指主要?jiǎng)用}神經(jīng)，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，皮瓣成活率高，利于早期功能鍛煉，是簡(jiǎn)單實(shí)用的手術(shù)方法之一。

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