陳琦翔，黃解元，鐘澤林

（雷州市人民醫(yī)院 骨傷科，廣東 雷州 524200）

肱骨髁上骨折是兒童群體中的常見外傷，約占肘部外傷的70%，其中5～8歲為最好發(fā)的年齡[1]?？筛鶕?jù)骨折塊的移位方向簡單分為伸直型及屈曲型，其中伸直型約占所有肱骨髁上骨折的96%～99%[2]。Gartland分型[3]是評估和指導兒童肱骨髁上骨折的一種常見分型系統(tǒng)，該分型根據(jù)骨折移位程度將伸直型肱骨髁上骨折分為三型：Ⅰ型為無移位骨折；Ⅱ型為部分移位骨折，肱骨后側(cè)皮質(zhì)仍接觸；Ⅲ型為皮質(zhì)無接觸的完全移位骨折。Ⅰ型骨折通常可通過單純石膏固定而治療，Ⅱ型及Ⅲ型骨折則需對骨折進行復位及克氏針內(nèi)固定，以防止骨折畸形愈合。2009年10月-2014年10月，我科采用肘內(nèi)側(cè)有限切開復位、克氏針內(nèi)固定治療GartlandⅢ型兒童肱骨髁上骨折32例，取得滿意療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年10 月-2014年10月我科收治GartlandⅢ型兒童肱骨髁上骨折32例，其中男21例，女11例，年齡2～14歲，平均6.6歲；均為閉合性骨折，致傷原因均為摔傷，受傷至手術(shù)時間平均為6 h。其中有3例患兒手術(shù)前即表現(xiàn)出患側(cè)尺神經(jīng)麻痹癥狀。

1.2 手術(shù)方法

全身麻醉后患兒取仰臥位，患肢屈肘并置于可透視的手術(shù)臺上，常規(guī)術(shù)野消毒、鋪單。以肱骨內(nèi)上髁骨折斷端為中心作縱行切口，長3.0～4.0 cm，切口稍偏前，避開但不必刻意游離顯露尺神經(jīng)（對于術(shù)前即有尺神經(jīng)損傷癥狀的患兒行骨折部位尺神經(jīng)探查、松解），依次切開皮膚及皮下組織后，經(jīng)肌肉間隙暴露骨折端。清除斷端間血腫及骨膜、肌肉等嵌頓其中的軟組織后，予牽引、折頂?shù)仁址ㄖ币曄聫臀还钦?。骨折復位滿意后自肱骨內(nèi)髁下緣鉆入1枚克氏針（直徑1.5～2.0 mm），經(jīng)骨折線穿過骨折近端橈側(cè)骨皮質(zhì)固定，另取1枚克氏針于肱骨外髁經(jīng)皮進針穿骨折線至肱骨內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)進行固定。經(jīng)C型臂X線透視確認骨折復位、固定滿意后，適當剪短克氏針后折彎尾端。沖洗傷口后逐層關(guān)閉傷口，采用皮內(nèi)縫合法縫合皮膚，無菌敷料包扎切口及克氏針尾端。

1.3 術(shù)后處理及療效評價

超肘前臂石膏托固定患肢于屈肘90°位2～4周。術(shù)后第1天即可開始患肢肌肉等長收縮功能鍛煉。石膏去除后即開始肘關(guān)節(jié)主動屈伸功能鍛煉，術(shù)后4周、6周復查X線片，視骨折愈合情況拔除克氏針。采用肘關(guān)節(jié)Flynn評價標準[4]評定肘關(guān)節(jié)功能，該評價標準根據(jù)提攜角及肘關(guān)節(jié)伸屈功能丟失的角度的大小將肘關(guān)節(jié)功能分為優(yōu)、良、可、差4個等級，其中丟失度數(shù) 0°～5°為優(yōu)；5°～10°為良；10°～15°為可；大于15°為差。

2 結(jié)果

本組32例中有30例獲術(shù)后隨訪，隨訪時間為3～26個月，平均6個月。手術(shù)切口均Ⅰ期愈合，骨折復位無丟失，所有患兒均達到骨折愈合標準，愈合時間2～5個月，平均3.2個月。尺神經(jīng)麻痹的患兒均于術(shù)后3個月左右得到完全恢復。并發(fā)癥發(fā)生情況：針道感染2例，肘內(nèi)翻畸形1例，無醫(yī)源性血管、神經(jīng)損傷發(fā)生，無異位骨化、缺血性肌攣縮等并發(fā)癥發(fā)生。按Flynn評價標準評定：優(yōu)21例，良6例，可2例，差1例，優(yōu)良率為90%。

3 討論

3.1 兒童肱骨髁上骨折的治療方法選擇

肱骨髁上骨折是兒童群體中常見的肘部外傷，約占所有小兒骨折的16%[5]，絕大多數(shù)是由于跌倒時上肢外展撐地所致。無移位（GartlandⅠ型）或輕度移位的肱骨髁上骨折可通過超肘石膏夾板固定患肢于屈肘90°位3周左右進行治療，一般可獲得滿意結(jié)果。避免采用管形石膏及過度屈曲固定，以避免筋膜間室綜合征及影響患肢血液供運。對于移位明顯的肱骨髁上骨折，閉合復位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定仍是臨床的常用治療方法，但仍存在一定的弊端及風險，如復位丟失、Wolkman缺血攣縮、肘內(nèi)翻畸形、醫(yī)源性神經(jīng)損傷等，與反復手法復位、手術(shù)時間長、骨折復位質(zhì)量欠佳、穿針點選擇不當?shù)纫蛩孛芮邢嚓P(guān)。醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷在肱骨髁上骨折的臨床治療中常有報道，2010年Babal等[6]對神經(jīng)損傷與肱骨髁上骨折治療的關(guān)系進行了分析，研究結(jié)果顯示采用克氏針進行骨折固定，醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷的發(fā)生率為3%～4%，文中并指出肘內(nèi)側(cè)經(jīng)皮置針顯著提高了尺神經(jīng)損傷的風險。此外，閉合復位經(jīng)皮穿針術(shù)需在透視下進行，患兒及術(shù)者均需承擔輻射損傷的風險。

3.2 克氏針固定方式的選擇

據(jù)臨床報道兒童肱骨髁上骨折的內(nèi)固定方式有多種，如克氏針、彈性髓內(nèi)釘、微型鋼板等，然而克氏針目前仍是廣大骨科醫(yī)師的首選?？耸厢樄潭殴趋辽瞎钦鄣膬?yōu)點較多，如損傷小、費用低、避免二次手術(shù)取出內(nèi)固定物等?？耸厢樄潭殴趋辽瞎钦鄣男Чc克氏針材質(zhì)、粗細有關(guān)外，尚與其固定的構(gòu)型有密切關(guān)系。經(jīng)皮內(nèi)外側(cè)交叉克氏針固定是兒童肱骨髁上骨折的經(jīng)典固定方式，早在1948年已有相關(guān)臨床報道。其固定穩(wěn)定性較好，然而醫(yī)源性神經(jīng)損傷風險高，尤其是尺神經(jīng)損傷，是其較嚴重的并發(fā)癥。醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷的發(fā)生原因多為內(nèi)側(cè)克氏針直接穿透、撕裂尺神經(jīng)或?qū)⑸窠?jīng)鞘固定在非解剖位置[7]。為避免醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷的發(fā)生，眾多學者對克氏針的固定方式進行了改良與探索，包括經(jīng)皮外側(cè)雙針平行固定、經(jīng)皮外側(cè)克氏針交叉固定、內(nèi)側(cè)切開復位交叉克氏針固定等。Brauer等[8]報道的系統(tǒng)性回顧性研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)外側(cè)交叉克氏針固定的尺神經(jīng)損傷的發(fā)生率約是外側(cè)進針固定的5倍。學者對克氏針不同的固定構(gòu)型進行了生物力學研究，發(fā)現(xiàn)外側(cè)交叉固定在內(nèi)、外翻應力測試時穩(wěn)定性強于外側(cè)雙針平行固定；外側(cè)交叉與內(nèi)外側(cè)交叉克氏針相比，在伸展、內(nèi)翻、外翻穩(wěn)定性相似；在軸向旋轉(zhuǎn)測定中，內(nèi)外側(cè)交叉克氏針更穩(wěn)定[9]。本研究中所有骨折均為GartlandⅢ型，即完全移位型骨折，均采用肘內(nèi)側(cè)有限切開復位、內(nèi)外側(cè)交叉克氏針固定治療，該入路可直接顯露尺神經(jīng)并予以保護，易于直視下解剖復位及穿針，本組患兒中無一例發(fā)生醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷及骨折復位丟失。

3.3 該術(shù)式的優(yōu)缺點及注意事項

優(yōu)點：⑴內(nèi)側(cè)入路能滿足骨折良好復位及安全置針的要求，創(chuàng)傷小，直視下避開尺神經(jīng)，骨折固定穩(wěn)定可靠。⑵手術(shù)切口隱蔽、遺留瘢痕小，對肘關(guān)節(jié)活動影響小。⑶術(shù)中對肘關(guān)節(jié)囊及伸肘裝置不造成損傷，可早期開展功能鍛煉，有效避免骨化性肌炎、關(guān)節(jié)僵硬等。因該治療方法為開放手術(shù)，其同樣面臨開放手術(shù)的風險，如傷口感染、異位骨化、骨折延遲愈合、針道感染等。注意事項：如術(shù)前應仔細查體，檢查患肢血運及神經(jīng)功能情況；術(shù)后根據(jù)情況考慮是否引流及使用抗生素；麻醉清醒后需仔細檢查患肢血供及神經(jīng)功能情況，警惕骨筋膜室綜合征的發(fā)生，必要時再次行探查手術(shù)。

[1]Lewine E,Kim JM,Miller PE,et al.Closed versus open supracondylar fractures of the humerus in children:a comparison of clinical and radiographic presentation and results[J].J Pediatr Orthop,2018,38(2):77-81.

[2]Mahan ST,May CD,Kocher MS.Operative management of displaced flexion supracondylar humerus fractures in children[J].Pediatr Orthop,2007,27(5):551-556.

[3]Gartland JJ.Management of supracondylar fractures of the humerus in children[J].Surg Gynecol Obstet,1959,109(2):145-514.

[4]Flynn JC,Matthews JG,Benoit RL.Blind pinning of displaced supracondylar fractures of the humerus in children.Sixteen years’experience with long-term followup[J].Bone Joint Surg,1974,56(2):263-272.

[5]Skaggs D,Pershad J.Pediatric elbow trauma[J].Paediatr Emerg Care,1997,13(6):425-434.

[6]Babal JC,Mehlman CT,Klein G.Nerve injuries associated with supracondylar humeral fractures:a meta-analysis[J].Pediatr Orthop,2010,30(3):253-263.

[7]Green DW,Widmann RF,Frank JS,et al.Low incidence of ulnar nerve injury with crossed pin placement for pediatric supracondylar humerus fractures using a miniopen technique[J].Orthop Trauma,2005,19(3):158-163.

[8]Brauer CA,Lee BM,Bae DS,et al.A systematic review of medial and lateral entry pinning versus lateral entry pinning for supracondylar fractures of the humerus[J].Pediatr Orthop,2007,27(2):181-186.

[9]Lee SS,Mahar AT,Miesen D,et al.Displaced pediatric supracondylar humerus fractures:biomechanical analysis of percutaneous pinning techniques[J].Pediatr Orthop,2002,22(4):440-443.