鐘宏星，王道明，柯建華，曾榮銘，林磊，張松林，洪朝浮，林樂(lè)發(fā)，葉永同

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬晉江市中醫(yī)院 手足外科，福建 晉江 362200）

以指動(dòng)脈皮穿支為動(dòng)脈供血的手指近節(jié)逆行皮瓣[1，2]因手術(shù)切取簡(jiǎn)單，成功率高，皮瓣組織相近，外觀好，成為修復(fù)指中、末節(jié)缺損傷的一個(gè)重要術(shù)式。因皮瓣設(shè)計(jì)或操作因素，存在切取失敗可能。2010年12月-2016年9月，我科對(duì)17例指末節(jié)損傷行逆行指動(dòng)脈穿支蒂皮瓣修復(fù)，術(shù)中切取即發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈供血障礙，經(jīng)積極處理取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組17例，男6例，女11例；壓砸傷10例，絞傷3例，熱壓傷4例；傷指在示、中、環(huán)、小指，均為末節(jié)缺損傷。皮瓣設(shè)計(jì)在手指近節(jié)側(cè)方或偏指背側(cè)，以指?jìng)?cè)固有動(dòng)脈在中節(jié)指背側(cè)穿支為蒂部動(dòng)脈供血，術(shù)中皮瓣切取后發(fā)現(xiàn)皮瓣遠(yuǎn)端供血不明顯。

1.2 手術(shù)方法

先將皮瓣放回原位，在蒂部組織表面滴1%利多卡因液，升高室溫，觀察15 min以上，皮瓣張力低，遠(yuǎn)端無(wú)明顯滲血，無(wú)明顯毛細(xì)血管反應(yīng)，判定動(dòng)脈供血障礙。

在顯微鏡下分離并標(biāo)記進(jìn)入皮瓣蒂部的淺靜脈及皮瓣邊緣的淺靜脈，將進(jìn)入皮瓣的淺靜脈與指動(dòng)脈在皮瓣蒂部以遠(yuǎn)做端端或端側(cè)吻合，或?qū)竸?chuàng)面內(nèi)小動(dòng)脈與皮瓣邊緣淺靜脈吻合，達(dá)到動(dòng)-靜脈轉(zhuǎn)流的目的來(lái)改善皮瓣血運(yùn)。

2 結(jié)果

本組17例，9例術(shù)后皮瓣膚色紅潤(rùn)，Ⅰ期成活；6例術(shù)后第2天皮瓣暗紅，有水皰形成，5～7 d后皮瓣轉(zhuǎn)紅潤(rùn)；2例術(shù)后第2天皮瓣淡紫，1周后皮瓣部分壞死，局部換藥后創(chuàng)面愈合。

3 討論

3.1 逆行指動(dòng)脈穿支蒂皮瓣切取后動(dòng)脈供血障礙原因分析

逆行指動(dòng)脈穿支蒂皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)：指動(dòng)脈在近、中節(jié)均有2～4支明確的背側(cè)皮穿支，皮支進(jìn)入筋膜層通過(guò)分出上行支和下行支，不同節(jié)段指動(dòng)脈背側(cè)皮支在指背外側(cè)緣交互吻合，在指背外側(cè)緣形成一條營(yíng)養(yǎng)血管鏈[3]。術(shù)者在皮瓣切取時(shí)，有可能發(fā)生動(dòng)脈供血障礙[4]，原因分析：⑴對(duì)患指的傷情判斷不準(zhǔn)確，在血管蒂周圍可見組織瘀血，存在穿支血管挫傷；⑵解剖不熟悉，蒂部無(wú)確切的穿支供血；⑶雖然蒂部有明確穿支血管，但為減輕蒂部的扭轉(zhuǎn)效應(yīng)，攜帶較窄的筋膜蒂，但并非每個(gè)指動(dòng)脈背側(cè)皮支血管鏈都發(fā)育良好，因此理論上不能保證每例患者均能采用本術(shù)式[5]，也是造成皮瓣供血障礙的主要原因；⑷術(shù)者操作粗暴，皮瓣蒂部牽拉造成細(xì)小血管痙攣或損傷。

3.2 預(yù)防皮瓣切取后動(dòng)脈供血障礙的措施

⑴術(shù)前詳細(xì)檢查患指損傷情況，包括皮支穿出點(diǎn)、血管蒂部及皮瓣設(shè)計(jì)部位挫傷情況，特別是皮支穿出點(diǎn)附近皮膚，如有挫傷就應(yīng)考慮皮穿支損傷或蒂部血管鏈?zhǔn)軅?；⑵熟悉指?dòng)脈背側(cè)穿支顯微解剖，將在近、中節(jié)指骨的近中1/3和中遠(yuǎn)1/3處發(fā)出的較為粗大和恒定的指背皮支[6]顯露，并確定進(jìn)入皮瓣蒂部；⑶皮瓣蒂部切取約5 mm寬的筋膜，有利于皮瓣的靜脈回流和保護(hù)背側(cè)支血管[7]；⑷在切斷進(jìn)入皮瓣的指動(dòng)脈背側(cè)皮支之前，必須用血管夾阻斷皮支觀察皮瓣血供可靠后再切斷結(jié)扎，如有損傷等導(dǎo)致血供障礙時(shí)，應(yīng)改為指動(dòng)脈皮瓣；⑸術(shù)中精細(xì)操作，不僅避免穿支和筋膜血管鏈的損傷，還減少對(duì)血管蒂的牽拉，避免小血管痙攣[8,9]。

3.3 發(fā)生動(dòng)脈供血障礙的處理方法

皮瓣切取后，將皮瓣放置原位，經(jīng)抗痙攣、升高室溫、皮瓣邊緣止血等處理，觀察15 min以上，皮瓣仍膚色蒼白、張力低，皮瓣遠(yuǎn)端無(wú)明顯滲血，可判定動(dòng)脈供血障礙。我們采取以下方法處理：⑴尋及進(jìn)入皮瓣蒂部的淺靜脈，在皮瓣蒂部以遠(yuǎn)與同側(cè)指動(dòng)脈做端端或端側(cè)吻合；⑵在顯微鏡下對(duì)患指創(chuàng)區(qū)清創(chuàng)，找出斷端噴血情況良好的位置及合適的小動(dòng)脈，與皮瓣側(cè)緣淺靜脈吻合，二者均可達(dá)到動(dòng)-靜脈轉(zhuǎn)流的目的來(lái)增加皮瓣動(dòng)脈供血。

指動(dòng)脈穿支蒂皮瓣在切取后，會(huì)因各種原因出現(xiàn)動(dòng)脈供血障礙，術(shù)者積極地做出處理，可以確保皮瓣成活，避免手術(shù)失敗。

[1]王道明，柯建華，林樂(lè)發(fā)，等.指動(dòng)脈背側(cè)支逆行島狀皮瓣修復(fù)手指中、末節(jié)軟組織缺損傷[J].實(shí)用手外科雜志，2012，26(4)：311-313.

[2]強(qiáng)力，壽奎水，卜凡玉，等.指動(dòng)脈背側(cè)支逆行島狀皮瓣修復(fù)指端缺損[J].實(shí)用手外科雜志，2011，25(3)：225-226.

[3]謝松林，唐舉玉，陶克奇，等.指固有動(dòng)脈背側(cè)支為蒂逆行掌指背筋膜皮瓣的應(yīng)用解剖[J].中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，2010，28（1）：97-100.

[4]林澗，王正理，余云，等.應(yīng)用動(dòng)靜脈短路處理筋膜（蒂）皮瓣術(shù)中失誤[J].實(shí)用手外科雜志，2006，20(2)：99.

[5]鄭有卯，李平仙，張法云，等.指動(dòng)脈背側(cè)皮支血管鏈皮瓣逆行修復(fù)指端缺損[J].中華整形外科雜志，2012，28（1）：65-67.

[6]李桂石，王增濤，朱磊，等.指動(dòng)脈皮支與指掌側(cè)固有神經(jīng)比鄰關(guān)系及其臨床意義[J].中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，2008，26(1)：25-28.

[7]張文龍，趙剛，馬愛(ài)國(guó)，等.指掌側(cè)固有動(dòng)脈背側(cè)支皮瓣的顯微解剖與臨床應(yīng)用[J].中華顯微外科雜志，2015，38（2）：107-109.

[8]盧建國(guó)，楊慶達(dá)，蘇瑞鑒，等.指動(dòng)脈中節(jié)指背穿支血管鏈逆行島狀皮瓣修復(fù)指端缺損[J].實(shí)用手外科雜志2016，30（1）：43-44.

[9]劉應(yīng)良，雙志仁，張春能，等.手部帶蒂皮瓣修復(fù)手指皮膚軟組織缺損[J].實(shí)用手外科雜志，2017，31（1）：52-55.