岑福柱，李晶晶

（廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣西 柳州 545005）

1 藥物治療

對于要求行保留子宮手術(shù)的腺肌瘤患者、保守手術(shù)治療后已經(jīng)復(fù)發(fā)者及手術(shù)后為了預(yù)防復(fù)發(fā)者，可用藥物治療?？偨Y(jié)如下。

1.1 促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRHa)

對垂體及卵巢有抑制作用,抑制卵泡發(fā)育和排卵進(jìn)一步導(dǎo)致血清雌二醇和孕激素水平明顯下降,導(dǎo)致異位內(nèi)膜萎縮或甚至痛經(jīng)消失。是目前治療子宮腺肌瘤的較好藥物[2]。研究表明隨著使用GnRHa治療子宮腺肌瘤3個(gè)周期左右開始會(huì)出現(xiàn)低雌激素癥狀和圍絕經(jīng)期癥狀如失眠、陰道干燥、食欲不振、骨質(zhì)脫鈣、情緒波動(dòng)、潮熱等。逆向添加可達(dá)到降低治療副作用的目的[3]。由于長時(shí)間使用GnRHa治療子宮腺肌癥副作用逐漸加重，但GnRHa緩解癥狀和體征作用明顯。該治療方法適用于子宮腺肌瘤手術(shù)前的治療。使用GnRHa可以縮小子宮及血管的體積。這可以降低手術(shù)治療的難度及風(fēng)險(xiǎn)。然而,子宮腺肌瘤患者正常子宮組織與病灶邊界不清增加了疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

1.2 雄激素衍生物達(dá)那唑

抑制FSH及LH峰,并與子宮內(nèi)膜的雄激素和孕激素受體結(jié)合,導(dǎo)致子宮內(nèi)膜萎縮，短暫閉經(jīng)。Ueki等人[2]研究發(fā)現(xiàn)達(dá)那唑治療子宮腺肌病可使組織和基質(zhì)中ER和bcl-2蛋白含量降低，而凋亡細(xì)胞壞死增加。達(dá)那唑與醋酸雷利瑞林聯(lián)合應(yīng)用可提高這一作用。但即使經(jīng)過半年的用藥,一些患者再次出現(xiàn)痛經(jīng)、月經(jīng)過多等臨床癥狀而復(fù)發(fā)。主要副作用是乳房縮小、皮脂腺增加、體重增加、痤瘡、毛發(fā)、聲音變化和性欲減退。孕烯醇酮是19-去甲睪酮的衍生物。它具有雄激素，抗雌激素和孕激素的作用。作用方式及不良反應(yīng)均與丹那唑相同，但程度較小。

1.3 口服避孕藥

各種研究表明口服雌激素和孕酮聯(lián)合避孕藥能有效控制子宮內(nèi)膜異位癥的癥狀，減緩疾病的進(jìn)展[4]。國內(nèi)有報(bào)道媽富隆(去氧孕烯炔雌醇）治療子宮腺肌病的臨床價(jià)值可單獨(dú)用于治療本病或與其他藥物聯(lián)合使用,達(dá)到調(diào)節(jié)月經(jīng)周期、減少痛經(jīng)、保留子宮、降低復(fù)發(fā)率[5-6]的目的。

1.4 孕激素

與子宮內(nèi)膜局部的孕激素受體結(jié)合，它可引起在位及異位內(nèi)膜蛻膜樣變性、血管改變和上皮萎縮,導(dǎo)致月經(jīng)少甚至閉經(jīng)。左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(LNG-IUS)為T型塑料支架結(jié)構(gòu)，在子宮內(nèi)每天可持續(xù)釋放出20 ug的左炔諾孕酮，藥物在子宮內(nèi)膜局部吸收，可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜腺體和基質(zhì)蛻膜萎縮。一般來說,它的滿意度很高,而且其不良反應(yīng)是可以容忍的。它也是子宮腺肌病的治療方法。[7]在中國也有報(bào)道[8]LNG-IUS植入超過12個(gè)月可顯著減少子宮體積、痛經(jīng)和月經(jīng)過多。長期影響仍然存在爭議。主要的不良反應(yīng)為不規(guī)則或者陰道點(diǎn)滴出血。

1.5 米非司酮(mifepristne)

是人工合成的孕激素拮抗劑。能與孕激素競爭與孕激素受體結(jié)合，通過下調(diào)異位、在位內(nèi)膜受體含量抑制卵巢功能，促進(jìn)異位內(nèi)膜病灶萎縮。非司酮治療子宮腺肌瘤是一種安全有效的方法[9-10]。國外關(guān)于米非司酮治療子宮腺肌病的報(bào)道很少。

1.6 芳香化酶抑制劑(AIs)

芳香化酶是催化雄激素向人外周組織轉(zhuǎn)化為雌激素的關(guān)鍵酶。芳香化酶P450存在于子宮腺肌病患者的子宮內(nèi)膜中,因此臨床上多用芳香化酶抑制劑治療絕經(jīng)后子宮腺肌病患者，對于絕經(jīng)前的子宮腺肌病患者，其療效尚需大量臨床研究[11]。目前臨床常用的芳香化酶抑制劑有兩種:雷唑唑、非甾體類AIS、阿那曲唑、類固醇AIS,如FUMET和依西美坦。Kimura等人[12]用GnRH激動(dòng)劑聯(lián)合阿那曲唑治療絕經(jīng)前子宮腺肌病1例療效顯著。目前,芳香化酶抑制劑用于子宮腺肌病的治療效果仍需大量的基礎(chǔ)研究和臨床試驗(yàn)，長期療效觀察來證實(shí)。芳香化酶抑制劑在子宮腺肌病的治療中具有良好的療效和前景。

1.7 其他環(huán)氧化酶2(COX-2)

是人體內(nèi)前列腺素合成過程中必不可少的限速酶,COX-2抑制劑可減輕子宮內(nèi)膜異位癥患者的癥狀及體征，抗侵襲和抗血管生成藥物作為一種基因靶向療法將用于治療EMS?；蛑委?受體干預(yù)和細(xì)胞因子調(diào)控成為新研究熱點(diǎn)[13]。

2 手術(shù)等保守治療

2.1 子宮病灶電凝術(shù)

子宮肌層凝固可破壞肌層病變,達(dá)到治療目的。在局灶性凝固手術(shù)中,很難判斷電凝是否完成,手術(shù)不如切除準(zhǔn)確。子宮壁電凝后,瘢痕組織代替病灶。子宮壁瘢痕較寬,彈性和強(qiáng)度降低。妊娠后子宮破裂機(jī)會(huì)增加[14]。

2.2 子宮內(nèi)膜切除術(shù)

對于治療功能失調(diào)性子宮出血,特別對于月經(jīng)過多的患者，宮腔鏡下子宮內(nèi)膜切除術(shù)是一種療效確切的療法。特別適用于子宮內(nèi)膜、子宮肌層或淺層子宮肌層的病變。宮腔鏡下操作有助于明確病灶的位置和病灶累及部位的去除[15]。子宮內(nèi)膜切除術(shù)切除范圍包括子宮內(nèi)膜全層和子宮內(nèi)膜下2～3毫米。然而,子宮內(nèi)膜切除術(shù)后早期的子宮內(nèi)膜惡性病變可能被疤痕覆蓋而導(dǎo)致誤診[16]。對于是否可能在將來有妊娠機(jī)會(huì),并且能不能在沒有生育要求的患者中使用仍然需要研究。研究表明,術(shù)后放置LNG-IUS可使閉經(jīng)增加至67%。

2.3 盆腔去神經(jīng)支配治療

近年有學(xué)者采用子宮神經(jīng)切除術(shù)及骶前神經(jīng)切除術(shù)治療原發(fā)及繼發(fā)性痛經(jīng)，效果較好[17-18]。子宮神經(jīng)切除術(shù)時(shí)通過處理子宮骶韌帶從而切斷部分Lee—FrankenHauser神經(jīng)叢，子宮神經(jīng)切除術(shù)較骶前神經(jīng)切除術(shù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，需要更多的手術(shù)技巧。

2.4 腹腔鏡下子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)(UAB)

國內(nèi)有學(xué)者報(bào)道,20例有癥狀的子宮腺肌病患者經(jīng)此種手術(shù)疼痛沒有緩解。大多數(shù)患者手術(shù)后治療效果不滿意,提示單次腹腔鏡下子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)治療子宮腺肌病的效果不理想[19]。在中國大陸冷金花等對年輕的患者進(jìn)行腹腔鏡下病灶切除術(shù)聯(lián)合子宮動(dòng)脈阻斷,發(fā)現(xiàn)術(shù)后痛經(jīng)緩解效果優(yōu)于單純手術(shù)切除。目前,國內(nèi)外開展較少。

2.5 子宮腺肌病的血管介入治療(UAE)

原理是栓塞子宮動(dòng)脈,使異位內(nèi)膜缺血壞死。UAE后痛經(jīng)的短期緩解率較高。據(jù)國外報(bào)道,中長期療效不理想,2～3的復(fù)發(fā)率為45.5%～50%(20),5年累計(jì)復(fù)發(fā)率為47.1%,21年后平均復(fù)發(fā)時(shí)間17.3個(gè)月。研究表明,采用3種不同規(guī)格的聚乙醇顆粒經(jīng)逐步栓塞治療可提高療效,降低復(fù)發(fā)率[22]。據(jù)報(bào)道,子宮腺肌病的血管介入治療近期對卵巢功能無明顯影響,遠(yuǎn)期療效尚未見報(bào)道。

2.6 曼月樂環(huán)左炔諾酮宮內(nèi)節(jié)育環(huán)（曼月樂）

應(yīng)用廣泛對那些需要保留子宮的子宮腺肌癥患者，是一種較好的保守治療方法，療效確切，但是置環(huán)后陰道不規(guī)則出血及節(jié)育環(huán)脫落是其主要不良反應(yīng)。不良反應(yīng)影響患者治療滿意度及依從性。同時(shí)不適合有生育要求的女性及宮腔過大，宮深過深的有放環(huán)禁忌癥的女性。

綜上所述，盡管近年來子宮腺肌瘤的治療取得了一些進(jìn)展,但對子宮腺肌瘤的保守治療,尤其是年輕患者的手術(shù)和藥物治療,仍然是臨床醫(yī)生值得深入研究問題。近年來,人們提出了一些新的藥物治療方法如抗血管生成治療，腫瘤壞死因子抑制劑，基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑等,這需要循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。尋求安全、合理、有效的藥物,提高各種保守手術(shù)的療效,是今后努力的方向。