——魏 艷 明 堅 李意杰 孫 輝 徐望紅 柯 雄 李君秋 陳英耀*

在新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷深化與社會轉(zhuǎn)型的特殊時期，醫(yī)學新技術(shù)正面臨著前所未有的機遇與挑戰(zhàn)。醫(yī)學新技術(shù)的快速應用，一方面帶來了積極的社會正向效應，另一方面可能對人群健康帶來負面影響。如何保證新技術(shù)臨床推廣應用的有效性、安全性和倫理證據(jù)的確認，如何處理新技術(shù)應用產(chǎn)生的負面效應等，是研究者密切關(guān)注的問題。本研究在復習醫(yī)學新技術(shù)轉(zhuǎn)化應用研究概況基礎(chǔ)上，系統(tǒng)回顧與總結(jié)了目前醫(yī)學新技術(shù)傳播模式及影響其轉(zhuǎn)化應用的相關(guān)因素。

1 社會發(fā)展及經(jīng)濟因素

1.1 社會制度及經(jīng)濟發(fā)展

在醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)，政府管制與市場行為對新技術(shù)的接納行為具有重要影響。有研究發(fā)現(xiàn)，對于新技術(shù)支付限制以及相關(guān)規(guī)制限制的減少，一定程度上會促進新技術(shù)使用[1-2]。醫(yī)療保障支付系統(tǒng)改變對于科技含量較高的新技術(shù)比科技含量較低的新技術(shù)的影響更大，對診斷技術(shù)的影響比對救命技術(shù)的影響更大。預付制對于降低醫(yī)療費用的技術(shù)的接納行為具有促進作用，對增加醫(yī)療費用的技術(shù)的使用具有一定阻礙作用。在社會經(jīng)濟發(fā)展方面，當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平越高，資源越富足，對于新技術(shù)的使用意愿越強，會越早接納新技術(shù)[3]。

1.2 人口教育水平、增長速度、疾病負擔

受教育水平高的患者，能夠掌握更多的衛(wèi)生服務(wù)信息[4]，對于相關(guān)信息的解讀及接納意愿更強，一定程度會促進醫(yī)生對新技術(shù)的使用。而人口增速越快，對于新技術(shù)的需求越強烈；疾病負擔越高，對于新技術(shù)的獲取速度也相對更快[5]。

2 醫(yī)院因素

2.1 醫(yī)院基本情況

醫(yī)院規(guī)模是影響其開展新技術(shù)的關(guān)鍵因素。醫(yī)院所有權(quán)、利益分配、競爭、當?shù)厝丝谠鏊?、患者醫(yī)保種類以及醫(yī)院是否為附屬醫(yī)院等對新技術(shù)使用具有不同的影響。有研究指出，與非教學醫(yī)院相比，教學醫(yī)院更容易接納醫(yī)學新技術(shù)[6]。究其原因，主要是創(chuàng)新技術(shù)在被接納早期往往比常規(guī)技術(shù)更耗時，使用更不方便，在一定程度上增加了外科醫(yī)生的學習成本，導致醫(yī)生對新技術(shù)產(chǎn)生抗拒行為?；诖耍瑴p少醫(yī)生的學習成本一定程度上可以促進新技術(shù)的接納行為[6]。教學醫(yī)院擁有更多的人員開展相關(guān)診療行為的教學與培訓，因此促進了醫(yī)學新技術(shù)的使用行為。目前，多數(shù)研究均發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院規(guī)模是影響新技術(shù)接納行為的最重要因素[7-9]。此外，醫(yī)院是否為醫(yī)院集團成員、醫(yī)院的地理位置、醫(yī)院稅收系統(tǒng)、技術(shù)能力與權(quán)力下放的組織體系以及醫(yī)生與管理者之間的關(guān)系等均會影響新技術(shù)的使用[6,8,10]。

2.2 醫(yī)院競爭因素

有研究指出，醫(yī)院的市場競爭力增大，即同一地區(qū)對于該新技術(shù)接納的醫(yī)院數(shù)量越多，可以促進醫(yī)生對于新技術(shù)的使用[5,8]。對于醫(yī)院競爭的測量指標，大部分研究均采用赫芬達爾—赫希曼指數(shù)[11]。其取值范圍從0(表示醫(yī)院數(shù)量比較多)到1(表示醫(yī)院數(shù)量僅1家)。

2.3 醫(yī)院支持因素

除一般影響新技術(shù)使用的因素外，許多新的醫(yī)療技術(shù)會帶來個人及財政的成本投入，所以其使用可能僅在醫(yī)院內(nèi)部進行。如，單獨的心臟病專家不能建立心臟導管實驗室，并支付其運行所需人力成本。涉及醫(yī)院支持的技術(shù)主要是大型醫(yī)用設(shè)備，這些新技術(shù)的使用必須依賴于足夠的資金支持[12]，而醫(yī)療保險政策一定程度上也會對這些技術(shù)的推廣起到一定控制作用。

3 醫(yī)生因素

3.1 醫(yī)生個人因素

針對醫(yī)生個人層面的研究較多，主要涉及醫(yī)生職業(yè)背景、所在部門，個人人口學特征[13]，醫(yī)生對循證依據(jù)的態(tài)度與信任度[14]，醫(yī)生名氣[15]，臨床領(lǐng)導力[16]，醫(yī)生使用意愿[17-18]，同事影響力等[19]。多項研究表明，新技術(shù)一旦被醫(yī)院領(lǐng)導者使用，會對該院其他同行產(chǎn)生重要影響。醫(yī)學新技術(shù)的采納應用主要通過同行社會影響壓力及社會網(wǎng)絡(luò)壓力進行傳播[19-20]。技術(shù)接受理論模型的研究表明，醫(yī)生社會責任感[21]、醫(yī)生個人自我效能[22]、醫(yī)生的知識以及對技術(shù)的需求[23]均通過醫(yī)生感知的有用性與易用性對技術(shù)的使用產(chǎn)生影響。醫(yī)生的專業(yè)也對其感知技術(shù)有用性具有調(diào)節(jié)作用。組織情境因素的研究指出，感知到的技術(shù)有效性、易用性，醫(yī)院支持，醫(yī)生參與程度，醫(yī)生自主化及醫(yī)患關(guān)系對醫(yī)生態(tài)度具有重要影響，醫(yī)院相關(guān)培訓則沒有顯著性影響[24]。

3.2 醫(yī)生之間的競爭因素

醫(yī)生所處環(huán)境競爭越激烈，醫(yī)生對于新技術(shù)的使用意愿越強[8,25]。醫(yī)生之間競爭的測量指標，目前多用人均醫(yī)師數(shù)量。研究認為，醫(yī)生數(shù)量越多，與同事交流越頻繁，一定程度上促進了新技術(shù)的使用。

醫(yī)生感知到新技術(shù)可以為其帶來的收益是其是否愿意接納新技術(shù)的主要影響因素[6]，而患者對于新技術(shù)的需求、新技術(shù)的有效性及支付制度等會影響醫(yī)生感知到的技術(shù)帶來的效益[6,26]?；颊邼M意度一定程度上也會影響醫(yī)生對于新技術(shù)為其帶來的收益的感知[6]。擁有高比例的按服務(wù)收費的患者以及醫(yī)院規(guī)模較大的醫(yī)院，一定程度上會減少使用新技術(shù)的成本[6,26]。來自于同事之間的壓力也會影響對新技術(shù)的接納與使用情況[27]。

3.3 醫(yī)生交流因素

研究發(fā)現(xiàn)，與多專業(yè)組的醫(yī)生相比，在單一的專業(yè)組的醫(yī)生更容易接納新的手術(shù)方式[26]。醫(yī)院中創(chuàng)新者對于新技術(shù)的接納行為會促進其他醫(yī)生的使用行為[6,26]。醫(yī)生數(shù)量多的醫(yī)院及城市醫(yī)院更容易接納新技術(shù)[6,26]。上述研究結(jié)果均表明，醫(yī)生對于新技術(shù)的使用行為會受到其他醫(yī)生的影響[28]。有研究發(fā)現(xiàn)，新藥本身的因素，藥師本人的基本信息，同事之間的交流與相互影響，系統(tǒng)的支持等是影響藥師對新藥處方使用的主要因素[29]。

4 技術(shù)特性與衛(wèi)生技術(shù)評估證據(jù)因素

4.1 技術(shù)特性因素

技術(shù)效果以及與現(xiàn)有技術(shù)的一致性[30]，創(chuàng)新[31]新技術(shù)的可獲得性[20]，技術(shù)兼容性[32]是影響醫(yī)生使用新技術(shù)的重要因素，這些因素均通過醫(yī)生感知的有用性對醫(yī)生最終技術(shù)使用產(chǎn)生影響[22]。其中，感知的易用性以及對新技術(shù)的信任程度對技術(shù)使用會產(chǎn)生正向影響，感知的費用對新技術(shù)的使用具有負向影響[32]。

4.2 衛(wèi)生技術(shù)評估證據(jù)因素

研究發(fā)現(xiàn)，盡管缺乏相應的證據(jù)來證明新技術(shù)在治療上的有效性，醫(yī)院仍然使用這些新技術(shù)[5]。在新技術(shù)的使用過程中，部分醫(yī)學新技術(shù)缺乏循證依據(jù)但仍被應用于臨床[19]，說明了循證依據(jù)在新技術(shù)應用方面的尷尬[33-35]。

5 社會網(wǎng)絡(luò)因素

醫(yī)學新技術(shù)通過相應的技術(shù)擴散與傳播途徑到達最終的使用機構(gòu)—醫(yī)療機構(gòu)的過程，存在著正式的技術(shù)傳播渠道和非正式的技術(shù)擴散渠道。影響醫(yī)生的非理性因素—社會網(wǎng)絡(luò)研究近年來成為熱點。

年紀大、工作壓力小的醫(yī)生更傾向于使用新技術(shù)[36]。參與社會活動越多，同時處于多個組織的醫(yī)生對于醫(yī)院信息系統(tǒng)的接納越早[37]。對于初級衛(wèi)生保健人員，其越處于社會網(wǎng)絡(luò)中的中心位置，治療患者的相關(guān)費用越低[38]。與護士、心理治療師及社會工作者相比，臨床醫(yī)生在社會網(wǎng)絡(luò)中具有更高的平均得分，大于45歲的臨床醫(yī)生社會網(wǎng)絡(luò)得分較高[39]。對于醫(yī)生的社會網(wǎng)絡(luò)，大部分網(wǎng)絡(luò)是基于同事之間相互影響的社會網(wǎng)絡(luò)，且絕大部分網(wǎng)絡(luò)是基于解決問題的目的，提供建議的社會網(wǎng)絡(luò)相對較少?；颊邼M意度越高，醫(yī)生社會網(wǎng)絡(luò)的中心性越高，層級越少[40]。加強醫(yī)生之間的合作可以促進社會網(wǎng)絡(luò)組織內(nèi)部的相互關(guān)聯(lián)，促進組織的密度。組織的社會網(wǎng)絡(luò)中心性越高，對組織的行為影響越大，而組織的行為與醫(yī)生的滿意度相關(guān)[41]。

6 利益相關(guān)者推動因素

新技術(shù)從研發(fā)到最終被臨床應用，許多利益相關(guān)者如醫(yī)藥企業(yè)、行業(yè)協(xié)會等起到關(guān)鍵的推動作用，被認為是很多技術(shù)實現(xiàn)轉(zhuǎn)化的重要推動力。

7 患者因素

技術(shù)本身的特點與可獲得性以及醫(yī)務(wù)人員使用新技術(shù)的能力，患者的知識、態(tài)度、意愿、滿意度以及技術(shù)本身的可持續(xù)性對于該技術(shù)的使用具有重要影響[42]?；颊叻矫娴囊蛩刂饕婕盎颊叩目陀^病情與主觀要求[34,43-45]以及醫(yī)患之間的交流[46]。同時，醫(yī)生與患者的潛在利益也是影響新技術(shù)投入臨床應用的必要因素。

新技術(shù)的使用者或操作者是臨床醫(yī)生，但最終作用受體是患者，因此醫(yī)生對于新技術(shù)的使用會受到患者相關(guān)行為的影響，患者最終對于新技術(shù)的使用也會受到醫(yī)生特性及相關(guān)行為的影響，如患者的就診經(jīng)歷、客觀病情、主觀訴求、參與決策等。

8 小結(jié)

醫(yī)學新技術(shù)傳播渠道和非正式的技術(shù)擴散渠道均會對新技術(shù)的臨床轉(zhuǎn)化與應用起到非常重要的作用。同時，從服務(wù)提供組織層面而言，技術(shù)最終的使用是醫(yī)療機構(gòu)，因此醫(yī)療機構(gòu)的背景以及醫(yī)療機構(gòu)對于新技術(shù)的相關(guān)支持措施均會影響技術(shù)傳播；從服務(wù)提供者個體層面而言，最終新技術(shù)能否轉(zhuǎn)化成功，與最終的接納者—臨床醫(yī)生密切相關(guān)。因此臨床醫(yī)生的相關(guān)因素以及技術(shù)本身的相關(guān)因素對最終的技術(shù)傳播產(chǎn)生影響。此外，從服務(wù)接受者層面而言，患者相關(guān)因素也會一定程度上影響醫(yī)生對于技術(shù)的使用行為。

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