——李 偉

當(dāng)前，臨床工作對(duì)護(hù)理質(zhì)量提出了較高要求[1]。醫(yī)護(hù)同組責(zé)任制護(hù)理模式提升了護(hù)士積極性，增加了醫(yī)護(hù)合作協(xié)調(diào)性，使得護(hù)患關(guān)系更加融洽[2]。醫(yī)護(hù)同組責(zé)任制通過建立護(hù)理制度，由醫(yī)護(hù)合作組對(duì)其分管的患者進(jìn)行24小時(shí)不間斷整體護(hù)理[3]。近年來，醫(yī)護(hù)同組模式開始廣泛應(yīng)用于臨床工作中，并起到了積極作用[4-5]。解放軍總醫(yī)院肝膽外科在實(shí)施醫(yī)護(hù)同組后，護(hù)理整體效果明顯改善，滿意度大幅提升。

1 資料與方法

以該院肝膽外科住院患者為研究對(duì)象。選取2015年1月—2016年6月采用傳統(tǒng)護(hù)理模式的45例患者作為對(duì)照組，2016年7月—2017年6月采用醫(yī)護(hù)同組護(hù)理管理模式的45例患者作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)住院天數(shù)≥5天；(2)年齡33歲～65歲；(3)無手術(shù)禁忌癥；(4)患者及家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；(2)合并有心、腦、肺功能衰竭；(3)合并有其他惡性腫瘤；(4)精神功能障礙；(5)聽視力障礙；(6)不配合完成相關(guān)評(píng)分項(xiàng)目。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過。

觀察組一般情況：男29例，女16例；年齡35歲～62歲，平均43.7±6.3歲；疾病種類：膽囊結(jié)石15例，膽囊炎10例，膽管結(jié)石5例，膽管炎9例，肝細(xì)胞癌6例。對(duì)照組一般情況：男27例，女18例；年齡33歲～65歲，平均44.1±7.5歲；疾病種類：膽囊結(jié)石18例，膽囊炎12例，膽管結(jié)石3例，膽管炎7例，肝細(xì)胞癌5例。兩組性別、年齡、疾病種類等一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 醫(yī)護(hù)同組責(zé)任制管理模式

對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)護(hù)理管理模式，由護(hù)士進(jìn)行“一對(duì)多”廣泛護(hù)理，常規(guī)入院宣教，監(jiān)測(cè)患者生命體征，并給予心理、飲食及體位護(hù)理。護(hù)理人員遵醫(yī)囑實(shí)施藥物干預(yù)、治療手段和康復(fù)方案。各班護(hù)理常規(guī)交接工作，周一到周五常規(guī)上班，周六、周日由值班護(hù)士完成常規(guī)護(hù)理任務(wù)。觀察組實(shí)行醫(yī)護(hù)同組責(zé)任制模式，具體如下：

2.1 轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)護(hù)理理念

通過培訓(xùn)學(xué)習(xí)，轉(zhuǎn)化護(hù)理理念。由科主任、護(hù)士長帶頭，所有醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)學(xué)習(xí)醫(yī)護(hù)同組新理念，轉(zhuǎn)變觀念，明確意義，積極動(dòng)員，達(dá)成共識(shí)。

2.2 醫(yī)護(hù)合作

在常規(guī)護(hù)理路徑基礎(chǔ)上建立醫(yī)護(hù)合作。通過醫(yī)療+護(hù)理的協(xié)作模式進(jìn)行醫(yī)護(hù)分組，實(shí)施病區(qū)責(zé)任制，實(shí)現(xiàn)從患者入院到出院的一體化醫(yī)療護(hù)理。

2.3 建立醫(yī)護(hù)同組小組

2.3.1 制度建立 分別建立科主任—主治醫(yī)師—住院醫(yī)師、護(hù)士長—護(hù)理組長—責(zé)任護(hù)士的三級(jí)責(zé)任制度，以掌握并監(jiān)控肝膽外科患者病況。通過小組指導(dǎo)，實(shí)時(shí)處理病情。

2.3.2 小組建立 護(hù)士長根據(jù)床位數(shù)及護(hù)理人員結(jié)構(gòu)，將病區(qū)護(hù)士分為2個(gè)～3個(gè)小組，每個(gè)小組包括護(hù)理組長1名，責(zé)任護(hù)士3名，副主任醫(yī)師1名，主治醫(yī)師2名，住院醫(yī)師3名。

2.3.3 小組職責(zé)及排班情況 護(hù)理組長由臨床工作5年以上的護(hù)師及主管護(hù)師擔(dān)任，分管3張～5張病床，責(zé)任護(hù)士由臨床工作3年以上護(hù)理人員擔(dān)任，分管3張～5張病床，每個(gè)護(hù)理小組分管12張～18張病床。護(hù)士長根據(jù)護(hù)理工作采取彈性排班法，可隨時(shí)調(diào)整。具體安排如下：護(hù)理組長上白班，設(shè)置兩個(gè)早班，1個(gè)巡回班，1個(gè)辦公班，中班、夜班各1個(gè)。護(hù)士長提前1周排列班次，周六、周日進(jìn)行小組全面交接，并讓患者知曉。若出現(xiàn)脫崗現(xiàn)象，實(shí)行追究責(zé)任制。

2.4 診療方式

責(zé)任護(hù)士與患者溝通，了解患者病情、病史等基本狀況；醫(yī)生進(jìn)行診治工作，并制定診療方案，責(zé)任護(hù)士全程參與。護(hù)理組長帶領(lǐng)責(zé)任護(hù)士隨同醫(yī)療小組進(jìn)行晨查房。首先，責(zé)任護(hù)士報(bào)告患者夜間病情變化情況及護(hù)理工作，護(hù)理組長補(bǔ)充評(píng)價(jià)，對(duì)存在問題給出指導(dǎo)說明，同時(shí)對(duì)疑點(diǎn)問題進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)探討。其次，主管醫(yī)生報(bào)告最新病況，布置下一步診療工作，現(xiàn)場(chǎng)解答咨詢問題。最后，由醫(yī)療組長對(duì)患者后期診療、護(hù)理、檢查、康復(fù)等計(jì)劃作出安排及修正。

查房結(jié)束后，醫(yī)療組長及護(hù)士長根據(jù)各醫(yī)護(hù)小組分管患者病況進(jìn)行重點(diǎn)討論，整理分析，結(jié)合新診療方案，進(jìn)行護(hù)理工作整體討論與安排。各組全部組員全程參與。責(zé)任護(hù)士制定具體護(hù)理計(jì)劃?；颊邚娜朐旱匠鲈喝讨委熂白o(hù)理由同組醫(yī)護(hù)人員整體負(fù)責(zé)。

2.5 細(xì)化護(hù)理操作方法

(1)生命體征檢測(cè)。護(hù)士對(duì)患者的生命體征進(jìn)行檢測(cè)記錄，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)實(shí)施30分鐘記錄1次，之后實(shí)施每6小時(shí)～8小時(shí)記錄1次，實(shí)時(shí)觀察患者神志及術(shù)后傷口紅腫、滲液情況，并及時(shí)向同組醫(yī)生匯報(bào)解決。(2)管道管理。對(duì)病房各種管道標(biāo)記固定，實(shí)時(shí)監(jiān)控管道是否存在擠壓、扭曲、引流不暢、脫落等問題，尿道消毒每日兩次，及時(shí)更換尿袋，引流量超過100ml/日時(shí)，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生處理，并及時(shí)拔出引流管。(3)宣教護(hù)理。責(zé)任護(hù)士術(shù)前術(shù)后進(jìn)行健康宣教，對(duì)患者的體位、飲食等隨時(shí)觀察，患者出院前評(píng)估患者病情恢復(fù)效果，制定詳細(xì)的后期護(hù)理方案，讓家屬熟悉后辦理出院，后期隨訪提醒復(fù)查，鞏固效果。

3 應(yīng)用效果

分析護(hù)理前后患者焦慮自評(píng)量表(SAS)和抑郁自評(píng)量表(SDS)[6]的評(píng)分情況，評(píng)價(jià)兩組患者臨床指征(如下床時(shí)間、進(jìn)食、排氣、住院時(shí)間，感染、膽漏、膽道出血、嘔吐等不良反應(yīng))發(fā)生情況。隨機(jī)抽取觀察組與對(duì)照組各10名護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量評(píng)分。護(hù)士長依據(jù)《護(hù)理服務(wù)質(zhì)量量表》[7]評(píng)定護(hù)理質(zhì)量，分半信度為0.783，Cronbach’s α系數(shù)為0.787～0.921，結(jié)果可信。該量表包括病區(qū)管理、服務(wù)態(tài)度、護(hù)士工作能力、護(hù)士形象、健康教育等5個(gè)維度，共計(jì)20個(gè)條目。采用5級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)定，每個(gè)維度分值范圍均為0分～100分。評(píng)分越高，表明護(hù)理服務(wù)質(zhì)量越好。

采用NHP量表[8]評(píng)估患者的生活質(zhì)量，該量表分為6個(gè)維度，分別為軀體活動(dòng)、社會(huì)生活、疼痛、精力、情感反應(yīng)、睡眠，每個(gè)維度分值范圍均為0分～100分，評(píng)分越高，表明生活質(zhì)量越差。對(duì)抽取的20名醫(yī)護(hù)人員以及所有患者(出院前)進(jìn)行滿意度調(diào)查，分為滿意與不滿意，滿意度=滿意的人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。選用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

兩組患者的SAS和SDS評(píng)分結(jié)果顯示，干預(yù)后兩組評(píng)分均較護(hù)理前有所改善(P<0.05)，且護(hù)理后觀察組兩項(xiàng)評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。說明醫(yī)護(hù)同組責(zé)任制的應(yīng)用降低了患者焦慮及抑制程度，舒緩了患者心理壓力。

兩組患者臨床指征及不良反應(yīng)情況比較顯示，觀察組患者臨床指征(如下床時(shí)間、進(jìn)食、排氣、住院時(shí)間)均少于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率小于對(duì)照組(P<0.05)。說明醫(yī)護(hù)同組護(hù)理模式改善了患者臨床指征，提高了醫(yī)護(hù)對(duì)不良反應(yīng)的預(yù)判及處理能力。

護(hù)理質(zhì)量評(píng)分結(jié)果顯示，干預(yù)前兩組評(píng)分情況差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，但干預(yù)后評(píng)分高于干預(yù)前(P<0.05)，且觀察組各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。說明醫(yī)護(hù)同組責(zé)任制模式優(yōu)于常規(guī)護(hù)理模式。

兩種護(hù)理方案護(hù)理前后患者生活質(zhì)量比較顯示，干預(yù)后兩組NHP量表各維度評(píng)分均低于干預(yù)前(P<0.05)。觀察組評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。說明醫(yī)護(hù)同組通過明確護(hù)理責(zé)任對(duì)象，增加了醫(yī)護(hù)融合度，主動(dòng)發(fā)揮了小組優(yōu)勢(shì)，提高了整體護(hù)理質(zhì)量。

患者出院前，對(duì)患者、護(hù)士、醫(yī)生滿意度調(diào)查結(jié)果顯示，觀察組患者滿意度(48.9%)高于對(duì)照組(28.9%)；觀察組護(hù)士滿意度(60.0%)高于對(duì)照組(10%)(P<0.05)；觀察組醫(yī)生滿意度(70%)高于對(duì)照組(20%)，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

4 分析與討論

4.1 提高了護(hù)理質(zhì)量

肝膽外科患者病情發(fā)展迅速，且多采取有創(chuàng)性手術(shù)治療，患者對(duì)臨床護(hù)理治療工作要求較高[9]。醫(yī)護(hù)同組責(zé)任制管理模式可打破傳統(tǒng)醫(yī)患、護(hù)患格局，重建醫(yī)、護(hù)、患三位一體的新局面[10]，增加醫(yī)生、護(hù)士交流，提高醫(yī)護(hù)配合度。醫(yī)護(hù)共同交班、查房，討論并制定患者治療方案及護(hù)理方法，可實(shí)現(xiàn)病區(qū)細(xì)化管理。增加患者及護(hù)理人員對(duì)病情的了解，提高護(hù)理照看接觸頻率，豐富護(hù)理內(nèi)容，提高護(hù)理服務(wù)水平和護(hù)理質(zhì)量。

4.2 激發(fā)了護(hù)理人員工作積極性

醫(yī)護(hù)相互獨(dú)立，又相互聯(lián)系。傳統(tǒng)護(hù)理管理模式醫(yī)囑由不同班次護(hù)理人員執(zhí)行，使醫(yī)護(hù)患三者之間可能存在一定的溝通障礙，影響診療及護(hù)理工作進(jìn)展[11]。成立醫(yī)護(hù)同組責(zé)任制小組，醫(yī)生與護(hù)士積極配合，嚴(yán)密觀察患者生命體征變化，有利于全面了解患者身體狀況，進(jìn)行準(zhǔn)確護(hù)理操作。護(hù)理人員固定床位，可增進(jìn)醫(yī)護(hù)交流，獲得患者信任，還能提升護(hù)理人員自身責(zé)任意識(shí)，主動(dòng)發(fā)現(xiàn)患者病情變化，并詳細(xì)報(bào)告主治醫(yī)師。實(shí)行彈性排班方式，依據(jù)病情需要隨時(shí)進(jìn)行調(diào)整，可優(yōu)化護(hù)理資源配置。實(shí)行追究責(zé)任制有利于護(hù)理人員自我約束。護(hù)理人員全面參與醫(yī)生診療工作及康復(fù)方案的制定，有利于體現(xiàn)護(hù)理人員自我價(jià)值，調(diào)動(dòng)工作熱情，同時(shí)也可提升個(gè)人工作能力，讓被動(dòng)護(hù)理轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)護(hù)理。

4.3 提高了醫(yī)護(hù)患多方滿意度

醫(yī)護(hù)同組責(zé)任制查房有利于促進(jìn)醫(yī)護(hù)患之間交流，護(hù)士可在查房過程中了解患者診療方案進(jìn)展，醫(yī)生也可在此過程中了解患者病情變化及恢復(fù)情況，患者對(duì)醫(yī)護(hù)的熟悉度和信任度提升，有利于提高醫(yī)生及護(hù)士工作質(zhì)量，促進(jìn)患者康復(fù)，進(jìn)而有利于提高患者、護(hù)士、醫(yī)生對(duì)治療及護(hù)理的滿意度。林雪琴等[12]認(rèn)為，醫(yī)護(hù)同組管理模式有利于醫(yī)、護(hù)、患三者溝通，對(duì)降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)有重要意義。覃美鳳等[13]研究發(fā)現(xiàn)，責(zé)任護(hù)士經(jīng)常參與醫(yī)生查房或患者病情討論，可更加了解患者病情，且在與醫(yī)生溝通時(shí)可較為準(zhǔn)確地提供醫(yī)療數(shù)據(jù)，降低差錯(cuò)事故發(fā)生率，提高患者及醫(yī)生對(duì)護(hù)理工作的滿意度。

盡管醫(yī)護(hù)同組責(zé)任制管理模式的應(yīng)用取得一定效果，但在臨床實(shí)際操作中，外科醫(yī)生下午多在手術(shù)，故醫(yī)護(hù)查房只能在早晨同組，因此在具體臨床工作中還需細(xì)化管理制度，進(jìn)一步提高其臨床應(yīng)用價(jià)值。

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