閆 艷

（蘇州市立醫(yī)院，江蘇 蘇州 215000）

乳腺癌是一種發(fā)生在乳腺上皮組織中的惡性腫瘤。99%的乳腺癌發(fā)生在女性，男性只有1%。20世紀70年代以來，全球乳腺癌發(fā)病率呈上升趨勢，今年中國乳腺癌的發(fā)病率呈明顯上升趨勢，在中國女性惡性腫瘤中居首位。女性乳腺癌的發(fā)病率為42.55/100000[1]。目前，外科治療仍是乳腺癌的主要治療手段[2]。但腋窩淋巴結清掃和腋靜脈結扎等操作步驟破壞正常的血液和淋巴循環(huán)，易導致上肢水腫，發(fā)生率為5%～40%[3]。乳腺癌患者患側水腫是一種常見的術后并發(fā)癥，外形異常、乏力和上肢功能障礙等癥狀，從而影響患者的術后生活質(zhì)量。根據(jù)乳腺癌術后患側水腫的病因、原因及預防護理，總結乳腺癌術后上肢患側[4]水腫的防治進展。一旦淋巴水腫發(fā)生，患者不僅會延長住院時間，而且，影響術后的生活質(zhì)量。乳腺癌術后患側上肢淋巴水腫的預防與處理，近年來，國內(nèi)外醫(yī)學界對此進行了大量的研究。結合臨床經(jīng)驗和參考文獻，對乳腺癌術后上肢淋巴水腫的預防和護理進行了總結。

1 乳腺癌改良術后患側上肢水腫的預防

1.1 乳腺癌術后早期功能鍛煉

乳腺癌根治術及術中進行的淋巴清掃，經(jīng)常會引起術后患側的水腫，后期還會影響肩關節(jié)的活動受限，肢體乏力等上肢功能障礙，為給患者帶來生活上的不便。楊佩佩[5]研究表明，乳腺癌患者術后早期肢體功能鍛煉可顯著促進局部血液循環(huán)，促進機體吸收病理性和壞死組織，減少局部炎癥，減輕疼痛，促進水腫消退，減少局部組織瘢痕，粘連，防止肌肉萎縮，避免關節(jié)僵硬和瘢痕攣縮的發(fā)生，從而減少肢體功能障礙的發(fā)生，顯著改善上肢功能，提高患者術后生活質(zhì)量。在手術當天，患側肢體予枕頭抬高，促進回流，也可以減少上肢長時間受壓。術后24h內(nèi)，手指和手指可以伸展、握緊、彎曲。術后第一天握拳、轉(zhuǎn)腕練習。術后2～3d，屈肘練習。術后4～6d轉(zhuǎn)肩運動。術后7～10d拔除引流管，進行上舉。上述運動頻率均為每個動作30次，每日2次，8～10d進行器械練功，每日1次，每節(jié)6～10min，循序漸進，每日不少于30min。

1.2 出院后的功能鍛煉與健康教育

術后功能鍛煉時間持續(xù)6個月以上，前三個月是最重要的。出院后，應根據(jù)患者的不同情況制定不同的運動計劃。指導患者在患肢避免測血壓、采血、靜脈輸液、舉重等情況下，患肢重量不超過5kg。避免皮膚破潰及感染，避免蚊蟲叮咬和佩戴腕飾。出院后，上肢和肩關節(jié)的運動范圍逐漸恢復正常，術后2～6月可（1）進行八段錦有氧組合運動，可做有氧健身操；八段錦；穴位按摩等。（2）太極有氧組合運動，可做有氧健身操；24式簡化太極拳等。乳腺癌患者應多吃富含卡路里、蛋白質(zhì)和維生素的食物，以避免辛辣和刺激性食物。淋巴水腫患者應給予低鹽、低脂飲食和限水、鈉的攝入量。

1.3 控制BMI 指數(shù)

Helyer-Lk等人[6]研究表明，體重過高也是引起是上肢淋巴水腫的危險因素之一。體重控制不僅可以降低術后上肢淋巴水腫的發(fā)生率，而且可以延緩術后淋巴水腫患者淋巴水腫的進展。Shaw C等人[7]的研究表明，減肥可以有效地降低水腫的風險，因此，醫(yī)務人員應引導患者定期鍛煉，合理飲食，保持BMI于正常范圍，將對預防上肢水腫起到一定作用。

1.4 提高患者的依從性

協(xié)助患者一起制定合適的功能鍛煉的方法。焦水平等人[8]研究表明乳腺癌癥患者術后肢體功能鍛煉依從性較低。采取綜合干預措施，包括心理干預、行為干預和認知干預，能夠增加患者主動堅持術后功能鍛煉的依從性。術后有效的功能鍛煉可減少術后水腫，提高患者生活質(zhì)量。提高患者的依從性，可以改變患者的態(tài)度，提高他們的積極性，保證功能鍛煉的有效實施。

2 例乳腺癌術后上肢水腫的治療與護理

2.1 加壓治療與按摩護理

尹平等[9]乳腺癌術后9個月，壓迫療法治療肢體水腫優(yōu)于推拿護理。壓迫療法的實質(zhì)是外力壓迫水腫的肢體。受影響的上肢淋巴管和組織中積聚的淋巴液被迫進入肢體的近端，然后吸收并引流到血液中。管或淋巴管(1)機械理療。其機制是，大面積的壓力變化球囊的按摩擠壓深層組織，增加局部組織的血液循環(huán)，加速去除諸如組胺和鉀離子等痛苦物質(zhì)，并擠壓血管和淋巴管，能促進血液和淋巴循環(huán)，有效減輕患肢水腫[10]。鄧芬等[11]在100例乳腺癌改良根治術后，采用不同的方法預防肢體淋巴水腫。壓力治療儀，配合積極有效的護理能有效防止淋巴水腫的發(fā)生。王玲等人[12]通過對應用間歇壓力泵治療的50例乳腺癌術后上肢淋巴水腫患者行雙側上肢放射性核素掃描，結果顯示，治療后患肢淋巴流量較治療前明顯增加，淋巴水腫明顯消退。(2)佩戴彈性袖口。彈性袖帶是一種逐步減壓的彈性帶，壓力可達到30～40mm汞柱，壓力分布在手臂的不同部位，可增加組織壓力，促進淋巴再分布和引流，并可通過皮膚向四肢施加，增加肌肉泵功能，增加患肢的淋巴流量和引流，將累積的淋巴回流到血液循環(huán)中，減輕疼痛，改善正常淋巴管的功能，使淋巴管旁路無效或阻塞淋巴管，防止肢體水腫[13]。它對早期輕度水腫有最直接和短期的影響。

2.2 多層無彈性繃帶

(1)手指繃帶，(2)管狀繃帶，能對皮膚加壓和保護；(3)棉纖維繃帶，能塑造皮膚和皮下組織，減少繃帶對皮膚的摩擦，保護骨突起，使繃帶層繃緊。產(chǎn)生均勻的壓力；(4)致密泡沫繃帶，適合于局部，組織增厚區(qū)變軟；(5)用于固定繃帶末端的膠帶。多層非彈性繃帶在英國已被廣泛使用，但使用才剛剛開始。今年來的水腫治療師培訓使得這一使用在國內(nèi)逐漸推廣[14]。多層無彈性繃帶的操作方法簡單，不良反應較少，配合適當?shù)倪\動鍛煉能較好地控制淋巴水腫，具有安全、可靠的優(yōu)點。但對于嚴重外周動脈閉塞性疾病患者嚴格禁止使用多層無彈性繃帶。

2.3 手法淋巴引流

醫(yī)學博士Emile Vodder經(jīng)過長年的研究發(fā)現(xiàn)的淋巴回流系統(tǒng)，創(chuàng)造淋巴回流技術。淋巴回流系統(tǒng)對于人體系統(tǒng)有很重要的作用，手法淋巴引流按摩是根據(jù)需要對區(qū)域淋巴結進行按摩，使滯留細胞之間的淋巴液流動，促進回流，達到消腫的效果[15]。

2.4 藥物治療

對乳腺癌術后水腫目前尚沒有比較有效的藥物，常用的藥物有利尿劑，但容易引起水電解質(zhì)的紊亂。相關研究[16-18]證明脈絡寧聯(lián)合β-七葉皂苷鈉、復方地塞米松單獨或聯(lián)合β-七葉皂甙鈉治療乳腺癌術后上肢淋巴水腫療效顯著。通脈活絡湯、益氣養(yǎng)陰解毒開竅湯、雙柏散等中藥對該病有一定療效[19]。

2.5 手術治療

對于乳腺癌術后水腫程度較重或呈進行性加重的患者，必要時必須進行外科治療。常用的手術方法有淋巴靜脈吻合術、淋巴結靜脈吻合術、全皮下切除+植皮術、網(wǎng)膜移植等。

2.6 物理療法

物理療法主要有:微波、激光、紅外線等。楊毅等人[20]對56例乳腺癌術后患肢淋水腫進行微波治療，研究結論表明，微波治療乳腺癌患者可減少或減輕淋巴水腫，但嚴重淋巴水腫無效。

3 結論與展望

在臨床工作中我們要密切觀察及時發(fā)現(xiàn)乳腺癌術后的上肢淋巴水腫，及時做出相應的處理。在臨床工作中，我們不斷總結經(jīng)驗，引導患者進行有效的功能鍛煉，提高患者的依從性。根據(jù)不同時期不同程度的水腫選擇合適的措施，減少或延緩水腫的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。