白建中，劉宏君，王靜成

（1.大連醫(yī)科大學(xué)，遼寧 大連 116044；2.江蘇省蘇北人民醫(yī)院，江蘇 揚州 225001）

隨著全球交通及工業(yè)化的飛速發(fā)展，高能量暴力沖擊或機械絞傷所致的開放性脛骨骨折日益增多，且常伴有嚴(yán)重的軟組織損傷。由于其軟組織覆蓋較少，血供較差等特點，處理不當(dāng)可能會導(dǎo)致截肢等嚴(yán)重后果，甚至危及生命。

早期骨折端牢靠的固定是治療脛骨開放性骨折的重要環(huán)節(jié)，降低了骨折端對軟組織的進(jìn)一步損傷，減少了污染進(jìn)一步擴散，有助于血管及新生骨的形成，利于患者早期負(fù)重、功能鍛煉，促進(jìn)功能的恢復(fù)。然而對于GustiloⅢ型脛骨骨折選用何種固定方式，在臨床的治療中一直頗有爭議?，F(xiàn)將該問題的最新研究進(jìn)展做一綜述，以期待對臨床治療提供幫助。

1 脛骨開放性骨折的生理解剖

有數(shù)據(jù)表明，脛骨開放性骨折的發(fā)生極其普遍，尤其在發(fā)展中國家，每年都在增加[1]。因脛骨上1/3略呈三角形，下1/3近似四方形，中間1/3為兩者交界處，比較細(xì)弱，常為骨折的好發(fā)部位。其位置表淺，前內(nèi)側(cè)緊貼皮下，缺少豐富的軟組織覆蓋且血供欠佳，受直接暴力打擊、壓軋機會較多。受傷的多為開放性損傷，創(chuàng)口面積較大，污染較重，骨折多為粉碎性且伴有軟組織壞死等特點[2]。術(shù)后12%～20%骨折端發(fā)生不愈合[3]，即使對于經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)生，仍是一個具有挑戰(zhàn)的難題[4]，處理不當(dāng)可能會導(dǎo)致感染、骨筋膜室綜合征、骨折端延遲愈合或不愈合、截肢，甚至危及生命[5，6]。

2 脛骨開放性骨折的分型

開放性骨折的Gustilo分型[7]由Gustilo和Anderson在20世紀(jì)80年代提出，現(xiàn)已被臨床廣泛接受并使用，其將開放性骨折分為GustiloⅠ、Ⅱ、Ⅲ型。隨后，GustiloⅢ型又細(xì)分為Ⅲa、Ⅲb、Ⅲc型。Ⅲa型盡管軟組織有很大面積的裂傷，但是骨折部位仍有足夠的軟組織覆蓋；Ⅲb型大面積軟組織缺損伴有骨膜剝脫及骨外露，常伴有嚴(yán)重污染；Ⅲc型伴有動脈損傷，并需要進(jìn)行修復(fù)的開放性骨折，與骨折類型無關(guān)。

3 GustiloⅢ型脛骨骨折常見問題的處理

GustiloⅢ型脛骨骨折多為高能量損傷所致，常合并嚴(yán)重的軟組織損傷及大塊骨缺損，甚至下肢接近毀損，并且經(jīng)常合并全身其他系統(tǒng)的損傷。治療過程中，首先應(yīng)在確保患者生命體征穩(wěn)定的情況下，盡早行清創(chuàng)手術(shù)。由于脛骨位于皮下，缺乏軟組織的覆蓋，其感染發(fā)生的風(fēng)險約是其他骨折的2倍[6]。而是否應(yīng)分期覆蓋創(chuàng)面在臨床上一直存在爭議[8]，Gustilo和Anderson通過研究表明，該型骨折延期閉合創(chuàng)面感染率明顯低于Ⅰ期閉合創(chuàng)面。但近年來很多學(xué)者建議只要創(chuàng)面無明顯感染，爭取Ⅰ期閉合創(chuàng)面[9，10]，有助于降低感染率及再次手術(shù)風(fēng)險，縮短住院時間及骨折愈合的時間[11]。隨著顯微外科技術(shù)的飛躍發(fā)展，穿支皮瓣及皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣技術(shù)逐步被廣泛應(yīng)用于嚴(yán)重軟組織損傷的修復(fù)。我們應(yīng)結(jié)合軟組織損傷的部位、大小等因素綜合考量選擇合適的皮瓣，盡量犧牲最小的供區(qū)取得理想的結(jié)果。最新研究表明盡早的皮瓣移植覆蓋創(chuàng)面，有利于骨折的愈合及降低感染率和并發(fā)癥的風(fēng)險[12]。穩(wěn)定的骨折端固定，降低了骨折端對軟組織的進(jìn)一步損傷，減少了污染的進(jìn)一步擴散，且有助于血管及新生骨的形成，利于患者早期負(fù)重、功能鍛煉、促進(jìn)功能的恢復(fù)。目前，對于骨折端的固定方式主要有外固定架、鋼板、髓內(nèi)釘、微創(chuàng)經(jīng)皮接骨板技術(shù)（MIPPO）等。選用何種固定方式進(jìn)行骨折端固定，主要依賴于脛骨骨折的部位及類型，軟組織損傷的嚴(yán)重程度、污染情況及患者的身體狀況[13]。然而，對GustiloⅢ型脛骨骨折選用何種固定方式，在臨床上一直頗有爭議。

4 GustiloⅢ型脛骨骨折固定方式的選擇

4.1 外固定架

外固定架操作簡便靈活，可對軟組織的修復(fù)及骨折的Ⅱ期處理提供穩(wěn)定的環(huán)境[14]；術(shù)后可根據(jù)影像學(xué)檢查，調(diào)整外固定架糾正旋轉(zhuǎn)、成角等各種移位；后期對于外固定架的取出具有操作簡單、創(chuàng)傷小等優(yōu)點。因此，對合并嚴(yán)重軟組織損傷且創(chuàng)面污染嚴(yán)重的脛骨開放性骨折，外固定架仍是首選[15，16]，且效果優(yōu)于非擴髓髓內(nèi)釘[17]。早期外固定架高強度的固定[18]，有利于血管及新生骨的生成。但隨著骨折的愈合，固定針處骨質(zhì)的吸收，導(dǎo)致外固定架與骨的整體強度降低，可能會影響骨折端的愈合，且針道的感染也是一常見并發(fā)癥[19]。外固定架鋼針的切割作用，導(dǎo)致患者不愿主動鍛煉，Ⅱ期是否更換內(nèi)固定治療仍然存在較大爭議。陳雪松等[9]認(rèn)為正確使用外固定技術(shù)且在骨折端足夠穩(wěn)定的情況下，如患者可耐受外固定帶來的不便，無需Ⅱ期手術(shù)更換內(nèi)固定，可作為一種終極固定方式進(jìn)行固定[20]。外固定在使用過程中應(yīng)遵循“先復(fù)位，后穿針固定”的原則。在復(fù)位過程中，不要為了追求骨折端的解剖復(fù)位導(dǎo)致軟組織的進(jìn)一步損傷。進(jìn)行穿針固定時，應(yīng)盡可能增大組內(nèi)針距、縮小組間針距，從而增加固定的牢靠性，但盡量不要跨關(guān)節(jié)，以免影響關(guān)節(jié)活動；在不壓迫肢體且保留一定空間的情況下，應(yīng)盡可能縮短鋼針的有效長度，增加其抗變形能力。對于因外傷、骨髓炎等導(dǎo)致的大塊脛骨缺損的開放性骨折，lizarov支架牽引成骨技術(shù)是治療該型骨折骨缺損的一種療效可靠的手段，其具備加壓和延長的功能，可在骨折愈合的不同時期提供與之相應(yīng)的力學(xué)條件[21，22]，并且在糾正畸形及骨折端施壓等方面優(yōu)于內(nèi)固定裝置[23]。此外，帶血管蒂的骨移植技術(shù)對合并嚴(yán)重軟組織損傷及大塊骨缺損的該型骨折也可取得較為滿意的效果[24]。

4.2 內(nèi)固定鋼板

干骺端骨折，特別是骨折線延伸至關(guān)節(jié)面，一般使用鋼板固定治療[25]。但對于GustiloⅢ型脛骨干骨折，傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)需術(shù)中廣泛剝離軟組織和骨膜，導(dǎo)致軟組織損傷加重及骨折端進(jìn)一步缺血[26，27]。隨著生物性接骨術(shù)（BO）理念的進(jìn)一步深入，對骨折固定更加強調(diào)生物學(xué)固定，減少對骨折端血供及軟組織的進(jìn)一步損傷。MIPPO技術(shù)的發(fā)展，使得微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)（LISS）和鎖釘加壓接骨板（LCP）對合并嚴(yán)重軟組織損傷的開放性脛骨骨折的治療逐漸取代了傳統(tǒng)的鋼板內(nèi)固定術(shù)。該技術(shù)經(jīng)皮微創(chuàng)固定骨折端，與骨質(zhì)不直接接觸，可視為體內(nèi)的外固定架，具有創(chuàng)傷小、不影響骨折端血供，有利于骨折端的愈合及軟組織的恢復(fù)，手術(shù)時間短、費用低、不影響外觀等優(yōu)點[28]；“長板短釘”的彈性固定，有利于骨痂的重建，促進(jìn)骨折的骨性愈合；鋼板在肌肉下置入，減少了傷口的并發(fā)癥及感染率。對于軟組織條件允許的GustiloⅢ型脛骨骨折，LCP和LISS鋼板均可取得較為滿意的效果[27]，其深部感染率并不高于髓內(nèi)釘及外固定架[29]。此外，微創(chuàng)接骨板結(jié)合分階段治療GustiloⅢ型脛骨遠(yuǎn)端骨折具有較高的功能恢復(fù)率、愈合率及較少的并發(fā)癥[30]。但骨折愈合后，取出鋼板和螺釘有時并非易事，常需要較大切口，且可能會因為鎖定螺釘?shù)摹袄浜附蝇F(xiàn)象”或鋼板上無螺釘固定孔軟組織的長入而導(dǎo)致固定物難以取出。對于脛骨遠(yuǎn)端的骨折，鋼板置入后盡量不使踝部皮膚過度突起，以免張力過高，導(dǎo)致皮膚缺血，甚至發(fā)生繼發(fā)性皮膚壞死。

4.3 髓內(nèi)釘

髓內(nèi)釘作為一種軸心性結(jié)構(gòu)，對骨折的固定方式為應(yīng)力分散型，更符合生物力學(xué)固定原則。能夠克服骨折斷端旋轉(zhuǎn)、折彎，避免剪切力，有利于骨折端的牢固穩(wěn)定，減少骨折的畸形愈合及延遲愈合的發(fā)生率[31]。但髓內(nèi)釘在脛骨開放性骨折的治療中，一直存在爭議。Francesca Giovannini[32]就GustiloⅢ型脛骨骨折行Meta分析得出，髓內(nèi)釘不論在感染率還是治愈率方面均優(yōu)于外固定架技術(shù)。Bhandari等[33]認(rèn)為對于GustiloⅢb型脛骨骨折，非擴髓髓內(nèi)釘就骨折的不愈合率和深部感染率方面與外固定架無顯著差別，但Ramasamy[17]得出與之相反的結(jié)論，認(rèn)為非擴髓髓內(nèi)釘將會增加深部感染的風(fēng)險，Joshi[34]甚至認(rèn)為非擴髓交鎖髓內(nèi)釘用于GustiloⅢ型脛骨骨折可產(chǎn)生較高術(shù)后并發(fā)癥。對是否采用擴髓技術(shù)分歧更大[35]，擴髓與非擴髓髓內(nèi)釘在臨床的運用中孰優(yōu)孰劣，尚無定論。Beate等[36]通過回顧文獻(xiàn)認(rèn)為無論對于開放性或閉合性脛骨骨折，擴髓與不擴髓在髓內(nèi)釘骨愈合率和并發(fā)癥上并沒有統(tǒng)計學(xué)差異；但Larsen等[37]認(rèn)為擴髓髓內(nèi)釘在固定Ⅲb型骨折中，再次手術(shù)率及畸形愈合率均低于非擴髓髓內(nèi)釘。擴髓髓內(nèi)釘增加了骨與釘?shù)慕佑|面積及骨折端固定強度，且將髓腔內(nèi)的松質(zhì)骨骨粒填補于骨折端，有利于骨折的愈合。但擴髓后，髓腔壓力增高，導(dǎo)致骨髓脂肪外溢，有發(fā)生脂肪栓塞的可能，髓內(nèi)釘進(jìn)入的過程中，破壞了髓內(nèi)血供等并發(fā)癥。非擴髓髓內(nèi)釘具有操作簡單、手術(shù)時間短、髓內(nèi)血供破壞小等優(yōu)點，但由于髓內(nèi)釘與骨髓腔之間存在較大腔隙，對骨折端的固定效果較差，且遠(yuǎn)端鎖定釘有疲勞性斷裂發(fā)生的可能。此外，無論擴髓髓內(nèi)釘與非擴髓髓內(nèi)釘置入脛骨后，部分患者會出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)處疼痛[38，39]。鎖定釘?shù)臄?shù)量及進(jìn)針的方向可改變整體結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，對于不穩(wěn)定性骨折，遠(yuǎn)近端應(yīng)至少各需2枚鎖定釘固定。

綜上，GustiloⅢ型脛骨開放性骨折應(yīng)盡早清創(chuàng)及使用抗生素，在創(chuàng)面無明顯感染的情況下，應(yīng)及時行皮瓣移植，爭?、衿陂]合創(chuàng)面。對于固定方式的選擇，每種固定方式各有利弊，具體選擇何種固定方式，應(yīng)根據(jù)骨折的部位、類型、軟組織損傷的嚴(yán)重程度、污染情況、患者的身體狀況及術(shù)者的自身情況而定。目前，對合并嚴(yán)重軟組織污染、缺損所致骨外露的GustiloⅢc型脛骨骨折，外固定架仍是首選。甚至外固定架可作為一種終極固定方式，無需Ⅱ期更換內(nèi)固定。對于軟組織條件允許的GustiloⅢa、Ⅲb型脛骨骨折，LCP，LISS鋼板以及髓內(nèi)釘均可取得滿意的效果。髓內(nèi)釘是否應(yīng)該擴髓，臨床尚無定論，但當(dāng)骨折涉及到關(guān)節(jié)面時，臨床更傾向于使用微創(chuàng)鋼板進(jìn)行固定。隨著生物材料及生物力學(xué)的發(fā)展，新的固定技術(shù)可能會彌補上述固定方式的不足。

致謝：衷心感謝王永祥、何金山、李小磊、梁遠(yuǎn)、張佩等對該論文寫作方面給予的指導(dǎo)及幫助。