宗寶憲，朱綱領(lǐng)，邢向衛(wèi)

（許昌市立醫(yī)院 骨一科，河南 許昌 461000）

指端損傷是指發(fā)生在末節(jié)粗隆平面以遠(yuǎn)的損傷[1]，手指掌側(cè)皮膚因皮膚較厚，且有脂肪墊，皮膚與指骨間有垂直纖維、骨、皮韌帶等結(jié)構(gòu)，使其移動(dòng)性很小，從而完成手的抓、捏、握功能，這是指端皮膚的獨(dú)特結(jié)構(gòu)。指端是生活、生產(chǎn)中與外界接觸最頻繁的部位，故受傷造成軟組織缺損、骨外露的發(fā)生率明顯高于其他部位。指端損傷性質(zhì)復(fù)雜，損傷后不易直接縫合，臨床上修復(fù)方法亦較多[2]，每種方法各有利弊及適應(yīng)性，技術(shù)也有難易。2005年作者通過對(duì)96例106指指動(dòng)脈皮瓣修復(fù)后的臨床效果觀察，認(rèn)為利用指動(dòng)脈皮瓣修復(fù)指端缺損與其他方法比較有其獨(dú)特的優(yōu)越性，適于推廣應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組96例106指，男66例72指，女30例34指；年齡22～56歲，平均37歲。受傷原因：機(jī)器擠挫傷78例81指，切割傷13例19指，爆炸傷5例6指。其中拇指10指，示指42指，中指27指，環(huán)指16指，小指11指。創(chuàng)面面積：0.5 cm×0.8 cm～1.0 cm×2.0 cm，單純掌側(cè)皮膚軟組織缺損76指，合并甲床少部分缺損30指，創(chuàng)面均伴有指骨或肌腱外露。

1.2 手術(shù)方法

常規(guī)指根部神經(jīng)阻滯麻醉，消毒，鋪巾。指根部橡皮條捆扎止血，將創(chuàng)面失活、污染的組織完全清創(chuàng)一遍，用手術(shù)刀片將暴露指骨表面削除一層，清創(chuàng)干凈后如有骨折，可將骨折先行固定，創(chuàng)面周圍挫裂皮膚予以縫合，放松止血帶止血后，根據(jù)創(chuàng)面大小及形狀，在傷指非優(yōu)勢(shì)側(cè)（拇、示指尺側(cè)，小指橈側(cè)），沿指固有動(dòng)脈走行，設(shè)計(jì)以指固有動(dòng)脈為軸型血管的帶蒂逆行島狀皮瓣。在指動(dòng)脈兩側(cè)切開皮膚，沿指屈肌腱腱鞘表面向中央“會(huì)師”，將皮瓣兩側(cè)完全游離，分離指固有神經(jīng)，觀察患指遠(yuǎn)端及皮瓣血運(yùn)好，從近端切斷指動(dòng)脈，并結(jié)扎兩斷端，將皮瓣旋轉(zhuǎn)180°，覆蓋指端創(chuàng)面，并疏松縫合。供皮區(qū)予拉攏縫合以縮小創(chuàng)面，本組病例縫合后供皮區(qū)創(chuàng)面寬度均小于1.0 cm，均未行游離植皮。術(shù)后常規(guī)行抗感染、擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)治療，半月后指端創(chuàng)面及供皮區(qū)均同期愈合。

2 結(jié)果

本組病例均得到隨訪，時(shí)間6～18個(gè)月，平均12個(gè)月，除6指皮瓣邊緣有少許壞死，經(jīng)換藥治療后Ⅱ期愈合外，余皮瓣全部成活。本組所有指端缺損經(jīng)皮瓣修復(fù)后初期均有外形不佳、感覺功能差、供皮區(qū)指體稍細(xì)，隨訪觀察3～6個(gè)月后，外形明顯改觀，1年后再隨訪外形基本接近正常。兩點(diǎn)辨別覺達(dá)4～6 mm，抓、捏功能接近正常。無皮膚潰瘍出現(xiàn)，皮膚顏色接近正常，其中有4指術(shù)后出現(xiàn)瘢痕攣縮，屈曲狀畸形，影響功能，患者不滿意，2指經(jīng)過瘢痕切除糾正后外形及功能改善。

3 討論

隨著人們生活水平的提高，對(duì)指端皮膚軟組織缺損的修復(fù)方法也提出了更高的要求，不僅是創(chuàng)面的簡單覆蓋，而且對(duì)指端的外形，功能的修復(fù)更加重視。臨床上指端缺損修復(fù)的方法較多[3-5]，常見有：⑴游離皮片移植：僅適用于沒有骨、肌腱外露軟組織床較好的創(chuàng)面，修復(fù)后指腹外形差，不耐磨，感覺功能差。⑵掌側(cè)推進(jìn)皮瓣：僅適用于創(chuàng)面小于0.5 cm以內(nèi)的小創(chuàng)面，易發(fā)生關(guān)節(jié)屈曲畸形。⑶鄰指皮瓣[6]：皮瓣薄，修復(fù)后指腹外形差，感覺功能恢復(fù)不理想，且供皮區(qū)需要游離植皮，需再次手術(shù)斷蒂。⑷腹部、交臂皮瓣：感覺功能差，皮膚不耐磨，易出現(xiàn)皮膚潰瘍，需多次整形，二次手術(shù)斷蒂。⑸指背筋膜皮瓣[7]：手術(shù)難度大，壞死風(fēng)險(xiǎn)高。⑹指動(dòng)脈島狀皮瓣[9]：首先指掌側(cè)皮膚與指端皮膚結(jié)構(gòu)完全一樣，皮膚厚，有脂肪墊，有垂直纖維。對(duì)恢復(fù)指端指腹外形及抓、捏功能有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，感覺功能經(jīng)3～6個(gè)月恢復(fù)，效果滿意。且該手術(shù)技術(shù)難度小，游離皮瓣時(shí)不需游離指固有動(dòng)脈，手術(shù)一次完成，供皮區(qū)拉攏縫合后基本不需游離植皮，完全能同期愈合，這是作者推崇此方法的主要原因。

本手術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)：⑴在切斷指動(dòng)脈近端前需行鉗夾試驗(yàn)以了解指體另一側(cè)指動(dòng)脈及皮瓣血運(yùn)情況。⑵縫合供皮區(qū)創(chuàng)口及指端創(chuàng)面時(shí)，需遺留較大縫隙，不必嚴(yán)密縫合，否則影響手指及皮瓣血運(yùn)。

本組有15指在皮瓣切取時(shí)連同指固有動(dòng)脈、固有神經(jīng)一同切斷，轉(zhuǎn)移至指端，在一年內(nèi)的多次隨訪中，無患者對(duì)感覺的恢復(fù)提出不滿意見。

該皮瓣的不足之處是需要犧牲一條指固有動(dòng)脈，對(duì)側(cè)指固有動(dòng)脈如有損傷，則不適合使用該手術(shù)方式。