徐 芳，曾 華，周 璐

（廣州市婦女兒童醫(yī)療中心，廣東 廣州 510623）

近年來，隨著二胎的開放、孕婦生育年齡逐漸推遲、及促排卵藥物的研發(fā)和生殖技術(shù)的創(chuàng)新應(yīng)用使得雙胞胎的分娩率逐漸增多。單絨毛膜雙胎的發(fā)病率在圍產(chǎn)期是雙絨毛膜雙胎的3-5倍[1-2]，其中雙胎輸血綜合征（twin-twin transfusion syndrome，TTTS）是單絨毛膜雙胎特有的病種，一胎死亡可造成另一胎急性反向失血導(dǎo)致的嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙甚至繼發(fā)性死亡。針對這種情況，為了保證另一胎兒正常發(fā)育生長，一般進(jìn)行選擇性減胎術(shù)。射頻消融減胎術(shù)是產(chǎn)科醫(yī)師在B超的引導(dǎo)下通過射頻加溫使臍帶血管完全凝固閉塞，直至異常胎兒的心跳完全停止，而另一正常胎兒不受手術(shù)影響[3-4]。本文將我中心收治的4例單絨毛膜雙胎異常病例采用射頻消融減胎術(shù)治療，經(jīng)術(shù)前術(shù)后多科協(xié)作治療護(hù)理取得良好的效果，現(xiàn)總結(jié)如下：臨床報道資料

1 一般資料

2017年3月至2017年10月，我院收治的雙胎合并一胎異?；螂p胎輸血綜合征4例，孕婦年齡為29-35 歲，孕婦孕周為15+至26周，其中一例為單絨毛膜雙胎雙胎之一無心胎，另3例為雙胎輸血綜合征 III期及雙胎輸血綜合征IV期。

2 方 法

對準(zhǔn)備行射頻消融減胎術(shù)的孕婦，射頻消融手術(shù)前進(jìn)行充分的評估了解其家庭社會支持率及提供心理護(hù)理，手術(shù)后對孕婦疼痛進(jìn)行全面評估，區(qū)分腹部穿刺點(diǎn)疼痛和子宮收縮疼痛，并對孕婦做針對化的個體健康教育。

3 結(jié) 果

4例均成功，孕婦術(shù)后住院期間無感染及其它并發(fā)癥，隨訪至今，孕婦產(chǎn)檢均正常護(hù)理。

4 術(shù)前護(hù)理

4.1 心理護(hù)理。

有資料表明擬實(shí)施多胎減胎術(shù)的孕婦有不同程度的心理問題[5]?；颊邔ι漕l消融手術(shù)方面的知識不了解，擔(dān)心手術(shù)能否徹底解決問題，并對對手術(shù)費(fèi)用問題也存在一定顧慮，還擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險，擔(dān)心手術(shù)是否會影響正常胎兒甚至擔(dān)憂是否會造成流產(chǎn)，容易出現(xiàn)焦慮心態(tài)，因此我們上午及下午巡房向患者和家屬詳細(xì)解釋病情、介紹多胎妊娠的風(fēng)險、減胎的必要性、手術(shù)過程及手術(shù)中需要配合的注意事項(xiàng)，使患者充分了解手術(shù)風(fēng)險和各種可能發(fā)生的并發(fā)癥，并確定患者顧慮所在，針對患者的擔(dān)憂進(jìn)行針對化健康教育，并進(jìn)一步了解患者的社會支持度，及時為患者獲取更多的家庭支持，上午及下午巡房多講解患者需在手術(shù)前及手術(shù)中需配合的地方并將經(jīng)手術(shù)治療護(hù)理成功的病例展示給孕婦，使孕婦產(chǎn)生信任感，緩解其焦慮的情緒，促使其以最佳的身心狀態(tài)去迎接手術(shù)。

4.2 術(shù)前準(zhǔn)備

完善術(shù)前常規(guī)檢查：血常規(guī)、孕婦血型（ABO ﹢ RH）、乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒、致畸病毒和宮頸分泌物檢查等，將檢查結(jié)果及時告知孕婦，以緩解其緊張心情，術(shù)前應(yīng)再次配合醫(yī)生送孕婦進(jìn)行超聲評估，檢查胎兒情況，特別應(yīng)注意手術(shù)穿刺點(diǎn)皮膚的護(hù)理，孕婦術(shù)前完善皮膚準(zhǔn)備，予臍部以下，腋中線、大腿根部為界進(jìn)行術(shù)前備皮。術(shù)前30分鐘予左手留置靜脈留置針，再次詢問孕婦過敏史，確保術(shù)前30分鐘靜滴消炎藥物，以減少手術(shù)風(fēng)險。術(shù)前30分鐘予消炎痛100mg塞肛，預(yù)防術(shù)中子宮收縮，消炎痛為小粒白色藥片，塞肛后容易脫出，護(hù)理中予開塞露潤滑后塞入，可降低塞藥過程中摩擦為患者帶來的疼痛感及藥物滑脫率。

5 術(shù)中護(hù)理

5.1 體位

協(xié)助孕婦取輕度左側(cè)臥位。

5.2 術(shù)中配合

射頻消融術(shù)中配合醫(yī)生完成手術(shù)外，還需關(guān)注孕婦主訴、聆聽孕婦有無腹壁緊繃子宮收縮的情況、監(jiān)測孕婦體溫、脈搏、呼吸及胎兒的胎心的變化。我中心4例射頻消融減胎術(shù)患者有一例腹部可觸及宮縮，配合醫(yī)生予硫酸鎂4g靜滴，靜滴硫酸鎂過程中密切關(guān)注孕婦有無陰道流血流液，孕婦宮縮及孕婦血壓、呼吸、膝反射、尿量及孕婦主訴情況，嚴(yán)密觀察孕婦無腹痛，病情好轉(zhuǎn)后安返病房。

6 術(shù)后護(hù)理

6.1 并發(fā)癥的觀察與預(yù)防

①患者術(shù)后安返病房，密切觀察患者體溫、血壓、脈搏情況，囑孕婦臥床休息2-3天，觀察穿刺部位敷料有無滲血、滲液，若無滲血滲液傷口敷料無需更換；嚴(yán)密觀測孕婦的胎心、指導(dǎo)孕婦自數(shù)胎動的方法，耐心聆聽孕婦主訴，包括孕婦有無腹壁緊繃感及腹部穿刺點(diǎn)有無疼痛。②對孕婦實(shí)施健康教育，使孕婦能夠自主辨別不同疼痛類別。腹部傷口疼痛表現(xiàn)為傷口及傷口周邊疼痛，不伴有子宮體變硬腹壁變緊感，持續(xù)性的疼痛，而宮縮疼痛表現(xiàn)為子宮體變硬腹壁變緊，為不規(guī)則或規(guī)則的痛感，類似經(jīng)期疼痛，傷口疼痛孕婦一般可耐受，需加強(qiáng)孕婦心理護(hù)理。一般預(yù)防宮縮及感染，予吲哚美辛片100mg塞肛3天，抗生素預(yù)防性使用3天，做好用藥護(hù)理。

6.2 心理護(hù)理

耐心講解術(shù)后傷口疼痛發(fā)生的機(jī)制以及恢復(fù)的過程，鼓勵患者床上適當(dāng)活動，讓患者注意力多集中于腹中胎兒，而減少對傷口的關(guān)注度。射頻消融減胎術(shù)后，保留胎可出現(xiàn)神經(jīng)損傷，生長受限以及不明原因的流產(chǎn)，指導(dǎo)孕婦安返病房后放松心情，多聽一些舒緩的音樂，消除顧慮，確保孕婦孕期能保持相對輕松的心情，對于孕婦多巡視關(guān)注與引導(dǎo)，多與其家屬溝通，及時了解其心理狀況并確保其獲得更好的家庭社會支持。及時評價孕婦的正向行為，使其獲得更多的信心。

6.3 實(shí)施延續(xù)性護(hù)理

①術(shù)后孕婦臥床休息，腸蠕動減少容易發(fā)生便秘，指導(dǎo)孕婦出院后多進(jìn)食高蛋白質(zhì)、富含維生素、纖維素的食物，多攝入優(yōu)質(zhì)蛋白、蔬菜、水果，并注意保持大便通暢。②指導(dǎo)孕婦出院后注意觀察有無早產(chǎn)、胎膜早破等并發(fā)癥，囑如有腹痛、陰道流血、流液等情況及時報告醫(yī)護(hù)人員；指導(dǎo)孕婦掌握自數(shù)胎動的方法，能夠清晰分辨子宮縮痛。③指導(dǎo)孕婦出院后術(shù)后24 h、1周、2周按時復(fù)查超聲，測量宮頸管長度，評估保留胎胎盤、羊水、生長發(fā)育情況、大腦中動脈血流、臍血流，指導(dǎo)孕婦定期復(fù)查，如有不適，隨時就診。

7 討 論

有數(shù)據(jù)表明，雙胎的分娩率已達(dá)3.23%[5]， 單絨毛膜雙胎的發(fā)病率明顯高于雙絨毛膜雙胎[1-2]。射頻消融術(shù)有實(shí)施手術(shù)的時間短、對孕婦的創(chuàng)傷小、安全有效等優(yōu)勢，為復(fù)雜性雙胎提供了新的治療途徑[3，6，7]。射頻消融減胎術(shù)雖具有以上優(yōu)勢但對正常保留胎依舊存在一定風(fēng)險，實(shí)施射頻消融減胎術(shù)的孕婦不可避免的存在害怕，擔(dān)憂等情緒。情緒波動將影響患者的疼痛閾值和機(jī)體免疫力，造成機(jī)體感染的風(fēng)險增加[8]，因此為孕婦提供全面的心理護(hù)理尤為重要。術(shù)前幫助孕婦保持平靜的心理，使孕婦有充足的心理準(zhǔn)備，在術(shù)中及時給予恰當(dāng)?shù)奶崾竞桶参?，指?dǎo)孕婦呼吸，使孕婦了解手術(shù)的進(jìn)程。術(shù)后對孕婦存在的疑慮及時解答，消除孕婦的顧慮，使其在孕期能保持平穩(wěn)的心態(tài)。

本研究的局限性在于數(shù)據(jù)來源于本中心，病例數(shù)較少，雖然本機(jī)構(gòu)已制定了射頻消融減胎術(shù)的護(hù)理流程，但仍需在臨床中不斷積累，已便更好的護(hù)理患者。