李艷慧，許貞玉，潘春梅，何霞萍，梅向向，蒯 敏，陳秀梅

（第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院南京分院，江蘇 南京 210015）

流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)慢性腎臟病發(fā)病率為11%～13%，其中終末期腎臟病患者占1.7%～5.8%，由此預(yù)測(cè)我國(guó)需要腎臟替代治療的ESRD患者在100萬(wàn)人以上[1]。維持性血液透析是慢性腎衰竭、尿毒癥等疾病的終身替代療法之一，目前全世界超過80%的尿毒癥患者依靠MHD維持生命,然而，由于透析相關(guān)低血壓等并發(fā)癥的發(fā)生，MHD在減輕患者癥狀的同時(shí)，死亡率仍居高不下[2]。因此我們?cè)趶?qiáng)調(diào)透析質(zhì)量的同時(shí)也要關(guān)注患者臨終階段的透析護(hù)理，讓患者在最后階段能夠擁有尊嚴(yán)、舒適、安全的治療。

1 一般資料

自2011年1月至2017年1月本中心死亡病人數(shù)共計(jì)67人，男40，女27，平均年齡66.99±12.89歲，平均透析時(shí)間5.23±1.36年，平均32.87±27.59天；死亡原因:心肺衰竭19例，腦出血10例，惡性腫瘤7例，猝死6例，骨折后長(zhǎng)期臥床5例，各臟器衰竭9例，多囊腎破裂1例，家屬放棄治療7例，患者自行放棄治療2例，感染性休克1例。

2 方 法

自2011年起，本中心成立臨終關(guān)懷護(hù)理小組，由護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理組長(zhǎng)負(fù)責(zé)，所有護(hù)理人員參與，在得到醫(yī)生對(duì)臨終病人的確診后，從臨終關(guān)懷學(xué)的基本理念出發(fā)[3]，根據(jù)透析患者臨終階段的特點(diǎn)及患者存在的護(hù)理問題，制定個(gè)性化的護(hù)理方案并進(jìn)行落實(shí)，內(nèi)容涉及患者疼痛的護(hù)理、生理需要、心理需要、高質(zhì)量的?？谱o(hù)理技術(shù)及患者家屬的心理需要。

3 結(jié) 果

從2011年1月至2017年1月，在所有臨終階段的患者透析護(hù)理中未發(fā)生一例護(hù)理差錯(cuò)、護(hù)理糾紛及投訴，在隨訪的39例患者家屬中均表示對(duì)其服務(wù)滿意。在死亡的67例患者中，58例死亡患者在臨終階段獲得了家人的陪伴與關(guān)愛，在醫(yī)院安寧、滿足地離開；4例患者家屬對(duì)患者放棄治療，并拒絕進(jìn)行陪伴與關(guān)愛，其中2例患者在醫(yī)院去世，2例患者在養(yǎng)老院去世；5例患者家屬放棄治療，回歸家庭善終。

4 護(hù)理措施

4.1 配合醫(yī)師給予舒緩治療[4]

根據(jù)患者的病情及意愿采取短時(shí)多次透析，設(shè)置透析時(shí)間在2.5小時(shí)至3.5小時(shí)，頻率為每周三次或四次；疼痛是臨終患者中最普遍、最主要的一種癥候[5]，針對(duì)患者的疼痛，給予患者鼓勵(lì)和安慰，根據(jù)患者的興趣轉(zhuǎn)移患者的注意力，并給予相應(yīng)的安慰劑或止痛劑。在進(jìn)行皮下或肌內(nèi)注射給藥時(shí)采用無痛手法。

4.2 滿足患者生理需要

根據(jù)患者病情，滿足患者進(jìn)食、呼吸、排泄、臥位等的需求，對(duì)于壓瘡、糖尿病足等并發(fā)癥給予相應(yīng)的處理。

4.3 滿足患者心理需要

4.3.1 把握患者心理特點(diǎn)，護(hù)士給予熱情的關(guān)愛。不同年齡段的患者在面臨死亡時(shí)表現(xiàn)出不同的反應(yīng)，在全面了解患者的基礎(chǔ)上給予相對(duì)應(yīng)的疏導(dǎo)和情感支持，努力取得患者家屬的配合，保證患者在臨終階段能夠得到家庭的溫暖。

4.3.2 幫助患者與病友之間和諧相處。不少患者在臨終透析的過程當(dāng)中會(huì)煩躁不安、痛苦呻吟、精神錯(cuò)亂、情緒反復(fù)無常，大小便失禁，患者自身會(huì)覺得自卑，而其他病人也會(huì)因此出現(xiàn)不滿情緒，因此必要時(shí)安撫其他病友的情緒。

4.4 給予優(yōu)質(zhì)的?？谱o(hù)理技術(shù)

4.4.1 臨終患者的血管一般較難穿刺，為減輕患者痛苦，穿刺前濕熱敷，由穿刺經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士進(jìn)行穿刺，保證一針見血。透析中，妥善固定血路管，避免翻身或躁動(dòng)等情況而引起穿刺針滑脫、血腫、滲血及空氣栓塞等并發(fā)癥。加強(qiáng)內(nèi)瘺護(hù)理，防止出現(xiàn)內(nèi)瘺出血、閉塞、感染等情況發(fā)生[6]。

4.4.2 透析患者的臨終階段不同程度地存在透析不耐受現(xiàn)象，極易發(fā)生低血壓、低血壓休克、抽搐、心律失常等并發(fā)癥。因此必須謹(jǐn)慎設(shè)置透析方案，嚴(yán)格掌握患者的液體出入量情況，對(duì)患者進(jìn)行預(yù)見性及個(gè)性化透析護(hù)理，如序貫透析法等；給予持續(xù)的心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者的病情變化，增加巡視的頻率，對(duì)與發(fā)生病情變化的患者及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并處理；對(duì)于發(fā)生重大病情變化的患者果斷進(jìn)行有效的搶救。

4.4.3 對(duì)于病房送至透析中心的患者進(jìn)行詳細(xì)的交接，確保詳細(xì)了解患者的病情，并及時(shí)給予相應(yīng)的護(hù)理措施。對(duì)于由家庭送至透析中心的患者，要進(jìn)行詳細(xì)的詢問并進(jìn)行全面的護(hù)理評(píng)估，避免因評(píng)估不全導(dǎo)致給予不當(dāng)護(hù)理措施。

4.4.4 所有護(hù)理人員對(duì)臨終患者均保持較高的警惕，隨時(shí)做好搶救的準(zhǔn)備，確保搶救物品及時(shí)到位，搶救技術(shù)熟練準(zhǔn)確，護(hù)理人員之間配合默契。

4.5 滿足患者家屬的心理需要

患者家屬對(duì)患者臨終階段的事實(shí)，常見的態(tài)度有難以接受、積極坦然接受、漠視厭惡，因此進(jìn)行有針對(duì)性的溝通。部分家屬長(zhǎng)期盡心照顧患者，身心均處于疲勞狀態(tài)，需要給予鼓勵(lì)和安慰，同時(shí)給予必要的健康指導(dǎo)。

5 討 論

血液透析可以延緩病人的生命，但是頻繁的透析導(dǎo)致患者與家屬在維持透析治療方面花費(fèi)大量的精力和時(shí)間，造成患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理問題，這些問題似乎在死亡面前都解脫了，但是漠視透析患者的臨終階段，不符合人文關(guān)懷的要求，無論是家屬還是醫(yī)護(hù)人員都不能漠視患者的生命，因此對(duì)臨終透析患者進(jìn)行臨終關(guān)懷是有必要且十分必要的。

在我國(guó)目前的情況下，臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)和組織較少，與透析患者接觸最密切的首先是家庭與血液凈化中心，因此，血液凈化中心對(duì)患者的情況有較全面的了解，對(duì)患者進(jìn)行臨終關(guān)懷是合情理的。但是各地血液凈化中心或血透室的工作量均較大，很難將患者的臨終關(guān)懷系統(tǒng)全面展開進(jìn)行，因此迫切需要其他方的協(xié)助。

針對(duì)透析患者臨終階段的特點(diǎn)，在透析過程當(dāng)中進(jìn)行預(yù)見性有針對(duì)性的護(hù)理，可以有效避免患者在透析過程中發(fā)生重大病情變化的可能，從而護(hù)理安全，在一定程度上可降低護(hù)理糾紛與投訴的發(fā)生。同時(shí)，在大量多次與患者及患者家屬的溝通交流過程中，可以拉近護(hù)患之間的距離，促進(jìn)護(hù)患關(guān)系和諧。