郭勝春

（廣西梧州市人民醫(yī)院腫瘤放療科，廣西 梧州 543001）

近10年來，早期乳腺癌以局部切除為主的綜合治療日益增多，療效與根治術(shù)無明顯差異，保乳術(shù)已成為Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的主要治療方法。全乳放射治療作為保乳術(shù)的一部分，最常用的術(shù)后放療劑量為DT46-50 GY，1.8～2.0 GY/次，根據(jù)切緣情況術(shù)區(qū)局部推量10～16 GY。而近年來乳腺癌術(shù)后放射治療呈“精、快、小”的一種模式挑戰(zhàn)傳統(tǒng)放射治療模式的趨勢：（1）所謂“精”，即采用三維適行（3DCRT）和調(diào)強適行（IMRT），這類精確放療技術(shù)用于乳腺癌術(shù)后放療能明顯改善靶區(qū)內(nèi)照射劑量的均勻性，并能顯著減少心肺等周圍重要組織器官的受量，從而減輕放射毒性反應(yīng)，提高生存質(zhì)量。（2）所謂“快”，即加大分次照射劑量，相應(yīng)降低總照射劑量，減少照射次數(shù)從而縮短療程。（3）所謂“小”，即縮小照射體積，減少周圍正常組織的照射。

目前采用IMRT技術(shù)進行全乳腺大分割照射（HFWBI）和采用3DCRT或IMRT技術(shù)進行加速部分乳腺照射（APBI）已經(jīng)成為乳腺保乳術(shù)后放射治療的研究熱點之一，并有望成為早期乳腺癌保乳術(shù)后放射治療的主流技術(shù)。

1 乳腺癌保乳術(shù)后大分割放療

HF-WBI是通過增加分次照射劑量并相應(yīng)減少照射總劑量及次數(shù)，使患者能在4周或者更少時間內(nèi)完成放療。HF-WBI的生物學(xué)基礎(chǔ)在于細胞動力學(xué)研究顯示乳腺癌具有高于平均值的潛在倍增時間，這被看作是乳腺癌具有適于大分割照射的指征[1]，依據(jù)隨機分組研究資料估算乳腺癌組織α/β值為4，這就是說乳腺癌組織對分割劑量的放射敏感性類似于正常乳腺組織，因此較大分割劑量也許是安全的，而且可能會獲得較高治療比[2]。加拿大MeMaster大學(xué)Whelan等[3]從加拿大10家腫瘤中心入組1224例侵潤性乳腺癌患者，比較了22 d、16次給予42.5GY的加速大劑量分割全乳照射組與常規(guī)方案的效果，5年結(jié)果顯示兩組局部復(fù)發(fā)率均為3%，美觀性也相似，兩組均未發(fā)生4級皮膚潰瘍或軟組織壞死。Ishihara等[4]回顧性分析了于2003年1月～2006年12月在川崎醫(yī)學(xué)院接受大分割放療的327例患者，這些患者的全乳照射總劑量為42.56 GY/16 F，隨訪時間從21～92月，平均隨訪時間為60個月，在5年隨訪中，總體生存率、特定病生存率、無復(fù)發(fā)生存率和局部控制率分別為96.0%、97.5%、95.3%和99.7%，2級放射性肺炎5例，2級放射性皮炎17例，沒有觀察到嚴重的晚期毒性反應(yīng)。目前ASCO已把全乳大分割放療列為2010年臨床腫瘤學(xué)的十二大進展之一。2010年美國放射腫瘤協(xié)會發(fā)布了全乳大分割的治療指引，推薦全乳腺大分割放療劑量42.5 GY/16 F，并且需要滿足下面四個標準：①確診時年齡＞50歲，②保乳術(shù)后病理分期PT1-2N0，③沒有接受過化療，④在乳腺放療靶區(qū)，射野中軸線劑量，最低＞93%，最高＜107%。

2 加速部分乳腺照射

APBI是指在瘤床及瘤床外1～2 cm的區(qū)域進行局部照射達到降低局部復(fù)發(fā)的目的，通過增加分次照射劑量→降低照射總劑量→減少照射次數(shù)的手段把術(shù)后放療時間從5～7周縮短至5 d甚至1 d的時間。這種技術(shù)既減少了病人往返醫(yī)院次數(shù)同時也解決了放療與化療的序貫問題。其理論依據(jù)在于：首先，保乳術(shù)后的目的主要是控制腫瘤的局部復(fù)發(fā)，大量研究證明早期乳腺癌保乳治療后，無論是否接受放射治療，80%～90%局部復(fù)發(fā)發(fā)生在原發(fā)腫瘤瘤床及周圍，這表明大部分的乳腺癌局部復(fù)發(fā)可能由位于手術(shù)局部區(qū)域的殘留病變繼續(xù)增殖而形成的。其次，乳腺癌保乳治療若干年后患側(cè)乳腺內(nèi)遠離原發(fā)灶的復(fù)發(fā)率與對側(cè)乳腺癌的發(fā)病率基本相同，并且兩者的治療結(jié)局相似。由此提示，放療在局部控制的成功主要表現(xiàn)為真正復(fù)發(fā)灶，即原瘤床及附近區(qū)域術(shù)后殘留的微小癌灶。APBI的實施方式主要有近距離照射（包括組織間插植、單管球囊腔內(nèi)照射），術(shù)中照射及3DCRT或IMRT外照射等，總劑量34～38.5 Gy，1～5 d完成。目前各種照射方式均有了初步的結(jié)果。TARGIT-A臨床Ⅲ期研究分別在術(shù)中放療組（單次20 GY）和全乳常規(guī)分割外放療組入組了1113例和1119例T1-2N0-3期患者，4年隨訪兩組乳房復(fù)發(fā)率分別1.2%和0.95%（P=0.41）[5]。Shah等[6]進行了221例早期乳腺癌患者的臨床隨機對照試驗，將患者隨機分為APBI組和常規(guī)全乳放療組，隨訪12年后結(jié)果顯示兩放療組之間局部復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（3.8%vs5.0%，P=0.40）。區(qū)域復(fù)發(fā)率也無統(tǒng)計學(xué)意義（0%vs1.1%，P=0.15），但遠處轉(zhuǎn)移率方面APBI組低于常規(guī)全乳放療組（4.5%vs10.1%，P=0.05），因此作者認為APBI組和常規(guī)全乳放療組治療效果相似。在不良反應(yīng)和美容評價方面，國內(nèi)蔡鋼等[7]對39例早期乳腺癌保乳術(shù)后患者應(yīng)用APBI治療，短期隨訪結(jié)果顯示不良反應(yīng)較少、較輕，美容效果滿意。31%患者出現(xiàn)輕中度乳房疼痛，90%患者得到了優(yōu)異加良好的美容評價。Jothy-Hasu等[8]利用Lyman'relative-seriality模型分析了APBI（38.5 Gy分10次）在放射所致纖維化方面低于常規(guī)全乳放療。

3 結(jié) 語

保乳術(shù)成為了早期乳腺癌的標準選擇之一，全乳放療減低了局部復(fù)發(fā)率（LR），而瘤床推量則進一步減低了LR率。然而，傳統(tǒng)全乳46～50 GY，1.8～2.0 GY/次，序貫瘤床推量10～16 GY分5～8次的照射方式逐漸被挑戰(zhàn)。全乳腺大分割照射（HF-WBI）和加速部分乳腺照射（APBI）目前受到臨床醫(yī)生的青睞。不僅可以縮短治療時間，劑量學(xué)研究表明還減低了非靶乳腺組織接受高劑量體積[9-10]，沒有出現(xiàn)嚴重的放射毒性，值得臨床推廣。

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