郭華林，韓獻(xiàn)琴，馮秋霞，李永樂(lè)，段 靜

(河南省人口和計(jì)劃生育科學(xué)技術(shù)研究院，河南 鄭州 450002)

多囊卵巢綜合征(PCOS)是一種以高雄激素血癥、排卵障礙及超聲檢查可見(jiàn)雙側(cè)卵巢體積增大并呈多囊樣改變?yōu)樘卣鞯募膊?，臨床表現(xiàn)為患者肥胖、多毛、黑棘皮癥等，是育齡婦女無(wú)排卵、月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)或不孕癥最常見(jiàn)、最棘手的病因。近年來(lái)，該病的發(fā)生率日漸增高，其發(fā)病率約占生育年齡婦女的5%～10%，占無(wú)排卵性不孕癥的50%～70%[1]。氯米芬是目前臨床一線治療PCOS型不孕癥的首選促排卵藥物，價(jià)格親民，療效較好，能協(xié)助患者恢復(fù)正常的月經(jīng)周期，但妊娠率較排卵率低；該藥具有抗外周雌激素的作用，影響子宮內(nèi)膜形態(tài)異常和宮頸黏液黏稠度異常，阻礙受精卵著床和精子前行運(yùn)動(dòng)，限制了其臨床療效的發(fā)揮；此外，該藥可發(fā)生多卵泡發(fā)育、卵巢過(guò)度刺激綜合征等副作用[2]，且20%～25%的PCOS患者對(duì)其無(wú)反應(yīng)[3]。中醫(yī)藥治療以中醫(yī)學(xué)辨病辨證理論為基礎(chǔ)，從整體觀念出發(fā)，調(diào)節(jié)腎-天癸-沖任-胞宮之間的平衡，具有整體調(diào)節(jié)作用，且不易產(chǎn)生耐藥性，無(wú)明顯毒副作用。河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科學(xué)科帶頭人李京枝教授根據(jù)30多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，靈活運(yùn)用中醫(yī)學(xué)理論，總結(jié)出補(bǔ)腎活血祛瘀方，并用其聯(lián)合氯米芬治療PCOS型不孕癥，獲得了滿意療效。2015年10月—2016年10月，筆者采用補(bǔ)腎活血祛瘀方聯(lián)合枸櫞酸氯米芬膠囊治療PCOS型不孕癥48例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

48例均為本院婦科內(nèi)分泌門診就診的女性PCOS型不孕癥患者，年齡25～37歲；病程1～6.5年；體質(zhì)量指數(shù)平均(24.2±3.0) kg/m2。所有病例均因月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)、不孕等就診，并且有明確生育或再生育的要求，排除其他不孕因素。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《婦科學(xué)》[4]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①主要臨床表現(xiàn)為月經(jīng)不調(diào)、月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)、不孕、多毛、黑棘皮癥、肥胖等。②連續(xù)3 個(gè)月檢測(cè)基礎(chǔ)體溫(BBT)，結(jié)果提示BBT呈單相型。③連續(xù)檢查子宮內(nèi)膜，結(jié)果提示子宮內(nèi)膜呈薄型。④血清內(nèi)分泌激素水平檢測(cè)結(jié)果提示血卵泡刺激素(FSH)偏低而黃體生成素(LH)偏高，LH/FSH≥2.5，血睪酮(T)及雄烯二酮升高。⑤陰式超聲檢查提示雙側(cè)卵巢體積明顯增大，雙側(cè)(或者單個(gè))卵巢表面有多個(gè)或大量強(qiáng)回聲光點(diǎn)；卵巢皮質(zhì)內(nèi)有數(shù)個(gè)針尖樣的小卵泡(直徑<10 mm或1個(gè)超聲切面內(nèi)竇卵泡數(shù)≥12個(gè))；雙側(cè)卵巢內(nèi)卵泡呈“串珠樣”或“蜂窩樣”排列；連續(xù)監(jiān)測(cè)卵泡均不見(jiàn)主導(dǎo)卵泡發(fā)育及排卵跡象。

不孕癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：婚后夫婦同居1 a以上，有正常的夫妻性生活，男方生殖功能正常，未避孕而未受孕，稱為原發(fā)性不孕癥；曾有妊娠史而又1 a以上未能再懷孕，稱為繼發(fā)性不孕癥。

3 治療方法

分前期基礎(chǔ)治療和后期助孕治療。

前期基礎(chǔ)治療：自撤退性出血的第5天或月經(jīng)周期第5天開(kāi)始，給予炔雌醇環(huán)丙孕酮片 (由拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司生產(chǎn)，批號(hào)343A)，1片/d，口服；連服21 d后停藥，于月經(jīng)周期的第3天續(xù)服炔雌醇環(huán)丙孕酮片，服法同上，連續(xù)服藥3個(gè)月經(jīng)周期后停藥。對(duì)于較肥胖且有胰島素抵抗者，必要時(shí)加服鹽酸二甲雙胍片。此外，囑患者暢情志，避免情緒大波大折；調(diào)飲食，少量多餐，避免過(guò)飽或過(guò)饑，飲食主要以清淡易消化為主，多食水果、蔬菜之類，忌食辛辣刺激性食物及肥甘厚味；忌煙酒，保持適量運(yùn)動(dòng)。

后期助孕治療：于第4個(gè)月經(jīng)周期的第5天給予枸櫞酸氯米芬片(由塞浦路斯高特制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)J0705，50 mg/片)，50 mg/次，1次/d，每晚口服，連服5 d后停藥；同時(shí)給予補(bǔ)腎活血祛瘀方，藥物組成：菟絲子20 g，淫羊藿20 g，鹿角膠15 g，山萸肉15 g，熟地黃15 g，川續(xù)斷15 g，杜仲15 g，柴胡15 g，丹參15 g，紅花15 g，當(dāng)歸12 g，牛膝12 g。1劑/d，水煎，200 mL/次，早、晚口服。此外，自月經(jīng)周期第11天起，采用陰式B超檢查卵泡數(shù)量、大小、透聲、張力等，子宮內(nèi)膜厚度、形態(tài)，以及宮頸黏液情況，當(dāng)卵泡平均直徑為15～18 mm 時(shí)，必要時(shí)給予人絨毛膜促性腺激素(由麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠生產(chǎn)，批號(hào)170502，2 000 U/支)8 000～10 000 U，肌肉注射,1個(gè)月經(jīng)周期中于卵泡成熟之際注射1次；肌肉注射后指導(dǎo)患者性生活，并于肌肉注射結(jié)束48～72 h后監(jiān)測(cè)卵泡破裂情況。

1個(gè)月經(jīng)周期為1個(gè)療程，治療3個(gè)療程后判定療效。

4 觀測(cè)指標(biāo)

觀測(cè)患者的排卵情況和妊娠率[5]，以及治療前、后FSH、T、LH的變化。

5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《中醫(yī)婦科學(xué)》[6]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：臨床癥狀消失(月經(jīng)正常，或BBT雙相型，或妊娠，PCOS典型體型有明顯變化), 陰式B超檢查及血清基礎(chǔ)內(nèi)分泌激素檢測(cè)結(jié)果均恢復(fù)正常范圍。有效：臨床癥狀基本消失, BBT雙相表現(xiàn),陰式B超檢查提示卵巢明顯變小, 血清基礎(chǔ)內(nèi)分泌激素檢測(cè)提示LH/FSH>2.0～<3.0。無(wú)效：各項(xiàng)指標(biāo)均無(wú)明顯變化。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

7 結(jié) 果

7.1 臨床療效

48例中，痊愈41例，有效4例，無(wú)效3例，有效率為93.75%。

7.2 排卵情況和妊娠率

48例中，排卵45例，妊娠43例，生化妊娠1例，自然流產(chǎn)1例，排卵率為93.75%，妊娠率為89.58%。

7.3 治療前、后FSH、T、LH水平對(duì)比

見(jiàn)表1。

時(shí)間例數(shù)FSH/(IU·L-1)T/(c·mmol-1·L-1)LH/(IU·L-1)治療前484．70±1．201．30±0．199．20±1．84治療后484．91±0．960．62±0．20??4．98±1．14??

注：與治療前對(duì)比，**P<0.05

8 討 論

西醫(yī)臨床治療PCOS型不孕癥多選用促性腺激素類藥物,但促性腺激素類藥物常導(dǎo)致大量或多個(gè)卵泡發(fā)育,在一定程度上增加了卵巢過(guò)度刺激綜合征(OHSS)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn), 且藥物價(jià)格昂貴,在用藥過(guò)程中必須使用陰式B超嚴(yán)密跟蹤監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育情況,這些均限制了該藥物在臨床的廣泛運(yùn)用。近些年隨著微創(chuàng)手術(shù)的飛速發(fā)展，婦科腹腔鏡下超聲刀(或電凝刀)進(jìn)行雙側(cè)卵巢楔型切除和雙側(cè)卵巢打孔術(shù)(一側(cè)卵巢3～5個(gè)孔為宜)治療PCOS型不孕癥具有創(chuàng)面小、痛苦小、術(shù)后恢復(fù)快、盆腔粘連少、術(shù)后排卵率和受孕率均明顯增高的優(yōu)點(diǎn)，但其臨床運(yùn)用受到醫(yī)生操作水平、技術(shù)及儀器設(shè)備等各種因素的限制,腹腔鏡術(shù)后的粘連也是一個(gè)不容忽視的大問(wèn)題，且雙側(cè)卵巢楔型切除或打孔有增加卵巢早衰或卵巢功能減退的可能性。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外婦產(chǎn)科醫(yī)生常采用氯米芬聯(lián)合激素類藥物治療PCOS型不孕癥,這些藥物的運(yùn)用雖然能夠產(chǎn)生半數(shù)以上的排卵率,但實(shí)際上妊娠率沒(méi)有提高,同時(shí)流產(chǎn)率稍偏高，明顯降低了妊娠的成功率,也存在一定程度的胎兒畸形率,且有30%～50%的患者因產(chǎn)生抵抗效應(yīng)或耐藥性而導(dǎo)致治療失敗。

中醫(yī)學(xué)無(wú)PCOS相對(duì)應(yīng)的病名，根據(jù)該病的臨床表現(xiàn)，可將其歸為“月經(jīng)先期”“月經(jīng)后期”“月經(jīng)先后無(wú)定期”“閉經(jīng)”“崩漏”“癥瘕”“不孕”等范疇。李京枝教授指出：腎虛血瘀是該病發(fā)病的根本病因病機(jī), 腎-天癸-沖任-胞宮軸功能失調(diào)是其發(fā)病的主要環(huán)節(jié)。腎主生殖，腎精虧虛導(dǎo)致卵子缺乏物質(zhì)基礎(chǔ)，難以發(fā)育成熟；腎虛導(dǎo)致致腎主生殖的功能失調(diào)，腎-癸-沖任-胞宮生殖軸功能紊亂，陰陽(yáng)氣血失于平衡，水濕內(nèi)停，痰濕內(nèi)生，壅阻沖任胞脈，氣血瘀滯，使卵子難以排出，卵巢逐漸增大。無(wú)論是腎陽(yáng)虛還是腎陰虛,都將發(fā)生因虛致瘀的病理改變，肝氣郁結(jié), 肝失疏泄, 沖任氣血失于暢達(dá)，痰瘀阻滯于內(nèi), 瘀血內(nèi)阻, 阻礙卵子順利排出[6]。痰瘀內(nèi)阻，則體胖多毛；肝郁導(dǎo)致氣滯血瘀、經(jīng)脈不通，則閉經(jīng)、不孕。中醫(yī)藥治療PCOS型不孕癥的優(yōu)勢(shì)日益突出，并取得了一定的治療效果,尤其是補(bǔ)腎活血祛瘀等藥物的巧妙配伍運(yùn)用在臨床中已顯示出較好的療效。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為：PCOS型不孕癥的病機(jī)以腎虛為本，血瘀為標(biāo)，涉及肝、脾、腎等臟腑；然而，無(wú)論是腎陽(yáng)虛還是腎陰虛，采用補(bǔ)腎活血法和補(bǔ)腎化瘀法治療PCOS型不孕癥，均能取得一定成效[7]。陳軍[8]采用補(bǔ)腎化瘀法(基本方由仙茅、淫羊藿、鹿角霜、石英、熟地黃、白芍、茯苓、桑白皮、浙貝母、綠萼梅、陳皮、皂角刺組成)治療PCOS 58例，并根據(jù)女性月經(jīng)周期中陰陽(yáng)消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化的4個(gè)時(shí)期適當(dāng)加入促排卵、促黃體、溫經(jīng)活血之中草藥進(jìn)行調(diào)治，4周為1個(gè)療程，結(jié)果治愈40例，顯效16例，無(wú)效2例，有效率為96.6%。

本研究采用分期治療。前期基礎(chǔ)治療3 個(gè)月，主要是調(diào)整患者的生活、工作、作息方式，控制或降低體質(zhì)量，降低T、LH水平，糾正胰島素抵抗，調(diào)整失調(diào)的內(nèi)分泌系統(tǒng)功能；后期助孕治療3個(gè)月，主要是誘發(fā)雙側(cè)卵巢排卵、助孕。由于PCOS型不孕癥病因病機(jī)復(fù)雜，乃本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證，多以肝腎虧虛、脾虛為本，血瘀為標(biāo)，故治療從腎虛血瘀論治,以補(bǔ)腎活血化瘀法為促進(jìn)卵泡發(fā)育成熟并排出的治療大法。補(bǔ)腎活血祛瘀方中菟絲子、淫羊藿、鹿角膠共為君藥，既培補(bǔ)腎中元陽(yáng)，又滋補(bǔ)腎陰，陰陽(yáng)雙補(bǔ)，不僅能夠增強(qiáng)卵子生長(zhǎng)的原動(dòng)力，而且能夠促進(jìn)腎陰的化生，為卵子發(fā)育提供強(qiáng)有力的物質(zhì)基礎(chǔ)。熟地黃、山茱萸、川續(xù)斷、杜仲共為臣藥，滋腎養(yǎng)肝補(bǔ)脾，調(diào)理沖任，使腎精充足、精血充盛，進(jìn)一步促進(jìn)卵子發(fā)育。佐以柴胡疏肝理氣，輔以腎陽(yáng)生發(fā)功能；丹參、紅花、當(dāng)歸活血祛瘀，化濕祛痰，調(diào)經(jīng)，協(xié)助腎陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化，促進(jìn)卵泡排出。牛膝為使藥，補(bǔ)肝腎，活血化瘀，引血下行，引諸藥入腎經(jīng)。諸藥合用，補(bǔ)中有通，調(diào)補(bǔ)沖任，共奏補(bǔ)腎填精、活血化瘀、促助孕之效。

本研究表明：補(bǔ)腎活血祛瘀方聯(lián)合枸櫞酸氯米芬膠囊治療PCOS型不孕癥有較好療效，能提高排卵率和妊娠率，改善激素水平，值得臨床進(jìn)一步研究運(yùn)用。

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